孫越 康凱 李異玲 常冰 何向民

患者，男，58歲，因“上腹痛伴黑便20余天，加重7天”于2017年4月9日入院。患者20余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以中上腹部為主，呈陣發(fā)性發(fā)作，刀割樣，無放散，進(jìn)食后加重，喜屈曲位，應(yīng)用解痙藥物可緩解，同時(shí)伴有黑便，每次約100 ml，每日1～2次，不成形，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胃鏡檢查結(jié)果提示為“殘胃體炎，胃石癥”，結(jié)腸鏡下未見明顯異常。予以口服碳酸氫鈉、凝血酶、云南白藥等對癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。7天前患者上述癥狀加重并再次排出柏油樣便，量約1 000 ml，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科?；颊咂鸩∫詠黹g斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐及嘔血，無胸悶、氣短，精神狀態(tài)一般，睡眠、飲食差，小便正常，近20天體重減輕約10 kg。10年前因胃癌行胃大部切除術(shù)(畢羅Ⅰ式)，飲酒40余年，每天飲白酒約500 ml，吸煙40余年，每天10余支。因“腰痛”曾間斷口服雙氯芬酸鈉近1個(gè)月。入科體格檢查：T 36.6 ℃，P 66次/分，R 18次/分，Bp 109/61 mmHg。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，柔軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛、腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音3～4次/分。雙下肢無水腫。入院血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)14.73×109/L(括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同，3.50～9.50×109/L)，Hb 99 g/L(130～175 g/L)，PLT計(jì)數(shù)462×109/L(125～350×109/L)，C反應(yīng)蛋白(CPR)77.2 mg/L(≤5.0 mg/L)。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原(CA)125 37.52 U/ml(≤35.00 U/ml)，癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA153及CA199均正常。糞便隱血陽性。免疫相關(guān)指標(biāo):抗核抗體(ANA)、可提取性核抗原抗體(ENA)、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體(ds-DNA)、抗狼瘡細(xì)胞抗體(SM)、U1核糖核蛋白(U1RNP)、抗干燥綜合征A抗體(SSA)、抗干燥綜合征B抗體(SSB)、抗硬皮病抗體70(Scl-70)、抗細(xì)胞質(zhì)組酰-tRNA合成酶抗體(Jo-1)、核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(p-ANCA)、胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(c-ANCA)均為陰性。結(jié)明試驗(yàn)陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)均為陰性，紅細(xì)胞沉降率：63 mm/h(≤15 mm/h)。全腹CT檢查示：胃大部切除術(shù)后改變。胃鏡檢查示：胃大部切除術(shù)后(畢羅Ⅰ式)，殘胃炎，食管多發(fā)潰瘍，十二指腸多發(fā)潰瘍，于胃鏡下行碎石治療(圖1)。碎石后第2天，患者腹痛癥狀未見明顯緩解，并再次出現(xiàn)便血，呈暗紅色，伴頭暈無力，無嘔血，仍有持續(xù)性上腹痛，間斷發(fā)熱。立即行急診胃鏡檢查示：未見明顯出血病灶，食管及十二指腸潰瘍較前明顯好轉(zhuǎn)(圖2A、2B)。診斷為上消化道出血，胃大部切除術(shù)后(畢羅Ⅰ式，胃石癥，殘胃吻合口炎。結(jié)腸鏡檢查示：末端回腸多發(fā)潰瘍，需結(jié)合病理檢查結(jié)果及臨床進(jìn)一步診斷(圖2C、2D)。結(jié)腸鏡下取活組織行病理檢查結(jié)果示：符合末端回腸淺潰瘍(圖3)。予以抑酸保護(hù)胃黏膜、抗炎、補(bǔ)液支持治療，并請風(fēng)濕免疫科會診：結(jié)合患者口腔潰瘍，常有毛囊炎樣皮疹，食管、十二指腸及末端回腸多發(fā)潰瘍，針刺實(shí)驗(yàn)陽性，目前考慮白塞病可能性大，予甲強(qiáng)龍80 mg每天1次靜脈滴注，沙利度胺50 mg每日1次口服，3天后患者體溫恢復(fù)正常，便血癥狀停止，大便每天1次，為黃色成形軟便，但仍有腹痛，程度較前明顯減輕。之后予強(qiáng)的松60 mg每天1次口服，病情逐漸好轉(zhuǎn)，3天后出院。出院1個(gè)月后于我科門診復(fù)診，予糖皮質(zhì)激素減量繼續(xù)治療。其后隨訪半年患者狀態(tài)良好。

圖1 患者于胃鏡下行碎石治療(A：碎石前；B：碎石后)

圖2 患者胃鏡和結(jié)腸鏡檢查結(jié)果(A：食管潰瘍；B：十二指腸潰瘍；C、D:末端回腸潰瘍)

圖3 患者結(jié)腸鏡取活組織行病理檢查結(jié)果：末端回腸淺潰瘍[蘇木素-伊紅(HE)染色，×100]

討 論

白塞病又稱貝赫切特病，是一種病因不明、以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變?yōu)榕R床特征的自身免疫性疾病，可累及黏膜、皮膚、關(guān)節(jié)、眼、心血管、肺、神經(jīng)、肌肉等多個(gè)組織和系統(tǒng)。痛性口腔潰瘍也稱阿弗他潰瘍，約1～2周后可自行消退而不留瘢痕[1]，幾乎100%患者均有復(fù)發(fā)性。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是診斷白塞病的最基本必備癥狀。其中白塞病消化道損害又稱為腸白塞病[2]，臨床易漏診和誤診，從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，基本病理改變?yōu)檠苎譡1]。

白塞病包括血管型、神經(jīng)型和胃腸型。白塞病的消化道首發(fā)癥狀各異，包括便血、腹痛、腹脹、反酸等[3]。本例患者則以胃石癥伴消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)。胃腸型白塞病在臨床上缺乏特異性，早期診斷困難，病變可累及食管下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見[4]。臨床上有反復(fù)口腔潰瘍、外生殖器潰瘍、皮膚損害患者如出現(xiàn)消化道癥狀應(yīng)考慮白塞病的可能，盡快進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查有助于早期診斷。消化內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為潰瘍形成，潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，以孤立深大圓形潰瘍?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)，也可表現(xiàn)為阿弗他樣淺潰瘍或不規(guī)則潰瘍[5]。大部分患者預(yù)后良好，但有眼炎的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降，甚至失明。胃腸道受累可引起潰瘍、出血、穿孔、腸瘺、吸收不良、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)10%。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者死亡率達(dá)12%～47%，存活者亦多有嚴(yán)重的后遺癥。中大動脈受累后因動脈瘤破裂、心肌梗死等而發(fā)生突然死亡亦非罕見。

白塞病是一種特發(fā)性、慢性、復(fù)發(fā)性、多系統(tǒng)性血管炎，其特征是復(fù)發(fā)性口腔和生殖器口瘡、眼病、皮膚病變[6]。若患者有胃腸道癥狀，并通過客觀檢查證明有典型的潰瘍性病變，則可診斷為腸白塞病[7]。腸白塞病的病變區(qū)域可以貫穿整個(gè)胃腸道(從口腔到肛門)，其潰瘍性病變本質(zhì)上類似血管炎，但血管炎很少在內(nèi)鏡或手術(shù)標(biāo)本中觀察到[6]。目前白塞病并無明顯的血清學(xué)診斷標(biāo)志物。2007年日本腸白塞病診斷和治療的共識聲明中腸白塞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)回腸末端有一個(gè)典型的橢圓形大潰瘍；(2)小腸或(和)大腸中均有潰瘍或炎癥，臨床表現(xiàn)符合白塞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。2009年日本關(guān)于腸白塞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為口腔潰瘍是重要的臨床表現(xiàn)，結(jié)合結(jié)腸鏡下表現(xiàn)可對腸白塞病的4種類型進(jìn)行鑒別[9]。其中患者回盲腸<5個(gè)、橢圓形的、深的、邊緣離散的潰瘍被認(rèn)為是典型潰瘍[10]。胃通常被認(rèn)為是胃腸道白塞病受累最少的部分[6]，但在不同患者群體中可能有所不同。一項(xiàng)納入28例中國臺灣白塞病患者的研究中，胃十二指腸受累的患病率高達(dá)43%[11]。

雖然本例患者結(jié)腸鏡下未見典型潰瘍，但根據(jù)2014年白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診其為白塞病，且予以相關(guān)治療后基本好轉(zhuǎn)，隨訪半年患者狀態(tài)良好。本例患者有大量飲酒史、大量非甾體抗炎藥(NSAIDs)使用史、胃大部切除病史、胃石癥等相關(guān)干擾因素眾多，干擾了快速準(zhǔn)確的臨床診斷。因此，臨床中不能被患者既往的“診斷結(jié)論”影響。白塞病患者腸道表現(xiàn)為特異性腸道多發(fā)潰瘍，與炎癥性腸病、藥物性潰瘍、結(jié)核性腹膜炎等鑒別困難[12]。胃石癥大多與進(jìn)食大量鞣酸類食物有關(guān)，而無相關(guān)病史的患者應(yīng)多考慮是否因存在其他基礎(chǔ)疾病所致的胃腸功能運(yùn)動障礙。有研究表明胃輕癱與白塞病相關(guān)[13]，我們推斷本例患者的胃石癥與白塞病存在一定相關(guān)性，但兩者之間的具體關(guān)系尚不明確。通過此病例希望可以提高臨床醫(yī)生對于腸白塞病的認(rèn)識。