劉罩明 周貴明

1 天津醫(yī)科大學研究生院 （天津 300070）

2 天津大學海河醫(yī)院超聲科 （天津 300350）

3 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院超聲科 （天津 300352）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲在周圍型肺結核診斷中的應用價值。方法：分析2018年1月～2019年7月臨床確診為周圍型肺結核患者的超聲表現(xiàn)，并與CT表現(xiàn)進行對比分析。結果：①周圍型肺結核的超聲表現(xiàn)主要有：大多數(shù)表現(xiàn)為邊界不清的實性低回聲或不均勻的混合回聲；58%的病灶存在不規(guī)則的含氣支氣管征；15%的病灶內(nèi)部出現(xiàn)點狀或小片狀鈣化；血流形式有三種：“樹枝樣血流”占23%，點狀稀疏血流占40%，無血流信號病灶占37%；33%的病灶伴有少～中等量胸腔積液；62%的病灶伴有胸膜增厚。②對于周圍型肺結核，超聲與CT的檢出率無統(tǒng)計學差異。結論：超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，對周圍型肺結核的診斷，可以取代部分CT檢查，特別是對兒童、生育年齡女性及無法移至CT室的重癥患者，優(yōu)勢明顯。

結核病（Tuberculosis，TB）是結核桿菌（Mycobacterium Tuberculosis，MTB）引起的慢性炎癥，我國是結核病高負擔國家之一，2018年我國肺結核發(fā)病數(shù)位居全國甲、乙類傳染病的第二位，僅次于病毒性肝炎[1]。僅2016年一年，估計全球未被發(fā)現(xiàn)或未被診斷的結核達410萬例，占同年新發(fā)病例的39%[2]。因此，需要不斷優(yōu)化和尋找結核患者的檢查方式，減少疾病的傳播。本文回顧性分析94例周圍型肺結核的超聲表現(xiàn)，以期為周圍型肺結核的早期發(fā)現(xiàn)提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取天津大學海河醫(yī)院2018年1月～2019年7月臨床確診為周圍型肺結核患者94例，其中男61例，女33例，年齡16～88歲，平均（51±2）歲；發(fā)熱60例，咳嗽、咳痰93例，咯血23例，胸悶63例，3例無癥狀；合并結核性胸膜炎33例。所有患者均同時接受胸部X線和CT檢查，其中69例經(jīng)痰培養(yǎng)證實，3例經(jīng)肺穿刺活檢證實，9例經(jīng)氣管鏡檢查證實，5例經(jīng)胸腔積液檢查證實，8例經(jīng)臨床肺結核治療好轉證實。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法。應用日本TOSHIBA Aplio 500及Aplio 400彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0MHz?；颊卟捎醚雠P位、側臥位或者坐位，充分暴露胸部及后背部，從上到下、從左至右，依次經(jīng)肋間、胸骨上、鎖骨上、雙肋緣肝脾聲窗及劍突下等多途徑掃查，觀察并記錄肺部病變的部位、形態(tài)、范圍、大小，病變周圍氣體回聲，病變內(nèi)部回聲。應用高級動態(tài)血流（Advanced Dynamic Flow，ADF）及超微血管成像（Superb Microvascular Imaging，SMI）觀察血流頻譜及病變區(qū)血流分布情況。伴有胸腔積液者記錄積液的范圍、深度、胸膜厚度以及回聲情況。同時分析和記錄相關病史及臨床各項檢查結果。

1.2.2 統(tǒng)計學處理。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 病變部位

94例周圍型肺結核患者中，CT檢出病變113個肺葉，超聲檢出病變101個肺葉，以兩肺下葉為主。超聲檢出病變肺葉數(shù)與CT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 周圍型肺結核的超聲表現(xiàn)

超聲顯示周圍型肺結核病灶大小為1.1cm～9.1cm，所有101個病灶中，后方回聲均無確切衰減，其中76%（79/101）表現(xiàn)為邊界不清晰。病灶內(nèi)部回聲復雜多樣，85%（86/101）超聲表現(xiàn)為實性低回聲（圖1）；15%（15/101）超聲表現(xiàn)為混合回聲，即病灶周圍實性低回聲與中央液性無回聲同時存在者（圖2）；58%（59/101）超聲可見含氣支氣管征（圖3），15%（15/101）超聲表現(xiàn)為散在不均勻點狀、小片狀強回聲，似“滿天星”；ADF及SMI顯示23%（23/101）病灶內(nèi)部血流呈“樹枝樣”（圖4），40%（41/101）病灶內(nèi)部血流血流信號稀少，PW測得高阻低速血流信號或低速動靜脈瘺；37%（37/101）病灶內(nèi)部無明顯血流信號。33%（33/101）伴有少～中量胸腔積液，積液內(nèi)可見網(wǎng)狀分隔；62%（63/101）伴有胸膜肥厚，見表2。

表1. CT及超聲檢出病變肺葉分布情況 (個)

圖1. 右肺下葉低回聲病灶，與周圍通氣肺組織界限清晰

圖2. 左肺下葉含液性病灶

圖3. 右肺下葉呈肝樣實變，內(nèi)見含氣支氣管征

圖4. 左肺下葉通氣差、血流灌注良好病灶

表2. 101例周圍型肺結核病灶超聲表現(xiàn)

3.討論

2016年全球估計新發(fā)結核病患者1040萬例，而登記報告的肺結核患者僅為630萬例，還有410萬例未被登記或未被診斷。結核病診斷延誤，是結核病難以消滅的主要原因之一[2]。既往，臨床醫(yī)生主要依靠X線及CT進行診斷及后續(xù)治療的隨訪。但其放射性對患者，特別是老年人及生育期女性，所造的危害不可避免，限制了其部分應用。

正常情況下，由于肺氣的遮擋，超聲無法探查肺內(nèi)結構以及中央型病灶，但是在病理情況下[3]，血管受炎癥不斷影響可呈血栓性閉鎖，尤其是在增生為主的病變區(qū)域，可造成微循環(huán)障礙，因此，靠近胸膜的周圍型病變及含氣較少的實變區(qū)，就能被超聲檢出，因其具有無輻射、可以動態(tài)觀察等優(yōu)勢，對于結核慢性病的長期觀察隨訪，特別是對兒童、生育年齡女性及無法移至CT室的重癥患者，優(yōu)勢明顯。周圍型肺結核的超聲表現(xiàn)主要有：①低回聲：大多數(shù)病變表現(xiàn)為邊界不清的實性低回聲，這可能與本組病例病變處于早期有關。結核病變早期主要以滲出為主[4]，病灶處漿液、纖維蛋白等在肺泡內(nèi)積聚，使肺泡內(nèi)氣體含量減少甚至消失，表現(xiàn)為肺實變，超聲表現(xiàn)出實性低回聲的聲像圖，隨著病程進展，病變處發(fā)生干酪樣壞死、液化，此時超聲呈混合回聲表現(xiàn)[5]。②含氣支氣管征：本組病例中58%的病灶表現(xiàn)為不規(guī)則的含氣支氣管征，此表現(xiàn)有別于肺炎的“樹枝樣”含氣支氣管征[5]。③鈣化：病灶中出現(xiàn)點狀或小片狀鈣化灶，筆者體會，由于結核病灶的鈣化大小不一，對于較小鈣化灶的檢出受操作者的主觀判斷有很大差異，在此方面不如CT檢查的特異性強。④血流情況：通過ADF及SMI的觀察，本組病例血流主要存在三種模式：豐富的“樹枝樣”血流、星點狀稀疏血流及無血流信號。不同的血流分布情況與所觀察病灶處于不同的病例階段有密切關系[6]。⑤胸腔積液：本組病例中33%的病灶合并胸腔積液，其發(fā)生率較既往研究（81.5%）偏低[7]，這可能與兩個研究所涉及的樣本含量不同有關。⑥胸膜增厚：本組病例62%的病灶同時伴有胸膜增厚，該征象也是周圍性肺結核的常見合并表現(xiàn)之一，既往研究指出，因結核病死亡患者尸解中有92%發(fā)現(xiàn)胸膜結核病變[3]。本研究表明，對于周圍型肺結核，超聲與CT的檢出率無統(tǒng)計學差異，進一步驗證了超聲在肺周圍型病變診斷中的優(yōu)勢。

周圍型肺結核與其他肺部疾病的鑒別，主要有：①大葉性肺炎，常表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、呈鋸齒狀的低回聲區(qū)，因肺結構破壞不顯著，故血管走行位置正常，呈樹枝狀，血流呈均勻一致的增加。②壓縮性肺不張，一般漂浮在無回聲的胸腔積液內(nèi)，可見隨呼吸動態(tài)變化的含氣支氣管征。③肺腫瘤，常表現(xiàn)為邊界非常清晰的圓形或橢圓形實性低回聲腫塊，腫塊內(nèi)不顯示含氣支氣管征。

綜上所述，超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，對周圍型肺結核的診斷，可以取代部分CT檢查，特別是對老年、生育期女性及無法移至CT室的重癥患者，優(yōu)勢明顯。但有時很難與肺腫瘤及炎癥性疾病鑒別，必要時可行超聲引導下的穿刺活檢，以提高早期診斷率。