楊耀博，渠江帥，毛馨族，肖亮

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院介入科，沈陽 110032）

下肢動脈硬化閉塞癥 （lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD） 是指下肢動脈發(fā)生粥樣硬化性病變導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞引起的肢體缺血性疾病。有報道［1-2］稱LEAOD發(fā)病率可達(dá)3%～12%。支架置入目前廣泛應(yīng)用于LEAOD的治療，但后期易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄 （in-stent restenosis，ISR）［3］。股淺動脈支架術(shù)后1年發(fā)生ISR的比例約為18%～40%［4］，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。藥物涂層球囊 （drug-coated balloon，DCB） 是一種攜帶化學(xué)治療藥物至病變血管表面，從而治療狹窄或閉塞性血管病變的新型裝置，其表面的化學(xué)藥物紫杉醇通過球囊擴(kuò)張與病變血管壁充分接觸后，迅速滲透到動脈壁中，抑制內(nèi)膜增生，發(fā)揮預(yù)防血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplas，PTA） 后再狹窄的作用［5］。本研究擬分析比較股淺動脈ISR患者分別行DCB和普通球囊 （conventional balloon，CB） PTA治療后的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年3月期間于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院介入科行股淺動脈支架置入后出現(xiàn)再狹窄的患者98例。其中，男74例 （75.5%），女24例 （24.5%），年齡37～90歲，平均 （67.92±0.46） 歲。糖尿病53例 （54.1%），吸煙48例 （49%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病30例 （30.6%），高血壓49例 （50%），高血脂11例 （11.2%）。根據(jù)治療方式，將患者分為DCB組 （n=48） 和CB組 （n=50），分別給予DCB治療或CB治療。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1） 股淺動脈閉塞經(jīng)支架置入再次出現(xiàn)狹窄或閉塞癥狀，需入院治療；（2） 預(yù)期壽命＞12個月；（3） 造影提示股淺動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞；（4） 膝下動脈至少1條流出道，但如果膝下動脈存在輕度狹窄性病變卻不影響血流的也可以入組；（5） 不存在影響血流的主髂動脈流入道病變，或主髂動脈病變經(jīng)過處理后通暢，但如果主髂動脈狹窄不影響血流的也可以入組。排除標(biāo)準(zhǔn):（1） 有出血性疾病或出血傾向 （如血友病或血小板減少癥）；（2） 急性下肢缺血；（3） 造影劑或紫杉醇等臨床試驗藥物過敏；（4） 嚴(yán)重的肝腎功能障礙；（5） 殘余影響血流的流入道病變；（6） 膝下動脈無流出道。本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及術(shù)后治療:患者仰臥位，術(shù)野區(qū)消毒鋪單，局麻后應(yīng)用Seldering技術(shù)行對側(cè)股動脈擬行穿刺，置入5-6F動脈鞘管 （長度11～45 cm）。給予肝素 （0.5～0.6 mg/kg） 完成肝素化，常規(guī)下肢動脈數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 。見患側(cè)股淺動脈支架內(nèi)中至重度狹窄，在0.035英寸超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下交換 6F-90 cm長鞘做支撐用，然后用0.035英寸超滑導(dǎo)絲配合4F支持導(dǎo)管緩慢通過狹窄或閉塞段。導(dǎo)絲通過病變段進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔后，對DCB組患者先用CB （直徑＜參考血管 0.5～1 mm） 預(yù)擴(kuò)張2 min，在0.035英寸超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下交換7F動脈鞘管。再用5或5.5 mm直徑的DCB （長度＞靶病變近遠(yuǎn)端各10 mm） 擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力6～8個大氣壓 （1個大氣壓=101.325 kPa），持續(xù)約3 min；對CB組患者，直接用6 mm CB擴(kuò)張，壓力和持續(xù)時間同DCB組。2組擴(kuò)張完成后均行股淺動脈造影，顯示股淺動脈血流恢復(fù)通暢，至少有1支直通足部的膝下動脈，如果存在膝下動脈病變，則至少開通1支膝下動脈，記錄血管病最小管腔直徑 （minimal lumen diameter，MLD），穿刺點壓迫器加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后口服鹽酸沙格雷酯 （100 mg，3次/d） +阿司匹林 （100 mg/d） 1年。嚴(yán)格戒煙，積極控制血壓、血糖。

1.2.2 隨訪:應(yīng)用彩色多普勒超聲 （color doppler ultrasound，DUS）、計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA） 或DSA，每3～6個月進(jìn)行定期隨訪檢查。記錄患者的病變部位在術(shù)前、術(shù)后7 d及6、12個月的踝肱指數(shù) （ankle brachial index，ABI）、MLD、晚期管損失 （late lumen loss，LLL）、相對正常管徑 （relative diameter，RD）、最窄部位收縮期流速峰值、相對正常段流速，計算收縮期流速峰值比 （peak systolic velocity ratio，PSVR）=最窄部位收縮期流速峰值/相對正常段流速×100%。再狹窄定義為PSVR ＞2.4［6］，或支架內(nèi)及支架近端和遠(yuǎn)端管腔狹窄＞50%，或患者間歇性跛行距離＜100 m［7］。根據(jù)Rutherford分類標(biāo)準(zhǔn)，確定臨床癥狀分級。根據(jù)泛大西洋協(xié)作組于2007年修訂的股動脈TASCⅡ分型［8］，篩選出A、B、C型3類患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本研究共納入98例患者，股淺動脈TASCⅡ分型A型7例，B型47例，C型44例。2組一般情況及股淺動脈TASCⅡ分型情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

DCB治療股淺動脈支架長段閉塞病變的影像學(xué)資料見圖1。所有患者隨訪期間均未觀察到嚴(yán)重不良事件 （死亡及嚴(yán)重的心、腦血管意外等）。

術(shù)后6、12個月，DCB組病變部位的再狹窄率（4.2%，18.0%） 均低于CB組 （26.0%，84.0%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＜ 0.05）。

圖1 藥物涂層球囊治療股淺動脈支架長段閉塞病變的影像Fig.1 Image of long segment occlusion of superficial femoral artery stents treated with drug-coated balloon

表1 2組患者基線特征比較Tab.1 Comparison of the clinical parameters at baseline between two groups

術(shù)前和術(shù)后7 d內(nèi)，2組患者M(jìn)LD、ABI、PSVR以及Rutherford分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后6、12個月，DCB組ABI、MLD均高于CB組，LLL、PSVR均低于CB組 （均P＜ 0.05），見表2。

術(shù)后6個月，DCB組Rutherford 分級1、2級略多于CB組，但2組之間無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞ 0.05）；術(shù)后12個月，DCB組Rutherford 分級1、2級明顯多于CB組（P＜ 0.05），見表3。

3 討論

目前關(guān)于ISR的機制尚未明確，血管內(nèi)的超聲波研究表明，血管支架的運用完全可以消除血管壁的回縮以及血管壁的負(fù)面重構(gòu)，而支架內(nèi)的再狹窄則完全是新生內(nèi)膜的結(jié)果［9-11］，而新生內(nèi)膜主要是由增殖的平滑肌細(xì)胞［12］和細(xì)胞外基質(zhì)［13］組成。有研究［4］指出，在股淺動脈支架術(shù)后的患者中，1年ISR的比例約為18%～40%。目前治療ISR最常用的方式是單純CB擴(kuò)張，其操作簡單，成功率高，但是遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，1年的再狹窄率高達(dá)49.9%～84.8%［14］。

表2 2組隨訪結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the follow-up results between two groups

表3 2組術(shù)前、術(shù)后Rutherford 分級比較Tab.3 Comparison of Rutherford grading before and after operation between two groups

DCB作為一種新型腔內(nèi)治療方式，近年來在股腘動脈病變治療中得到一定的應(yīng)用，其表面涂有親脂性抗增殖藥物紫杉醇，該藥物具有很高的滲透性，且組織吸收率較高，球囊擴(kuò)張可使藥物迅速滲透入血管壁，且作用持久［15］。DCB主要優(yōu)點如下:（1）避免了由金屬和聚合物誘導(dǎo)的再狹窄、血栓形成以及支架斷裂的風(fēng)險，術(shù)后無需持續(xù)雙重抗血小板；（2） 管壁接觸面積更大，藥物釋放更均勻，生物利用度更高；（3） 對于扭曲血管、分叉部血管和彌散性病變適應(yīng)性更好［16］；（4） 能夠在動脈血管壁的平滑肌細(xì)胞層和成纖維細(xì)胞層保持較高的藥物濃度，有效地抑制病變血管內(nèi)膜增生［17-19］。張文例等［20］的研究也證實了紫杉醇可持續(xù)抑制血管平滑肌的增殖。

KRANKENBERG等［21］進(jìn)行了一項多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗，共納入119例患者，隨機分配為DCB 組 （62例） 和CB組 （57例），6個月ISR發(fā)生率分別為15.4% （DCB組） 和44.7% （CB組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.002），12個月Rutherford分級至少提高1級。IN.PACT Global試驗［22］納入了131例ISR的患者 （149條肢體），34%完全閉塞病變，59.1%鈣化病變，藥物球囊擴(kuò)張術(shù)后12個月的通暢率為88.7%。國內(nèi)AcoArtⅠ研究［23］亞組分析中，股腘動脈ISR 46例，DCB組26例，CB組20例，12個月再狹窄發(fā)生率分別為23.0%、95.0% （P＜ 0.01），證明了DCB治療股腘動脈ISR的中短期療效。本研究中，術(shù)后6個月DCB組和CB組病變部位的再狹窄率分別為4.2%和26.0%，術(shù)后12個月再狹窄率分別為18.0%和84.0%，均較前述研究結(jié)果略低，可能與本組病例術(shù)后口服的鹽酸沙格雷酯藥物有關(guān)。鹽酸沙格雷酯對血管平滑肌的5-羥色胺2A受體具有特異性拮抗作用，沙格雷酯+阿司匹林可以顯著降低外周血管支架術(shù)后的再狹窄發(fā)生率，同時顯著減少支架內(nèi)內(nèi)膜增殖，此外，還可以改善側(cè)支循環(huán)［24］。DCB作為一種抗癌藥物，過量應(yīng)用可引起骨髓抑制、過敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)、神經(jīng)毒性不良反應(yīng)［25］。本研究記錄了患者于術(shù)前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能的變化，并觀察了術(shù)后一般情況，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的指標(biāo)變化，也未觀察到明顯的臨床反應(yīng)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，DCB治療股淺動脈ISR的臨床療效要明顯優(yōu)于CB。但本研究也存在不足之處，如樣本量偏小，數(shù)據(jù)測量方面存在主觀因素影響，隨訪時間較短。因此，仍需大樣本、多中心對照試驗研究進(jìn)一步論證以上結(jié)果。