楊巾夏，姚文英，徐紅貞，顧鶯，張芳

（1 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理部，江蘇蘇州，215025；2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州，310003；3 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海，200032）

術(shù)后疼痛是由外科手術(shù)創(chuàng)傷后引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，一般發(fā)生在術(shù)后的第一個24～72h，也有可以持續(xù)數(shù)天或數(shù)周［1-2］。術(shù)后疼痛會引起患兒哭鬧致切口出血、裂開而影響傷口愈合；使患兒產(chǎn)生焦慮和恐懼，引起病理生理改變，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；同時影響患兒進(jìn)食、睡眠、噩夢，造成嚴(yán)重的神經(jīng)行為改變和一系列的內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患兒免疫球蛋白下降，影響術(shù)后康復(fù)［3］。然而，由于患兒生理和心理均處于發(fā)展中，對疼痛的認(rèn)知力和耐受力會受到年齡、個性等因素的影響，臨床實(shí)踐過程中對其術(shù)后疼痛的評估、干預(yù)等措施均要考慮的個體差異性，才能做到準(zhǔn)確、及時的護(hù)理［4］。父母參與照護(hù)（parent participation in care）是一個綜合的、多維度的、不斷發(fā)展的動態(tài)過程，指父母參與或被認(rèn)可參與決定的制訂、措施的執(zhí)行或評估或直接成為某個問題或事件的顧問［5］。父母作為最直接的照顧者，在了解孩子的獨(dú)特行為方面起著重要的作用，能夠準(zhǔn)確評估兒童的個人行為和反應(yīng)，從而有效評估并管理疼痛。本研究旨在對父母參與患兒術(shù)后疼痛管理的國內(nèi)外證據(jù)進(jìn)行檢索與匯總分析，旨在為臨床評估和管理患兒的術(shù)后疼痛提供科學(xué)有效的決策依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

為獲取父母參與患兒術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)。本研究根據(jù)PIPOST 構(gòu)建模式，將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。（1）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：外科術(shù)后患兒（排除新生兒）。（2）干預(yù)措施（interventions，I）：父母參與的疼痛評估和非藥物性疼痛干預(yù)。（3）證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional，P）：外科護(hù)士、患兒父母。（4）結(jié)局（outcomes，O）：①術(shù)后疼痛評分、有效睡眠時間；②患兒術(shù)后父母參與照護(hù)情況；③建立患兒術(shù)后疼痛父母參與照護(hù)流程、規(guī)范。（5）證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：外科病房。（6）證據(jù)資源的類型（type of evidence，T）：臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略

按照循證檢索資源的6S 分類模型查找證據(jù)［6］。以“child/children/infant/pediatric/neonate / adolescent/teenager，parental involvement/non -pharmacological/FCC/family-centered care/family-oriented，post-operative/postoperative/post-surgery/post-surgical/perioperative period，pain/ache/ERAS/FST/analge sia、systematic review/meta- analysis / guideline / evidence summary/consensus”為英文關(guān)鍵詞，以“患兒/兒童/嬰兒/青少年、父母參與/非藥物/以家庭為中心、術(shù)前/圍手術(shù)期、疼痛/鎮(zhèn)痛/快速康復(fù)/加速康復(fù)”為中文關(guān)鍵詞，檢索患兒術(shù)后疼痛相關(guān)領(lǐng)域的計算機(jī)決策支持系統(tǒng)、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價等循證資源。檢索的證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫名稱： BMJ 臨床實(shí)踐 （BMJ Best Practice）、NICE 指南網(wǎng)（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國指南網(wǎng)、JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循證中心、Cochrane Library、Pubmed、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會、美國兒科學(xué)會、美國疼痛協(xié)會、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、新西蘭指南協(xié)作組網(wǎng)、國際指南協(xié)作組網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2009年1月1日至2019年5月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 主題為父母參與患兒術(shù)后疼痛管理；文獻(xiàn)類型為臨床指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識；指南有證據(jù)分級和（或）推薦強(qiáng)度分級；對已修訂或更新的指南，納入最新版；語種限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容不符合、干預(yù)不符合以及原始文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用2009年英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）［7］對指南進(jìn)行質(zhì)量評價。該系統(tǒng)包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的清晰性、指南的應(yīng)用性和指南的編輯獨(dú)立性6 個維度（23 個條目），每個條目的評分為1～7 分，得分越高代表該條目符合程度越高，每個維度的得分為維度內(nèi)各條目得分總和，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的百分比，具體為各維度得分=［（實(shí)際得分-可能最低分）÷（可能的最高分-可能最低分）］×100%。此外，該系統(tǒng)包含2 個總體評估條目，以判定指南總體質(zhì)量和推薦意見。

1.4.2 系統(tǒng)評價和Meta 分析的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用JBI 2015 版標(biāo)準(zhǔn)（assessment of multiple sys tematic reviews，AMSTAR）［8］對系統(tǒng)評價文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。該標(biāo)準(zhǔn)包含11 個條目，對每個條目分別進(jìn)行“是，質(zhì)量高”“一般”“否，質(zhì)量差”“不清楚”評價，最終進(jìn)行整體評價“納入”“剔除”“待定”。

1.4.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)總結(jié)中篩選證據(jù)對應(yīng)的原始研究，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評價。其中，質(zhì)性研究采用JBI 2016 版質(zhì)量評價工具［6］，包含10 個評價條目，對每個條目分別做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

成立證據(jù)小組，一般成員包括護(hù)理部主任1名、外科醫(yī)生1 名、外科護(hù)士長1 名、麻醉師1 名、外科臨床護(hù)理骨干1 名；核心成員包括經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究人員2 名（其中1 名碩士，主任護(hù)師，護(hù)齡28年；另1 名為碩士，主管護(hù)師，護(hù)齡5年）和外科臨床護(hù)理骨干1 名（本科，主管護(hù)師，護(hù)齡10年）。本研究納入的指南、系統(tǒng)評價、Meta 分析、證據(jù)總結(jié)由3 名核心成員按照評價標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行評價，對于有爭議的內(nèi)容經(jīng)證據(jù)小組討論后再確定。

1.6 證據(jù)提取和匯總

總結(jié)與主題相關(guān)的證據(jù)，并采用FAME（feasibility, appropriateness, meanfulness, effecitveness）評價工具［6］對證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行評價，再決定最終納入的證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入的文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索到38 篇，包括27 篇英文文獻(xiàn)、11 篇中文文獻(xiàn)；經(jīng)2 名研究者閱讀后提出重復(fù)文獻(xiàn)1篇，排除人群不符合、干預(yù)不符合、解決不符合、證據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)31 篇。本研究最終納入文獻(xiàn)6 篇，包括1 篇指南［9］、2 篇證據(jù)總結(jié)［10-11］、2 篇系統(tǒng)評價［12-13］和1 篇Meta 分析［14］。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇［7］指南［9］，來源于美國疼痛協(xié)會，采用AGREE II 量表對指南的評價結(jié)果：范圍和目的96.30%、牽涉人員97.22%、指南開發(fā)的嚴(yán)格性90.48%、指南呈現(xiàn)的清晰性95.83%、指南的適用性96.30%、指南撰寫的獨(dú)立性88.89%，≥60%的領(lǐng)域數(shù)為6 個，指南納入，為強(qiáng)烈推薦。

2.2.2 系統(tǒng)評價和Meta 分析的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2 篇系統(tǒng)評價［12-13］和1 篇Meta 分析［14］。具體評價結(jié)果詳見表2。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2 篇證據(jù)總結(jié)［10-11］，所采用證據(jù)來源于3 篇質(zhì)性研究［15-17］，采用JBI 2016 版質(zhì)量評價工具，3篇原始研究的10 個項目評價均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總及描述

本研究總結(jié)與主題相關(guān)的證據(jù)12 條。對來源JBI 的證據(jù)，直接應(yīng)用文獻(xiàn)中給出的證據(jù)分級和推薦級別；對其他非JBI 來源的證據(jù)采用《JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）》［18］進(jìn)行證據(jù)級別，并采用FAME［6］評價工具對證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行推薦等級評價，詳見表3。證據(jù)推薦強(qiáng)度中，A 級為強(qiáng)推薦、B級為弱推薦。證據(jù)級別中共五個等級，1 級最高，5級最低。

表2 系統(tǒng)評價和Meta 分析的質(zhì)量評價結(jié)果

表3 父母參與患兒術(shù)后疼痛證據(jù)匯總

2.4 最佳證據(jù)匯總

最終匯總出父母參與認(rèn)知、父母參與指導(dǎo)、父母參與文件、父母參與支持4 個方面10 條最佳證據(jù)［9-14］，詳見表4。

表4 父母參與患兒術(shù)后疼痛最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 父母參與患兒術(shù)后疼痛管理證據(jù)的科學(xué)性

本研究采用公認(rèn)的指南質(zhì)量評價工具AGREEⅡ評價術(shù)后疼痛管理指南，保證了指南評價的科學(xué)性。美國疼痛協(xié)會的臨床實(shí)踐指南的證據(jù)對象包括成人和兒童，但指南中明確指出，父母已經(jīng)被證明有能力通過非藥物方法來指導(dǎo)孩子減輕術(shù)后疼痛，比如使用呼吸技巧和分散、轉(zhuǎn)移注意力方法，自信和前期做好充分準(zhǔn)備的父母也可以將安全感傳遞給他們的孩子，以幫助他們體驗(yàn)到更少的疼痛［9］。對納入的2 篇證據(jù)總結(jié)［10-11］、2 篇系統(tǒng)評價［12-13］、1 篇Meta 分析［14］分別基于1篇、3篇、6篇、6篇、9篇原始研究，證據(jù)質(zhì)量較高，適用于臨床環(huán)境。納入文獻(xiàn)顯示父母參與患兒術(shù)后疼痛主要包括認(rèn)知、指導(dǎo)、文件和支持4 方面的措施，內(nèi)容清晰、邏輯性強(qiáng)，措施具有可操作性，總結(jié)的10條證據(jù)均較好地契合了疼痛管理的需求。因此，本研究總結(jié)的10 條證據(jù)具有較好的科學(xué)性和臨床適用性。

3.2 父母參與患兒術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)分析及其指導(dǎo)意義

本研究從父母參與認(rèn)知、父母參與指導(dǎo)、父母參與文件、父母參與支持4 個方面總結(jié)出10 條最佳證據(jù)，具有較好的臨床操作性，能夠?yàn)楦改竻⑴c患兒術(shù)后疼痛管理提供實(shí)證依據(jù)。①臨床病房方面： 本證據(jù)總結(jié)得出臨床病房應(yīng)給父母提供參與疼痛管理的足夠條件，包括提供患兒術(shù)后疼痛管理相關(guān)文件，指導(dǎo)患兒父母進(jìn)行疼痛管理的相關(guān)資料等。②醫(yī)務(wù)人員方面：醫(yī)院人員應(yīng)當(dāng)肯定父母在疼痛管理中發(fā)揮的重要作用，對父母的付出進(jìn)行認(rèn)可；同時要給予父母專業(yè)知識上的指導(dǎo)和情感上的支持，包括指導(dǎo)父母根據(jù)患兒年齡選擇不同的疼痛評估工具，根據(jù)不同階段給患兒不同的疼痛緩解措施，鼓勵父母積極與醫(yī)務(wù)人員交流疼痛管理過程中的感受，遇到困惑及時向醫(yī)務(wù)人員傾訴，尋求幫助與支持。②父母方面：父母在臨床病房和醫(yī)務(wù)人員的支持下，結(jié)合患兒的個性特點(diǎn)，學(xué)習(xí)并掌握患兒術(shù)后疼痛的評估方式、患兒術(shù)后疼痛的緩解措施，并在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下實(shí)際應(yīng)用，以幫助患兒減輕術(shù)后疼痛感，提升術(shù)后舒適度，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。證據(jù)顯示［12］，父母可以利用藥物干預(yù)和非藥物策略來幫助減輕孩子的術(shù)后疼痛，而對影響父母參與的阻礙和促進(jìn)因素可以使醫(yī)務(wù)人員向父母提供指導(dǎo)和教育，以鼓勵父母積極參與患兒的疼痛護(hù)理，此外需要增強(qiáng)父母的知識能力，給予父母情感支持，加強(qiáng)與父母的有效溝通，以改善父母與醫(yī)務(wù)人員之間的照護(hù)伙伴關(guān)系。因此，臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)各科手術(shù)的特征，個性化定制父母參與患兒術(shù)后疼痛管理的宣教資料，并在工作過程中多階段地指導(dǎo)患兒父母掌握要點(diǎn)，并不斷反饋與完善，以幫助父母更好地參與到患兒的術(shù)后疼痛管理中，發(fā)揮真正的臨床價值。

4 小結(jié)

本研究從4 個方面總結(jié)了目前父母參與患兒術(shù)后疼痛的10 條最佳證據(jù)，為臨床患兒術(shù)后疼痛管理提供了循證依據(jù)。護(hù)理人員根據(jù)證據(jù)進(jìn)行患兒術(shù)后疼痛的臨床護(hù)理實(shí)踐，提供患兒父母在疼痛管理中的參與度，可緩解患兒術(shù)后疼痛狀態(tài)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸與康復(fù)。