付莎莉，王莉，付阿丹，張娟，何婷，唐莎

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北武漢，430014）

糖尿病是一種慢性終生代謝性疾病，近年來，我國2 型糖尿病的患病率急劇攀升，80年代我國糖尿病患病率僅為0.67%，到2013年已上升到10.4%［1］。WHO 報告預(yù)測到2035年，全球糖尿病患者數(shù)量將由目前的3.82 億增至5.92 億［2］。以往臨床關(guān)于糖尿病住院及出院后管理中也制定個性化的飲食、運(yùn)動、藥物治療、建立健康生活方式等個性化管理，雖然對患者控制血糖有一定幫助，但血糖達(dá)標(biāo)情況還是不理想。作為國家慢病管理的重點(diǎn)疾病，糖尿病患者的健康管理出現(xiàn)了一種新的互聯(lián)網(wǎng)管理模式“醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺”［3］。本研究在此基礎(chǔ)上運(yùn)用 “閉環(huán)式血糖智能住院-社區(qū)-家庭管理平臺”，簡稱一站式服務(wù)平臺，即將糖尿病患者管理過程作為一個閉環(huán)系統(tǒng)，使管理構(gòu)成連續(xù)封閉團(tuán)隊(duì)，進(jìn)而使出現(xiàn)的矛盾、問題得到及時解決，決策、控制、反饋、再控制、再反饋...從而在循環(huán)積累中不斷溝通改善，加強(qiáng)患者管理意識、主動參與疾病管理并實(shí)現(xiàn)持續(xù)血糖達(dá)標(biāo)，達(dá)到促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的關(guān)鍵指標(biāo)為糖化血紅蛋白（HbA1C），采用非隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道［4］及兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式，設(shè)顯著水平α=0.05，β=0.10，根據(jù)公式，將δ=0.49，σ=0.73，μ0.10=1.28165，μ0.05=1.6448 代入公式，得到總樣本含量為：n=93.69，估算兩組最少各需要納入研究對象91 例。采用方便抽樣法，選取2017年10月—2018年10月在本院糖尿病病房住院的2 型糖尿病患者作為研究對象。為了控制試驗(yàn)過程的交叉及沾染，選取本院內(nèi)分泌二病區(qū)作為對照組，內(nèi)分泌一區(qū)為試驗(yàn)組，兩病區(qū)采取同質(zhì)化管理，護(hù)理水平一致。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）［5］的2 型糖尿病 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病病程>3 個月，年齡25～59 歲，能熟練操作智能APP系統(tǒng)，生活完全自理，無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；③具有認(rèn)知和讀寫能力，能接受管理站規(guī)范化管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女；②認(rèn)知功能障礙、精神疾病患者等；③近期有手術(shù)、外傷史患者。終止標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中，患者出現(xiàn)病情進(jìn)展或其他并發(fā)癥，必需更換治療方案則終止研究。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對象均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)管理模式。住院期間，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情制定護(hù)理計(jì)劃，?？谱o(hù)士為患者提供糖尿病?？浦委熂敖】到逃笇?dǎo)患者加入糖尿病友俱樂部，定期推送消息，告知糖尿病友俱樂部的各項(xiàng)活動。出院后，責(zé)任醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士每個月對患者進(jìn)行回訪，2 個月1 次，時間1年?；卦L具體內(nèi)容：患者目前血糖、糖化血紅蛋白、BMI、血壓、血脂情況；用藥情況（使用中的胰島素及口服藥）；飲食運(yùn)動等內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題給予及時指導(dǎo)，并定期督促患者來院復(fù)查。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 閉環(huán)式血糖智能住院-社區(qū)-家庭管理平臺 由深圳聯(lián)新開發(fā)公司人員與本院信息科、內(nèi)分泌科共同研發(fā)，由院內(nèi)血糖管理系統(tǒng)和院外血糖管理系統(tǒng)2 大板塊構(gòu)成，以智能終端設(shè)備為數(shù)據(jù)入口，以云端管理平臺為支撐，以專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為服務(wù)主體。平臺包括個人基本信息、各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)、手指血糖值、健康教育、目標(biāo)制定、多維度測評、談話記尋、出院小結(jié)、圖文推送及網(wǎng)絡(luò)回訪10個模塊。3 個端口分別為醫(yī)護(hù)、患者、社區(qū)醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員可通過工號登尋，實(shí)時查看患者信息及檢查結(jié)果，通過平臺對住院和出院患者進(jìn)行全程連續(xù)管理。患者下載醫(yī)護(hù)通APP，足不出戶就可以享受在線復(fù)診，健康咨詢等醫(yī)護(hù)居家血糖照護(hù)服務(wù)。本院作為一家三級甲等綜合醫(yī)院在本市共有58 個緊密型醫(yī)聯(lián)體社區(qū)，患者出院后信息將通過平臺轉(zhuǎn)至居住地社區(qū)，緊密型醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院PC 端與患者手機(jī)端對接，患者血糖值能實(shí)時傳輸?shù)缴鐓^(qū)醫(yī)院端，社區(qū)醫(yī)生結(jié)合患者情況給予相應(yīng)處理，完全實(shí)現(xiàn)一站式全程管理，住院-社區(qū)-家庭信息無縫對接。

1.2.2.2 多學(xué)科診療模式的建立 本研究由20 名多學(xué)科專科人員組成了多學(xué)科診療模式團(tuán)隊(duì)，包括?？漆t(yī)生4 名，?？谱o(hù)士5 名（分別獲湖北省糖尿病?？谱o(hù)士證書），營養(yǎng)師2 名（國家一級資質(zhì)證書），心理咨詢師1 名（國家一級資質(zhì)證書），健康管理師2 名（國家一級資質(zhì)證書），健康教育師2名（糖尿病健康教育護(hù)士執(zhí)業(yè)證書），足部治療師2名（中德國際傷口治療師證書），運(yùn)動指導(dǎo)師2 名（經(jīng)湖北省體育學(xué)院考核合格）。

1.2.2.3 管理方法

1.2.2.3.1 住院期 住院期間試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用血糖智能管理平臺健康管理站對患者進(jìn)行閉環(huán)式管理。入院患者進(jìn)行綜合評估后，健康管理師建立健康檔案。?？漆t(yī)生根據(jù)每個患者的具體情況開具個性化的診療方案；專科護(hù)士為患者制定個體化的專屬護(hù)理計(jì)劃并督促落實(shí)；營養(yǎng)師根據(jù)患者體重、勞動強(qiáng)度、營養(yǎng)狀況制定個體化營養(yǎng)治療方案；運(yùn)動指導(dǎo)員根據(jù)患者BMI計(jì)算每天需要消耗的熱量，制定運(yùn)動計(jì)劃，并協(xié)助完成規(guī)范、安全的運(yùn)動治療；足部治療師每日評估患者雙下肢血管情況，并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。實(shí)行學(xué)分制管理辦法，營養(yǎng)課2 節(jié)（了解食物升糖指數(shù)、糖尿病飲食餐盤）、運(yùn)動課2 節(jié)、心理課2 節(jié)（正確面對糖尿病、放松療法）、藥物課2 節(jié)、線上血糖管理培訓(xùn)課2 節(jié)（糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防、輕松注射）、分組討論2 節(jié)、模具課堂2 節(jié)，共14 節(jié)，活動完成率大于70%方能出院。醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺進(jìn)行線上管理方法： ①電子檔案： 患者各項(xiàng)基本信息；②檢驗(yàn)數(shù)據(jù)：各項(xiàng)相關(guān)檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)；③手指血糖值：住院期間各時段的手指血糖值數(shù)據(jù)；④健康教育：提供糖尿病基礎(chǔ)知識、飲食及運(yùn)動治療等相關(guān)知識，共14 次課程；⑤目標(biāo)設(shè)定：血糖超過或低于?？漆t(yī)生設(shè)定的目標(biāo)值或檢查數(shù)據(jù)異常，醫(yī)護(hù)通血糖管理平臺就會報警，醫(yī)護(hù)人員能第一時間發(fā)現(xiàn)并處理；⑥溝通記尋：患者通過手機(jī)APP 上傳文字、圖片或語音等方式咨詢，醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)患者提出的問題給予有針對性的指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)線上線下全程健康管理；⑦出院小結(jié)：出院前?？谱o(hù)士提供針對性的出院指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員及患者可通過專屬賬號查閱出院小結(jié)。

1.2.2.3.2 社區(qū)期間 出院后將患者信息轉(zhuǎn)至到其所住社區(qū)醫(yī)院，將患者的血糖數(shù)值、檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行多維測評后生成個性化的血糖報告。出院后，社區(qū)醫(yī)生將患者個案管理數(shù)據(jù)對接到社區(qū)醫(yī)院，院外患者也可實(shí)時與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線上咨詢互動。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對于無法解決的醫(yī)療護(hù)理問題，也能第一時間將患者信息轉(zhuǎn)至本院進(jìn)行幫助、處理。

1.2.2.3.3 家庭中心 醫(yī)院診療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者APP 上傳的血糖數(shù)據(jù)情況了解院外患者依從性，患者無需來院復(fù)診，醫(yī)護(hù)患實(shí)現(xiàn)線上交流，發(fā)現(xiàn)問題隨時進(jìn)行線上指導(dǎo)，只要患者不主動退出平臺，智能管理系統(tǒng)將對患者實(shí)施長期照護(hù)，定期推送糖尿病宣教知識及相關(guān)活動，并進(jìn)行線上隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及資料收集方法

采用盲法進(jìn)行資料收集，由2 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)資料收集。包括：一般資料、各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)及糖尿病自我管理能力水平?？崭寡恰⒉秃?h 血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、血清總膽固醇由臨床檢測生化值數(shù)據(jù)獲取。BMI 公式：體重公斤除以身高米數(shù)平方值。糖尿病自我管理能力采用由萬巧琴等［6］漢化的糖尿病自我管理能力量表，其包括遵醫(yī)用藥（2 個條目）、規(guī)律鍛煉（2 個條目）、血糖達(dá)標(biāo)（2 個條目）、飲食控制（4 個條目）4 個分量表，共12 個條目，得分越高表明患者自我管理能力越強(qiáng)。本研究該量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。分別統(tǒng)計(jì)4 個分量表的合格率，分量表中的每一項(xiàng)條目均達(dá)標(biāo)記為合格。干預(yù)前及1年后比較以上各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

應(yīng)用Excel 2003 軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±S）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。由表1可見，兩組患者一般資料比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。干預(yù)12 個月后隨訪，對照組105 例 （1 例搬遷外地、2 例無法聯(lián)系、2 例退出研究）；試驗(yàn)組106 例（1 例無法聯(lián)系、1 例因手術(shù)退出研究、2 例退出研究）完成研究。

表1 兩組患者一般資料比較 （±S；n/%）

表1 兩組患者一般資料比較 （±S；n/%）

試驗(yàn)組（n=110）對照組（n=110）項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)量 P性別男女χ2=0.534 0.622年齡（歲）t=0.552 0.583病程（年）51（46.36）59（53.64）25～59（45.63±10.4）4～8（5.70±2.80）58（52.72）52（47.28）24～67（46.12±10.1）3～9（5.60±2.90）t=0.345 0.644文化程度文盲小學(xué)初中高中及中專大專及以上5（4.54）14（12.73）34（30.91）46（41.82）11（10.00）7（6.36）9（8.18）29（26.36）51（46.36）14（12.73）χ2=2.2530.691

2.2 兩組患者干預(yù)前各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較

兩組患者干預(yù)前各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較見表2。由表2可見，兩組患者干預(yù)前各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較

兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較見表3。由表3可見，兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較，均P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對照組。

2.4 兩組患者干預(yù)后自我管理能力各維度合格率比較

兩組患者干預(yù)后自我管理能力各維度合格率比較見表4。由表4可見，兩組干預(yù)后遵醫(yī)用藥、血糖達(dá)標(biāo)、飲食控制合格率比較，均P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者合格率均高于對照組，但規(guī)律鍛煉維度改變不明顯（P>0.05）。

2.5 閉環(huán)式血糖智能住院-社區(qū)-家庭管理平臺使用情況

閉環(huán)式血糖智能住院-社區(qū)-家庭管理平臺使用1年后顯示，患者下載數(shù)量2387 次，線上互動交流3552 次，上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)12379 次，高低血糖預(yù)警提示551 次。

表2 兩組患者干預(yù)前各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較 （±S）

表2 兩組患者干預(yù)前各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較 （±S）

組別 n BMI對照組試驗(yàn)組110 110 t P 24.68±2.64 24.21±1.93 1.155 0.259糖化血紅蛋白/%8.84±1.62 8.59±0.97-0.913 0.371空腹血糖（mmol/L）7.98±1.76 8.28±0.92-0.171 0.864餐后2h 血糖（mmol/L）11.08±0.87 10.54±1.45 0.124 0.901甘油三酯（mmol/L）1.65±0.55 1.40±0.54 1.089 0.288總膽固醇（mmol/L）5.09±0.72 4.73±1.46 1.708 0.102

表3 兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較 （±S）

表3 兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)情況比較 （±S）

組別 n BMI對照組試驗(yàn)組105 106 t P 24.25±2.08 23.01±1.80 3.303 0.004糖化血紅蛋白/%8.59±1.58 6.31±0.62 8.869<0.001空腹血糖（mmol/L）8.26±1.64 7.02±0.91 3.141 0.006餐后2h 血糖（mmol/L）10.53±1.24 8.89±0.98 4.217<0.001甘油三酯（mmol/L）1.87±0.64 1.27±0.58 2.226 0.037總膽固醇（mmol/L）5.54±0.58 4.48±0.67 3.893 0.001

表4 兩組患者干預(yù)后自我管理能力各維度合格率比較 n/%

3 討論

研究顯示［7-8］，在我國大中城市高達(dá)3/4 的糖尿病患者血糖未得到有效控制，各項(xiàng)糖尿病檢測數(shù)值合格率均低于20%，生活方式的干預(yù)、引導(dǎo)患者主動參與是治療糖尿病的基礎(chǔ)，血糖達(dá)標(biāo)是糖尿病管理的關(guān)鍵因素［9］。糖尿病可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足病、心血管疾病等，不僅降低生活質(zhì)量，還會造成家庭及社會經(jīng)濟(jì)壓力?，F(xiàn)控制糖尿病急需一個全面系統(tǒng)的管理。尤其是患者出院后的血糖管理更是難以持續(xù)。目前，在運(yùn)動治療、飲食指導(dǎo)及互聯(lián)信息技術(shù)上都需要一個規(guī)范全面的管理模式，本研究通過成立“閉環(huán)式血糖智能住院-社區(qū)-家庭管理平臺”模式，運(yùn)用平臺將患者信息同步到本院，對院內(nèi)糖尿病患者實(shí)施遠(yuǎn)程實(shí)時監(jiān)控、在線指導(dǎo)、主動救援服務(wù)；同時對院外患者實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程視頻會診，醫(yī)生通過APP（醫(yī)護(hù)端）實(shí)時查看患者血糖情況，為患者提供個性化的隨診管理，幫助患者更好地管理血糖；患者通過醫(yī)互通APP（患者端）將自我管理數(shù)據(jù)上傳至平臺，接受健康管理及指導(dǎo)，并可實(shí)時與糖尿病綜合健康管理站醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線上互動咨詢?；颊叱鲈汉?，信息轉(zhuǎn)至患者居住地社區(qū)，社區(qū)醫(yī)院PC 端與患者手機(jī)端對接，當(dāng)平臺數(shù)據(jù)異常報警時，社區(qū)醫(yī)生可立即獲取信息，并主動與患者聯(lián)系，完全實(shí)現(xiàn)一站式全程管理。

結(jié)果顯示，本研究在“互聯(lián)網(wǎng)+”國家戰(zhàn)略及分級診療政策的支持及推動下，研發(fā)的醫(yī)護(hù)通閉環(huán)式血糖智能住院-社區(qū)-家庭管理平臺，引入國際先進(jìn)的健康管理理念（整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，組建糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，涵蓋糖尿病?？漆t(yī)師、?？谱o(hù)士、糖尿病教育護(hù)士、糖尿病足病治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等各方面專業(yè)人員），實(shí)施了對患者“多維度、多層面”的全程綜合管理，并促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)成員交流進(jìn)步。例如在住院期間醫(yī)護(hù)人員可采用“互聯(lián)網(wǎng)+” 及多學(xué)科診療模式運(yùn)用于糖尿病管理，對患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動、教育等生活方式干預(yù)；出院后進(jìn)行社區(qū)、家庭線上線下全程管理，即使患者每天在家中，診療團(tuán)隊(duì)也可以根據(jù)患者血糖上傳數(shù)據(jù)及線上記尋了解其院外情況，患者無需來院復(fù)診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患線上交流，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。試驗(yàn)組通過為期1年干預(yù)，由表3可見，兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)臨床代謝指標(biāo)（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、BMI）情況比較，均P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對照組。

研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，閉環(huán)式血糖智能住院-社區(qū)-家庭管理平臺加強(qiáng)了糖尿病患者的主動參與意識，以新的管理模式改善疾病的控制，患者對平臺評價高，下載同時也促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)成員交流進(jìn)步。由表4可見，試驗(yàn)組患者進(jìn)行閉環(huán)式管理干預(yù)后飲食控制、遵醫(yī)用藥、血糖達(dá)標(biāo)合格率均高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。另外，平臺使用1年后顯示，患者下載數(shù)量2387 次，線上互動交流為3552 次，上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)12379 次，高低血糖預(yù)警提示551 次，獲得患者及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)一致的好評。

4 結(jié)論

本研究通過環(huán)式血糖智能住院-社區(qū)-家庭管理平臺對2 型糖尿病患者進(jìn)行一站式全程管理，逐步實(shí)現(xiàn)住院-社區(qū)-家庭信息無縫對接管理模式。研究表明，該平臺的應(yīng)用不僅能有效降低糖尿病患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)，同時也提高了患者自我管理的能力。因該平臺屬于智能管理系統(tǒng)，部分老年患者操作困難，在管理上也受到一定程度的限制。