呂夢穎，盧大松，李香梅，馮勇軍，周燕苓

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，海南海口，570311）

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）》中指出［1］，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容、保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是耳鼻喉科常見疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、噴嚏和大量清水樣鼻涕［2］。國內(nèi)調(diào)查顯示［3］，目前我國兒童AR 患病率高于成年人，高達(dá)15.9%，成為AR 的重要患病人群。AR 以其易復(fù)發(fā)、久治難愈的特點(diǎn)，給患兒的日常生活和學(xué)習(xí)帶來極大困擾，且如果管理不當(dāng)，還會使患兒鼻竇炎、哮喘的發(fā)病率增加35%～40%［4-5］。AR 的發(fā)病受患兒體質(zhì)、居住環(huán)境、生活習(xí)慣等多因種素的影響，因此除了依賴院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的治療外，還應(yīng)建立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托的長期護(hù)理服務(wù)體系，通過綜合性管理提高患兒及家長對疾病的自我管理能力，達(dá)到有效改善患兒健康狀況，提高患兒生活質(zhì)量的效果。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式是以三級醫(yī)院護(hù)士為依托，以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)，對出院患者進(jìn)行連續(xù)一體化的照護(hù)，使患者在住院治療后的恢復(fù)期間仍能得到連續(xù)、規(guī)范和科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)，以滿足患者出院后的健康需求。以往研究顯示［6-8］，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式在成人冠心病、惡性腫瘤、腦卒中等慢性疾病中應(yīng)用可顯著提高患者生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后，但其在兒童疾病管理中的應(yīng)用價值目前尚未見報道。本研究將醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用到AR 患兒的管理中，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年11月于本院耳鼻喉科門診治療的98 例AR 患兒為研究對象，將就診順序與隨機(jī)數(shù)字表對照，對應(yīng)隨機(jī)數(shù)字表中偶數(shù)的患兒分為觀察組，將對應(yīng)隨機(jī)數(shù)字表中奇數(shù)的患兒分為對照組，每組49 例，觀察組男27 例，女22 例，年齡6～12 歲，平均（8.3±2.7）歲，病程1～3年，平均（1.8±0.5）年，學(xué)齡2.5～6.0年，平均（4.1±1.7）年；對照組男29 例，女20 例，年齡7～12 歲，平均（8.8±2.1）歲，病程1～4年，平均（2.2±0.7）年，學(xué)齡3.0～6.5年，平均（4.7±1.8）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。所有患兒及其家長均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）［9］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡6～12歲，有較好的依從性和理解能力；病程超過1年，鼻炎癥狀顯著影響患兒生活和學(xué)習(xí)；家庭住址在與本院聯(lián)盟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重器質(zhì)性功能病變；家長及患兒不愿意參與者；合并免疫性系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

兩組患兒均給予鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑治療，4周為1 個療程。對照組患兒在就診期間接受常規(guī)宣教，包括避免接觸過敏原、室內(nèi)保持通風(fēng)、注意室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、保持房間良好采光、提倡健康飲食習(xí)慣。觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上接受醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式管理，具體流程如下。

1.3.1 建立護(hù)理團(tuán)隊(duì) 護(hù)理團(tuán)隊(duì)由主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師4 名，以及社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員8 名組成。團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)中理論講授和護(hù)理技巧操作交替進(jìn)行，內(nèi)容包括AR 基本知識及居家常見問題處理，居家護(hù)理知識和技巧，居家護(hù)理質(zhì)量控制。培訓(xùn)結(jié)束后由醫(yī)院副主任護(hù)師進(jìn)行考核，考核合格者能參與護(hù)理干預(yù)。團(tuán)隊(duì)組建后，本院醫(yī)護(hù)人員和聯(lián)盟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的課題組成員之間建立微信群，通過微信群開通患兒雙向轉(zhuǎn)診和信息交流溝通。

1.3.2 建立患兒個人信息檔案 患兒入組后醫(yī)院護(hù)士對其病情進(jìn)行充分評估，并根據(jù)評估結(jié)果為患兒制訂AR 控制管理計劃，向患兒及家長告知醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理的重要性，講明本研究的目的，闡明延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容、流程，征得患兒及家長同意后為患兒建立信息檔案，內(nèi)容包括患兒的臨床疾病資料、變應(yīng)原測定結(jié)果、病史、用藥時間和劑量和不良反應(yīng)等。

1.3.3 具體干預(yù)內(nèi)容

1.3.3.1 社區(qū)護(hù)士對AR 患兒實(shí)施無縫隙持續(xù)照護(hù) 患兒離院后，醫(yī)院護(hù)士將患兒信息檔案及AR控制管理計劃通過微信群轉(zhuǎn)至患兒所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)護(hù)士接到檔案后及時與患兒及其家長聯(lián)系，將其加入“患者交流群”，1 周內(nèi)進(jìn)行家庭訪視，對患兒家庭環(huán)境進(jìn)行評估，查找可能誘發(fā)患兒AR 發(fā)生的誘因，并指導(dǎo)患兒識別危險因素及相應(yīng)的處理方法，制訂減少或避免誘因的計劃。以后每周進(jìn)行1 次上門隨訪，隨訪過程中對患兒的生活方式、遵醫(yī)囑用藥情況、鼻噴劑的使用方法進(jìn)行評估，以及時了解患兒的自我管理情況。鼓勵患兒家長在“患者交流群”中咨詢患兒在AR 防治中的疑問，有社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及時解答。

1.3.3.2 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對AR 患兒進(jìn)行不間斷教育 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期舉行AR 知識講座，邀請入組患兒及家長參加，向其集中講解AR 相關(guān)知識，鼻炎發(fā)作前兆表現(xiàn)及處理措施，指導(dǎo)患兒在鼻炎癥狀加重時如何采取積極有效的處理措施，強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性和擅自停藥的危害，向患兒及家長演示鼻噴劑的準(zhǔn)確使用方法。同時本院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)相關(guān)指南制作宣傳材料，在各社區(qū)的“患者交流群”中推送，應(yīng)用圖片、視頻等方式向患兒及家長講解AR 的防治知識及藥物使用方法，并在AR 高發(fā)季節(jié)在微信群提醒患兒注意戴口罩、減少外出、減少劇烈冷熱交替刺激等。對治療效果不佳的患兒，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過醫(yī)院-社區(qū)之間的微信群與本院醫(yī)生聯(lián)系，及時將患兒轉(zhuǎn)診至醫(yī)院繼續(xù)治療，待病情穩(wěn)定后再將患兒轉(zhuǎn)至社區(qū)，實(shí)現(xiàn)患兒在醫(yī)院和社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疾病控制情況 疾病控制情況包括患兒干預(yù)1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)，再就醫(yī)次數(shù)，遺忘用藥次數(shù)（由患兒家長記尋，并由專門人員定期與家長聯(lián)系，分段統(tǒng)計患兒遺忘用藥次數(shù)）及延誤學(xué)業(yè)時間（因AR 癥狀加重造成無法上學(xué)的天數(shù)）。

1.4.2 自我護(hù)理能力 應(yīng)用自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）［10］分別于干預(yù)前及干預(yù)1年后對兩組患兒的自護(hù)能力進(jìn)行評定，由患兒在其家長協(xié)助下完成。ESCA 量表包括自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)技能及健康知識4 個維度，共43 個條目，量表采用Likert 5 級評分法，根據(jù)患兒自我護(hù)理水平分別評0～4 分，各條目得分之和為總分，總分0～172 分，得分越高表示自護(hù)能力越好。

1.4.3 生活質(zhì)量 應(yīng)用JUNIPER 等［11］改良的兒童鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）干預(yù)前及干預(yù)后1年對兩組患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，兒童RQLQ包括鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻眼癥狀、行為問題、情感、總體生活質(zhì)量6 個方面共23 個項(xiàng)目，評分采用1～7 分設(shè)計，其中情感反應(yīng)類項(xiàng)目從“任何時間都沒有”到“全部時間都有”評7～1 分；其余項(xiàng)目從“極度困擾”到“不受困擾”評7～1 分。每方面得分取各項(xiàng)目的平均分，6 個方面總分均為1～7 分，總分越高說明生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分比或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疾病控制情況比較

兩組患兒疾病控制情況比較見表1。由表1可見，干預(yù)1年內(nèi)觀察組患兒急性發(fā)作次數(shù)、再就醫(yī)次數(shù)、遺忘用藥次數(shù)及延誤學(xué)業(yè)時間均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒自護(hù)能力比較

兩組患兒自護(hù)能力比較見表2。由表2可見，干預(yù)前兩組患兒自護(hù)能力各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），干預(yù)1年后觀察組患兒自護(hù)能力各維度評分及總分均較干預(yù)前高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。

2.3 兩組患兒生活質(zhì)量比較

兩組患兒生活質(zhì)量比較見表3。由表3可見，干預(yù)前兩組患兒生活質(zhì)量各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)1年后觀察組患兒鼻部癥狀、眼部癥狀、情感等維度及總體生活質(zhì)量總分低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），非鼻眼癥狀和行為問題評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 兩組患兒疾病控制情況比較 ［M（P25～P50）］

表2 兩組患兒自護(hù)能力比較 （分，±S）

表2 兩組患兒自護(hù)能力比較 （分，±S）

自我概念 自護(hù)責(zé)任感 自我護(hù)技能 健康知識 總分組別n觀察組 49對照組 49 t P干預(yù)前17.4±3.7 16.8±3.9 0.778 0.422干預(yù)后22.6±4.2 19.3±3.9 4.008<0.001干預(yù)前10.7±2.4 11.4±2.8-1.329 0.187干預(yù)后20.3±4.1 14.4±3.6 7.569<0.001干預(yù)前22.5±3.4 21.6±2.9 1.409 0.165干預(yù)后35.8±8.7 27.4±7.6 5.090<0.001干預(yù)前27.2±4.8 28.6±5.2-1.385 0.1725干預(yù)后43.8±8.6 39.7±7.5 2.515 0.012干預(yù)前77.8±4.6 79.1±5.2-1.311 0.192干預(yù)后122.5±10.4 100.8±9.3 10.887<0.001

表3 兩組患兒生活質(zhì)量得分比較 [分，±S；M（P25～P75）]

表3 兩組患兒生活質(zhì)量得分比較 [分，±S；M（P25～P75）]

鼻部癥狀 眼部癥狀組別n 非鼻眼癥狀觀察組對照組t/Z P 49 49干預(yù)前5.2±2.2 4.8±1.8 0.798 0.407干預(yù)后2.4（1.2,4.6）4.1（2.2,5.6）2.363 0.018干預(yù)前1.5（1.1,4.2）3.1（1.9,3.8）0.753 0.451干預(yù)后1.3（1.1,1.6）2.3（1.4,3.5）3.401 0.001干預(yù)前2.2（1.4,2.9）1.7（1.2,2.8）0.444 0.657干預(yù)后1.2（1.1,1.7）1.3（1.1,1.9）0.870 0.384組別 n 行為問題 情感 總體生活質(zhì)量干預(yù)前1.6（1.2,3.3）2.5（1.3,3.4）0.694 0.488觀察組對照組t/Z P 49 49干預(yù)后1.7（1.3,2.6）1.4（1.1,2.3）1.292 0.196干預(yù)前3.1（2.2,3.8）2.9（1.6,4.2）1.084 0.278干預(yù)后1.3（1.0,1.7）1.6（1.1,2.5）2.084 0.037干預(yù)前5.5（4.3,6.8）5.7（4.0,7.6）0.268 0.788干預(yù)后1.8（1.1,4.2）4.3（2.7,5.5）2.795 0.005

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式的概述

醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式是本院在新醫(yī)改背景下為響應(yīng)國家政策，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密合作共同建立的一種包含信息共享、培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診及健康管理在內(nèi)的新型護(hù)理模式，該模式充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的人才技術(shù)優(yōu)勢和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心貼近群眾、交通便利的優(yōu)勢，發(fā)揮點(diǎn)面優(yōu)勢，對患者實(shí)施無縫隙的持續(xù)照護(hù)，將醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)從病房和門診延伸到了社區(qū)和家庭，在不斷督促、提醒、教育中將患者帶入到疾病的治療和管理中，保障患者離院后仍能得到連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。近年來研究顯示［6-8］，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理可以調(diào)動冠心病、惡性腫瘤、腦卒中等慢性病患者的治療積極性，提高自我管理疾病的能力，降低再住院率，改善臨床預(yù)后。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式在變應(yīng)性鼻炎患兒管理的效果分析

傳統(tǒng)護(hù)理模式下住院期間全面、規(guī)范的治療和照護(hù)使患兒癥狀得到有效緩解，但出院后由于缺乏專業(yè)指導(dǎo)，患兒及家長無法形成有效的AR 自我管理能力，導(dǎo)致AR 反復(fù)發(fā)作，給患兒的生活和學(xué)習(xí)帶來極大困擾。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式下AR 患兒能在院內(nèi)得到有效治療并制訂個體化AR防治方案后，出院后發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心貼近群眾、交通便利的優(yōu)勢，通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的橋梁作用將護(hù)理服務(wù)延伸到了社區(qū)和家庭，有效避免AR 患兒從醫(yī)院直接到家庭出現(xiàn)的護(hù)理脫節(jié)現(xiàn)象，通過不間斷的健康教育和隨訪活動，將個體化AR防治方案灌輸給患兒及家長，使患兒及家長能將個體化防治方案的內(nèi)容應(yīng)用到AR 的日常管理中，變被動治療為主動管理，提高患兒的自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)1年后自護(hù)能力各維度評分及總評分均較干預(yù)前提高，且顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

隨著離院時間的延長，患者對疾病防治的依從性會逐漸降低，其中兒童尤為明顯［12］。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理不僅從患兒住院期間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在患兒出院后社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過定期隨訪的方式對患兒的疾病情況、服藥情況進(jìn)行不間斷的跟蹤，能及時發(fā)現(xiàn)患兒治療時出現(xiàn)的錯誤及不良心理并進(jìn)行糾正輔導(dǎo)，保證疾病治療的連續(xù)性和規(guī)范化，從而有效提高了AR 的防治效果，改善患兒的臨床癥狀。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理還通過家庭訪視和在AR 高發(fā)季節(jié)提醒等方式指導(dǎo)患兒避免過敏原接觸，從AR 的源頭預(yù)防疾病的發(fā)作或加重。本研究結(jié)果顯示觀察組患兒干預(yù)1年內(nèi)AR 急性發(fā)作、再就醫(yī)次數(shù)、遺忘用藥次數(shù)及延誤學(xué)業(yè)時間均低于對照組（均P<0.05），說明聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式既能減輕患兒的痛苦，又能降低家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。張中華［13］研究也認(rèn)為，AR 患者通過有效的延續(xù)護(hù)理能減少鼻炎發(fā)作的次數(shù)，減輕臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，不僅要在臨床工作中關(guān)注患兒鼻炎癥狀的控制，更要關(guān)注疾病對患兒生活質(zhì)量的影響［14］。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理不僅通過減少AR 急性發(fā)作次數(shù)來減輕AR 復(fù)發(fā)對患兒生活質(zhì)量的影響，還通過線上咨詢和線下教育使患兒能及時獲得專業(yè)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。MELTZER［15］研究發(fā)現(xiàn)，兒童和成人雖同為AR 患者，但在生活質(zhì)量的影響上存在差異，認(rèn)為鼻涕、鼻癢可能是影響AR 患兒生活質(zhì)量的主要原因。本研究應(yīng)用兒童版RQLQ 對AR 患兒生活質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示觀察組患兒干預(yù)1年后總體生活質(zhì)量評分顯著低于對照組，說明醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理能有效提高AR 患兒的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式通過一體化無縫隙的持續(xù)照護(hù)，能有效提高AR 患兒的自護(hù)能力，改善患兒臨床癥狀，提高患兒生活質(zhì)量，從而減輕家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本研究僅采用微信做為醫(yī)院-社區(qū)，醫(yī)護(hù)-患者之間的溝通媒介，存在一定的局限性，將來有待進(jìn)一步開發(fā)專業(yè)的智能軟件系統(tǒng)，以提高醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量和效率。