鮑建麗，林翠霞，孔凡美，李楊，孫美紅

（1 青島市市立醫(yī)院，山東青島，266011；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南，250300）

對(duì)分課堂教學(xué)模式是我國(guó)復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授根據(jù)當(dāng)前中國(guó)高校的學(xué)習(xí)文化特點(diǎn)首次提出的新型教學(xué)模式［1-2］，該教學(xué)模式既汲取了傳統(tǒng)講授式教學(xué)的特點(diǎn)，又吸收了討論式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，注重自主學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)互動(dòng)［2］。其理念是將課堂時(shí)間“對(duì)分”，一半時(shí)間由教師進(jìn)行講授，一半時(shí)間由學(xué)生進(jìn)行交互式討論，并將講授內(nèi)容和討論內(nèi)容隔堂錯(cuò)開［3］。對(duì)分課堂教學(xué)模式分為講授（presentation）、內(nèi)化吸收（assimilation）、隔堂討論（discussion）三部分，因此簡(jiǎn)稱PAD 課堂［4］。教師課上進(jìn)行講授（精講），并布置給學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生利用課下時(shí)間（與下次課的間隔）進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并在下次課的前半部分時(shí)間進(jìn)行交互式討論，后半部分時(shí)間由教師講授新內(nèi)容。研究表明［5-8］，對(duì)分課堂教學(xué)可提高護(hù)生的考試成績(jī)和多種能力。近年來，對(duì)分課堂在護(hù)理學(xué)中的研究主要集中在應(yīng)用領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)也有越來越多的護(hù)理院校嘗試對(duì)分課堂教學(xué)，但目前對(duì)分課堂教學(xué)對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)尚無科學(xué)性依據(jù)，因此，本研究采用Meta 分析法，收集有關(guān)對(duì)分課堂教學(xué)應(yīng)用于我國(guó)護(hù)理專業(yè)學(xué)生中的研究，并系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)分課堂教學(xué)對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響，以期為對(duì)分課堂教學(xué)在護(hù)理院校的開展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象： 普通全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生，年齡，種族，性別不受限；②研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或類實(shí)驗(yàn)性研究，無論是否采用盲法或分配隱藏；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組單純應(yīng)用對(duì)分課堂教學(xué)模式，具體內(nèi)容為：課堂講授—布置任務(wù)—課下完成（與下次課的間隔時(shí)間）—隔堂討論（前半部分時(shí)間）—講授新內(nèi)容（后半部分時(shí)間）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，具體內(nèi)容為：教師講學(xué)生聽—學(xué)生疑問、教師解答—課后復(fù)習(xí)—期末考試；④結(jié)局指標(biāo)：理論成績(jī)、操作成績(jī)、學(xué)習(xí)態(tài)度、自主學(xué)習(xí)能力。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)組采用對(duì)分課堂與其他教學(xué)方法混合的教學(xué)模式；②未設(shè)立對(duì)照組的文獻(xiàn)；③自身前后對(duì)照的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表、無法獲得全文、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索的數(shù)據(jù)庫有CNKI 數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase 和Web of Science，檢索有關(guān)對(duì)分課堂教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)應(yīng)用于我國(guó)護(hù)理專業(yè)學(xué)生中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)性研究，檢索時(shí)限為建庫以來至2019年9月，中文以“對(duì)分課堂/對(duì)半課堂/分半課堂，護(hù)生/護(hù)理/護(hù)理學(xué)生/護(hù)理專業(yè)，傳統(tǒng)教學(xué)/傳統(tǒng)授課/傳統(tǒng)課堂” 等關(guān)鍵詞結(jié)合同義詞進(jìn)行檢索；英文以“PADclass/presentation-assimilation-discussion class/PAD-assisted teaching，nursing students/nursing student/pupil nurses/nursing，traditional teaching/traditional classroom/traditional class”等主題詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索，在檢索納入的文獻(xiàn)中，對(duì)其參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤并擴(kuò)大檢索，避免遺漏，以便獲取未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

本研究由兩名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)初檢文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，排除明顯無關(guān)及不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并將可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀分析，后進(jìn)行交叉核對(duì)文獻(xiàn)，如有分歧，由第三名研究者進(jìn)行評(píng)判，確定最終納入的文獻(xiàn)。由以上兩位研究者用事先設(shè)計(jì)好的文獻(xiàn)資料提取表對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行提取，內(nèi)容包括：文獻(xiàn)基本信息、研究類型、研究對(duì)象、干預(yù)措施、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrance Handbook 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5.1.0［9］對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)實(shí)施者、參與者和結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲；④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告偏倚；⑥其他偏倚來源。按照上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”或“不清楚”評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)分為A、B、C 3 級(jí)。A 級(jí)，完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，偏倚度低；B 級(jí)，部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，偏倚度中等；C 級(jí)，完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，偏倚度高。

1.5 資料分析方法

采用RevMan5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weight mean difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）合并統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量采用95%的可信區(qū)間（CI）表示。通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間的異質(zhì)性大小，若各研究間無明顯異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；若各研究間存在異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如果各研究間的異質(zhì)性較明顯，需找出異質(zhì)性來源，如果異質(zhì)性來源無法判斷可做描述性分析。采用Stata 15.1 軟件進(jìn)行敏感性分析并對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索共檢索到218 篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)99 篇，閱讀題目和摘要后排除文獻(xiàn)69 篇，可能納入研究的文獻(xiàn)有50 篇，再次對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)41篇，最終納入9 篇文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入9 篇文獻(xiàn)［10-18］，研究對(duì)象共計(jì)802 名，其中試驗(yàn)組411 名，對(duì)照組391 名。研究類型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（3 篇）和類實(shí)驗(yàn)性研究（6 篇）。在研究設(shè)計(jì)方面，有3項(xiàng)［10，13，17］研究提及隨機(jī)，但未具體介紹隨機(jī)方法，6 項(xiàng)［11-12，14-16，18］研究為類實(shí)驗(yàn)性研究，未提及隨機(jī)分組方法，其中1 項(xiàng)［12］研究按時(shí)間先后順序進(jìn)行分組，5 項(xiàng)［11，14-16，18］研究按照班級(jí)進(jìn)行分組；均未報(bào)道盲法的使用；均未報(bào)道分配隱藏；結(jié)局資料的完整性均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚；均無選擇性報(bào)告；其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源均未報(bào)道，納入研究的質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)（結(jié)果見表1）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征 （n=9）

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 理論考試成績(jī) 7 篇［11-17］文獻(xiàn)研究了對(duì)分課堂教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)護(hù)生理論成績(jī)的影響。由于各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（χ2=27.49，P=0.001，I2=78%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)分課堂教學(xué)相比傳統(tǒng)教學(xué)顯著提高了護(hù)生的理論考試成績(jī)［WMD=6.44，95%CI（4.64，8.23），P<0.00001］（結(jié)果見圖2）。

2.3.2 操作考試成績(jī)2篇［10，12］文獻(xiàn)研究了對(duì)分課堂教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)護(hù)生操作考試成績(jī)的影響。由于各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（χ2=3.99，P=0.05，I2=75%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)分課堂教學(xué)相比傳統(tǒng)教學(xué)能顯著提高護(hù)生的操作考試成績(jī)［WMD=3.86，95%CI（1.55，6.16），P=0.001］（結(jié)果見圖3）。

2.3.3 學(xué)習(xí)態(tài)度 3 篇［11，13，18］文獻(xiàn)研究了對(duì)分課堂教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)態(tài)度的影響。由于各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（χ2=11.86，P=0.003，I2=83%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta 分析結(jié)果顯示，對(duì)分課堂教學(xué)相比傳統(tǒng)教學(xué)能改善護(hù)生的學(xué)習(xí)態(tài)度［WMD=0.26，95%CI（0.07，0.45），P=0.006］（結(jié)果見圖4）。

2.3.4 自主學(xué)習(xí)能力 3 篇［10，17-18］文獻(xiàn)研究了對(duì)分課堂教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的影響。由于各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（χ2=1.69，P=0.43，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta 分析結(jié)果顯示，對(duì)分課堂教學(xué)相比傳統(tǒng)教學(xué)顯著提高了護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力［WMD=4.84，95%CI（3.03，6.65），P<0.00001］（結(jié)果見圖5）。

2.3.5 敏感性分析 在理論考試成績(jī)、操作考試成績(jī)和學(xué)習(xí)態(tài)度結(jié)局指標(biāo)中，由于各研究間異質(zhì)性較大，通過逐一剔除納入的研究后再次進(jìn)行結(jié)果合并，均未改變結(jié)果方向，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）合并統(tǒng)計(jì)量時(shí)，結(jié)果仍支持原結(jié)論（均P<0.05），說明穩(wěn)定性較好。采用Stata 15.1 軟件對(duì)理論成績(jī)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，各研究的效應(yīng)量均在95%可信區(qū)間內(nèi)，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定，見圖6。

圖2 對(duì)分課堂教學(xué)對(duì)護(hù)生理論成績(jī)影響的森林圖

圖3 對(duì)分課堂教學(xué)對(duì)護(hù)生操作考試成績(jī)影響的森林圖

圖4 對(duì)分課堂教學(xué)對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)態(tài)度影響的森林圖

圖5 對(duì)分課堂教學(xué)對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響的森林圖

圖6 護(hù)生理論成績(jī)的敏感性分析

2.3.6 發(fā)表偏倚評(píng)估 本研究采用Stata15.1 軟件中的Begg’s 法和Egger’s 法對(duì)護(hù)生的理論成績(jī)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。Begg’s 法結(jié)果顯示Z=0.60，P=0.548；Egger’s 法結(jié)果顯示t=0.02，P=0.983，95%CI（-12.01，12.22），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示存在發(fā)表偏倚的可能性很小。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入9 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B 級(jí)。雖然納入文獻(xiàn)的結(jié)局完整性和選擇性報(bào)告較好，但各研究沒能充分描述分組方法、分配隱藏、盲法和其他風(fēng)險(xiǎn)來源，文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，可能與納入研究的研究類型不同和隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。9 項(xiàng)研究均對(duì)護(hù)生的基線資料進(jìn)行比較，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)生的基線資料具有可比性（P>0.05）。5 項(xiàng)研究［11，14-16，18］按照班級(jí)進(jìn)行分組，由于護(hù)理專業(yè)學(xué)生入學(xué)前已分配好班級(jí)，可能無法做到分配隱藏。由于本研究中納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施為教學(xué)試驗(yàn)，難以做到對(duì)研究對(duì)象和實(shí)施者施盲，只能對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲，但納入的文獻(xiàn)均未提及施盲，故存在測(cè)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Begg’s法和Egger’s 法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，提示存在發(fā)表偏倚的可能性很小。

3.2 對(duì)分課堂教學(xué)可提高護(hù)生的學(xué)習(xí)效果

由于傳統(tǒng)教學(xué)（教師講學(xué)生聽—學(xué)生疑問、教師解答—課后復(fù)習(xí)—期末考試） 中存在學(xué)生上課精力不集中，普遍“玩手機(jī)”等現(xiàn)象［19］，對(duì)分課堂各教學(xué)環(huán)節(jié)可彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，教師的精講要求學(xué)生在課上需集中精力，同時(shí)對(duì)分課堂以護(hù)生為中心，強(qiáng)調(diào)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)，隔堂討論環(huán)節(jié)又要求護(hù)生帶著問題積極參加討論，讓知識(shí)能真正得到內(nèi)化吸收，使課堂教學(xué)不再流于形式［20］，能改變護(hù)生以往的學(xué)習(xí)態(tài)度。本研究結(jié)果顯示，對(duì)分課堂教學(xué)有助于提高護(hù)生的理論考試成績(jī)、操作考試成績(jī)和自主學(xué)習(xí)能力，對(duì)護(hù)生的學(xué)習(xí)態(tài)度也有明顯的改善。較傳統(tǒng)教學(xué)而言，對(duì)分課堂教學(xué)能給護(hù)生充足的自主學(xué)習(xí)時(shí)間和靈活的學(xué)習(xí)場(chǎng)所，護(hù)生在課下通過自主學(xué)習(xí)完成教師布置的任務(wù)，查缺補(bǔ)漏，夯實(shí)專業(yè)知識(shí)點(diǎn)，找出自己的薄弱環(huán)節(jié)，并帶著問題和任務(wù)進(jìn)行下次課的隔堂討論，通過（教師精講—護(hù)生自主學(xué)習(xí)、內(nèi)化吸收—下次課隔堂討論）這一過程，讓護(hù)生對(duì)同一部分學(xué)習(xí)內(nèi)容能進(jìn)行多次的學(xué)習(xí)和知識(shí)建構(gòu)，可減緩知識(shí)的遺忘速度，加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，促進(jìn)學(xué)習(xí)效率和教學(xué)效果的提高，符合學(xué)習(xí)和發(fā)展規(guī)律［21］。

3.3 對(duì)分課堂教學(xué)可改善護(hù)生學(xué)習(xí)態(tài)度

學(xué)習(xí)態(tài)度與學(xué)習(xí)興趣是有效學(xué)習(xí)的內(nèi)在保障，只有充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性才能真正提高學(xué)習(xí)效率［22］。對(duì)分課堂旨在變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，這種以學(xué)生為主的教學(xué)形式強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自我責(zé)任和自我實(shí)現(xiàn)，注重合作學(xué)習(xí)和對(duì)學(xué)習(xí)成果的展示和表達(dá)［23］。由于課堂上教師的精講內(nèi)容不可能面面俱到，對(duì)于課堂上未涉及的內(nèi)容，將以作業(yè)的形式布置下去，要求護(hù)生課下自主學(xué)習(xí)并掌握，且隔堂討論環(huán)節(jié)要求每個(gè)同學(xué)都要參與，該環(huán)節(jié)需要討論發(fā)言，因此護(hù)生在課下自主學(xué)習(xí)的過程中會(huì)真正主動(dòng)地學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，護(hù)生在討論環(huán)節(jié)努力合作的過程也得到了相互幫助和促進(jìn)，獲得良好的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，有利于改變不良的學(xué)習(xí)習(xí)慣，同時(shí)討論時(shí)來自同學(xué)間的壓力也會(huì)使護(hù)生在課下更好地完成任務(wù)，有效提高了護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性［24-25］，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，克服了傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，改變以往教師全程講授，護(hù)生聽講的學(xué)習(xí)理念，使護(hù)生真正做到自主學(xué)習(xí)。

3.4 本研究的局限性

本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量均為B 級(jí)，研究類型不同，有部分研究設(shè)計(jì)不太嚴(yán)謹(jǐn)，可能導(dǎo)致最終結(jié)果存在一定的偏倚。由于文獻(xiàn)檢索只檢索了公開發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)收尋可能會(huì)不全。另外，各研究理論考試采用的試卷標(biāo)準(zhǔn)、試卷結(jié)構(gòu)、試卷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有差異；研究對(duì)象學(xué)歷層次有差異；課程性質(zhì)和難易程度有差異，因此各研究可能存在一定的異質(zhì)性。

4 結(jié)論

本研究表明，對(duì)分課堂教學(xué)相比于傳統(tǒng)教學(xué)能顯著提高護(hù)生的理論成績(jī)、操作成績(jī)和自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)也改善了護(hù)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，值得在護(hù)理專業(yè)教學(xué)中應(yīng)用和推廣。期待未來更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開展，以進(jìn)一步驗(yàn)證對(duì)分課堂教學(xué)在護(hù)理學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用效果。