哈生林，李曉東，賈晨紅

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng) 110004）

目前，冠狀動(dòng)脈造影仍然是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種重要手段，可明確冠狀動(dòng)脈病變部位并評(píng)估其狹窄程度，一般認(rèn)為冠狀動(dòng)脈管腔直徑減少達(dá)到70%或者左主干管腔直徑減少達(dá)到50%會(huì)限制血流，從而導(dǎo)致心肌缺血癥狀［1］。盡管如此，部分接受冠狀動(dòng)脈造影的患者其冠狀動(dòng)脈并無嚴(yán)重狹窄，但造影劑充盈血管床的速度減慢、時(shí)間延長(zhǎng)，這種現(xiàn)象被定義為冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）［2］。部分研究提示，微血管病變［3］、炎癥損傷［4］等可能在CSFP的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定的作用，但CSFP的具體機(jī)制尚無確切闡述。XING等［5］的研究顯示，CSFP患者的心臟功能受損。臨床上，超聲心動(dòng)圖在評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮重要作用。本研究的主要目的是探究CSFP患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性病例對(duì)照研究?；仡?017年2月至2018年4月間于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院并接受冠狀動(dòng)脈造影和超聲心動(dòng)圖檢查的患者，從影像系統(tǒng)內(nèi)查閱冠狀動(dòng)脈造影和超聲心動(dòng)圖結(jié)果。CSFP的定義根據(jù)GIBSON等［6］推薦的方法，共納入254例符合CSFP的患者 （CSFP組），同時(shí)隨機(jī)選擇251例冠狀動(dòng)脈血流正常 （normal coronary flow，NCF） 者作為對(duì)照 （NCF組）。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死，有冠狀動(dòng)脈血管再灌注治療史，因?yàn)樵煊皩?dǎo)管選擇不合適或冠狀動(dòng)脈開口異常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈顯影不佳，冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度超過50%，冠狀動(dòng)脈血管肌橋，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈痙攣，心臟瓣膜疾病 （主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、心臟瓣膜置換術(shù)后），心力衰竭，心律失常，主動(dòng)脈狹窄或左心室流出道梗阻，心臟脈沖發(fā)生器植入術(shù)后，肺動(dòng)脈高壓。

1.2 CSFP定義

根據(jù)GIBSON等［6］提出的方法定義CSFP，GIBSON等測(cè)得冠狀動(dòng)脈正常者右冠狀動(dòng)脈 （right coronary artery，RCA） 的心肌梗死溶栓 （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 血流幀數(shù)值 （TIMI frame count，TFC） 為20.4±3.0，左回旋支 （left circumflex，LCX） 的TFC為22.2±4.1，而左前降支 （left anterior descending coronary artery，LAD） 的TFC值需要除以1.7，以得到校正的TFC值 （corrected TFC，cTFC），LAD的cTFC值為21.1±1.5。若TFC或cTFC值大于正常范圍上限2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則定義為CSFP，TFC或cTFC值在正常范圍內(nèi)則定義為NCF。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影血管通路選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，以Seldinger技術(shù)穿刺血管建立通路。造影導(dǎo)管有多功能造影導(dǎo)管、Judkins Right、Judkins Left造影導(dǎo)管。數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影時(shí)圖像采集速度為15幀/s，而TFC計(jì)算要求的圖像采集速度為30幀/s，因此本研究計(jì)算的幀數(shù)結(jié)果需要乘以2。

1.4 超聲心動(dòng)圖

患者在住院期間接受超聲心動(dòng)圖檢查，超聲儀為PHILIPS EPIQ 7C，超聲探頭頻率為3～5 MHz。

1.5 信息采集

從醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)采集患者信息，包括人口學(xué)特征、生命體征、伴隨疾病、用藥情況。計(jì)算TFC值，記錄超聲心動(dòng)圖結(jié)果。平均TFC （mean TFC，mTFC）=（LAD cTFC+LCX TFC+RCA TFC）/3。E/A比值為二尖瓣E峰血流速度和二尖瓣A峰血流速度的比值。體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）=體質(zhì)量 （kg）/身高2（m2）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的收集和整理采用EXCEL 2010軟件，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)與直方圖相結(jié)合驗(yàn)證資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的定量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布的定量資料用M（P25～P75） 表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。所有P值都為雙側(cè)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

CSFP組患者的男性比例、BMI、高血壓比例、吸煙比例、LAD cTFC值、LCX TFC值、RCA TFC值和mTFC值均高于NCF組 （P均＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者超聲心動(dòng)圖結(jié)果的比較

CSFP組患者室間隔厚度 （interventricular septal thickness，IVST）、左心室后壁厚度、右心室內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑均顯著高于NCF組 （P均＜0.05），而CSFP組患者二尖瓣E峰血流速度、主動(dòng)脈瓣血流速度 （aortic valve velocity，AV） 顯著低于NCF組 （P=0.035和P=0.005）。2組比較，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、二尖瓣A峰血流速度、E/A比值、三尖瓣血流速度、肺動(dòng)脈瓣血流速度、左心室射血分?jǐn)?shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＞0.05）。見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，多因素logistic回歸分析顯示，BMI （OR=1.077，P=0.011）、IVST （OR=1.180，P=0.044） 與CSFP呈獨(dú)立正相關(guān)，而AV （OR=0.311，P=0.016） 與CSFP呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，見表3。

表1 2組患者臨床特征和冠狀動(dòng)脈TFC值的比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics and TFC values of coronary between the two groups

表2 2組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of the echocardiographic indexes between the two groups

3 討論

CSFP由TAMBE等［7］于1972年首次提出。研究［8］報(bào)道，CSFP在接受冠狀動(dòng)脈造影者中發(fā)生率為1%～7%，至少80%的CSFP患者反復(fù)發(fā)作胸痛，且其中20%的患者因同樣的診斷反復(fù)住院。盡管如此，目前關(guān)于CSFP發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制尚不完全清楚。超聲心動(dòng)圖檢查是臨床上應(yīng)用非常廣泛的檢查，能直觀顯示心臟結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并且評(píng)價(jià)心臟收縮、舒張功能［1］。有研究［9］提示，CSFP患者心臟功能受損。

BMI是目前常用的評(píng)估人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的工具［10］，通過BMI水平定義肥胖、超重、低體重等。隨著生活方式的改變，超重和肥胖的發(fā)生率逐年增高，且是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素［11］。這可能是因?yàn)槌睾头逝謱?dǎo)致高血壓、血脂異常、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中、睡眠呼吸暫停等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高［12］。研究［13-14］顯示，BMI和CSFP獨(dú)立正相關(guān)。本研究中，CSFP組的BMI水平明顯高于NCF組，且多因素logistic回歸分析顯示BMI和CSFP獨(dú)立正相關(guān)，與上述研究結(jié)果相符。

表3 CSFP的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of patients with coronary slow flow phenomenon

室間隔是分割左、右心室的組織，常見疾病如高血壓、肥厚型心肌病、糖尿病心肌病等均可導(dǎo)致室間隔增厚。上述的室間隔增厚可能是疾病狀態(tài)下心臟結(jié)構(gòu)和功能的重構(gòu)，這種重構(gòu)可能伴隨著冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血管的損傷［15］，而微血管病變則可能是CSFP的重要發(fā)病機(jī)制之一［3］。本研究顯示，CSFP組的IVST水平高于NCF組，且在多因素分析中排除性別、BMI、高血壓病史的干擾后，IVST仍然與CSFP獨(dú)立正相關(guān)。這提示，合理地管理高血壓、糖尿病等慢性代謝性疾病可能會(huì)改善冠狀動(dòng)脈血流灌注，但本研究缺乏后續(xù)的隊(duì)列研究和隨訪冠狀動(dòng)脈造影。本研究結(jié)果顯示，CSFP組的主動(dòng)脈瓣血流速度明顯低于NCF組，且在多因素logistic回歸分析中，排除性別、高血壓等因素干擾后，主動(dòng)脈瓣血流速度仍與CSFP獨(dú)立負(fù)相關(guān)。但關(guān)于超聲心動(dòng)圖測(cè)得的經(jīng)主動(dòng)脈瓣血流速度與冠狀動(dòng)脈血流速度關(guān)系的數(shù)據(jù)不多，推測(cè)可能與經(jīng)主動(dòng)脈瓣血流速度增快時(shí)冠狀動(dòng)脈血流速度也增快有關(guān)。

綜上所述，與BMI升高相關(guān)的代謝異?？赡茉贑SFP中發(fā)揮作用。室間隔肥厚可能伴隨著冠狀動(dòng)脈微循環(huán)受損，從而導(dǎo)致CSFP。同時(shí)，CSFP患者可能有一定程度的心臟功能受損，從而導(dǎo)致其收縮期流經(jīng)主動(dòng)脈瓣血流速度減慢。