趙建強(qiáng)，彭俊宇，楊禮躍，樊新甫

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖241000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)指在腰椎間盤退變基礎(chǔ)上，纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突出，壓迫和刺激脊髓、神經(jīng)根引起相應(yīng)臨床癥狀和體征的疾病[1]。臨床常表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢麻木、放射痛等。LDH多發(fā)于20～50歲，研究顯示近年來(lái)LDH發(fā)病呈低齡化趨勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性[2]。其發(fā)病原因多與久坐、久立等強(qiáng)迫體位下長(zhǎng)期勞作等因素有關(guān)，也與職業(yè)密切相關(guān)[3]。該病具有遷延難愈、長(zhǎng)期疼痛、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。目前臨床普遍認(rèn)為80%～90%的早中期LDH患者可通過(guò)保守治療消除癥狀[4]，但仍有10%～20%較嚴(yán)重的LDH患者需要手術(shù)治療?？焖倏祻?fù)醫(yī)學(xué)理念指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種有效方法減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，隨著其在不同領(lǐng)域的開展，取得的臨床療效和社會(huì)影響明顯[5-7]。中醫(yī)藥具有簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。十七味大活血膠囊是在國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、“戴氏傷科”第6代傳人戴勤瑤主任家傳經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上，利用傳統(tǒng)工藝和現(xiàn)代化設(shè)備配制而成的特色中藥制劑，已在臨床應(yīng)用數(shù)十年，在治療骨折、筋傷等方面療效顯著，深受患者歡迎。基于此，本研究觀察十七味大活血膠囊在LDH患者術(shù)后康復(fù)中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院行手術(shù)治療的LDH患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡28～74歲，平均(57.73±10.92)歲；平均病程(3.80±3.85)年；平均住院時(shí)間(16.60±5.89)d；髓核摘除術(shù)4例，腰椎后路開窗減壓釘棒內(nèi)固定融合術(shù)26例。觀察組男17例，女13例；年齡30～79歲，平均(57.87±12.08)歲；平均病程(3.18±2.98)年；平均住院時(shí)間(14.43±4.18)d；髓核摘除術(shù)3例，腰椎后路開窗減壓釘棒內(nèi)固定融合術(shù)27例。兩組患者年齡、性別、病程及手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；符合LDH診療規(guī)范，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效，有明確手術(shù)指征；年齡20～80歲，性別不限；充分了解手術(shù)及本研究，且能遵從醫(yī)囑配合治療，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及重要臟器疾病者；腫瘤、結(jié)核、骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等腰椎實(shí)質(zhì)性病變者；孕婦及哺乳期女性；精神病者；因其他原因脫落者。

2 治療方法

兩組患者手術(shù)由同科室同一組醫(yī)師完成。

2.1 對(duì)照組 術(shù)后常規(guī)予以抗感染、脫水、止痛等治療。予以抗生素治療3d；注射用七葉皂苷鈉(山東綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003240，10mg/瓶)10mg溶于0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，每日1次；氟比洛芬酯注射液(武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054，5mL∶50mg)50mg溶于0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，12h給藥1次，1周后改為24h給藥1次，如有不良反應(yīng)則立即停用。術(shù)后每3d更換手術(shù)切口敷料。連續(xù)治療2周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以十七味大活血膠囊治療。十七味大活血膠囊(蕪湖市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由三七、川烏、延胡索、赤芍、醋乳香、醋沒(méi)藥、川芎、當(dāng)歸尾、紅花、莪術(shù)、丹參、血竭、白及、細(xì)辛、天南星、白芷、白芍組成，皖藥制字Z20050025，0.35g/粒)口服，每次4粒，每日3次。連續(xù)治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，最低分0分，最高分10分，分值越高表明疼痛程度越高。②腰椎功能：根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)估治療評(píng)定，分值越高表明腰椎功能越好。③功能障礙：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估，包括10個(gè)問(wèn)題，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重[9]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JOA評(píng)分改善情況評(píng)定。治療改善率＝(治療后評(píng)分―治療前評(píng)分)/(滿分29分―治療前評(píng)分)×100%。治愈：改善率為100%；顯效：60%≤改善率＜100%；有效：25%≤改善率＜60%；無(wú)效：改善率＜25%?？傆行蕿橹斡?、顯效率及有效率之和[10]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)疼痛程度、腰椎功能、功能障礙比較 治療前，兩組患者VAS、ODI、JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者VAS、ODI評(píng)分均明顯低于治療前(P＜0.05)，JOA評(píng)分明顯高于治療前(P＜0.05)，且觀察組VAS、ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后疼痛程度、腰椎功能、功能障礙比較(分，±s)

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后疼痛程度、腰椎功能、功能障礙比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分 ODI評(píng)分觀察組 30 治療前 7.13±1.09 8.63±1.28 27.77±1.45治療后 2.27±0.81△▲16.60±3.62△▲ 9.77±1.73△▲對(duì)照組 30 治療前 7.47±1.02 8.67±1.47 26.33±1.58治療后 5.30±1.57△ 14.93±2.46△ 17.53±2.68△

(2)臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較(例)

4 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展及人們工作方式的改變，較長(zhǎng)時(shí)間的久坐、彎腰、姿勢(shì)不當(dāng)使LDH的發(fā)病率不斷上升。反復(fù)的腰腿部疼痛易使患者出現(xiàn)悲觀情緒。較嚴(yán)重的LDH患者，手術(shù)是最終選擇。目前臨床治療該病手術(shù)方式較多，但手術(shù)原則仍是解除神經(jīng)壓迫，維持腰椎穩(wěn)定性。LDH手術(shù)治療雖可解除患者神經(jīng)癥狀及疼痛麻木問(wèn)題[11]，但術(shù)后可能會(huì)因諸多原因影響患者康復(fù)，包括腰痛和下肢神經(jīng)感覺區(qū)域癥狀等，主要原因有以下幾個(gè)方面。①腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后椎旁肌損傷，炎癥刺激，需要一定時(shí)間恢復(fù)[12]。②術(shù)中對(duì)病變椎間盤上椎體下關(guān)節(jié)突、椎板下緣及下椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣部分骨質(zhì)的咬除，導(dǎo)致脊柱力學(xué)穩(wěn)定性破壞，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腰腿痛[13]。③LDH患者多有長(zhǎng)期神經(jīng)根受壓史，神經(jīng)根周圍血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)根缺血、水腫，手術(shù)對(duì)血運(yùn)破壞較大，恢復(fù)需要時(shí)間[14]。④手術(shù)操縱會(huì)牽拉神經(jīng)根，如果術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)不佳，易出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀[15]。⑤腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量多，局部血腫易壓迫神經(jīng)根[16]。中醫(yī)認(rèn)為，LDH患者術(shù)后可因局部筋脈受損、瘀絡(luò)脈阻、術(shù)中出血量多導(dǎo)致氣血虧虛、氣虛血瘀，使氣血輸布障礙、腰部失養(yǎng)，出現(xiàn)疼痛、麻木、無(wú)力等不適癥狀?；颊咝g(shù)后疼痛，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，康復(fù)緩慢，不僅影響手術(shù)療效，也可能會(huì)給患者帶來(lái)消極情緒，此問(wèn)題常被臨床醫(yī)師忽視。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念在不同領(lǐng)域的開展，如何加快患者術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛及心理負(fù)擔(dān)成為相關(guān)科室的研究重點(diǎn)。

LDH患者術(shù)后癥狀可歸于中醫(yī)“痹證”“腰腿(腳)痛”等范疇。《丹溪心法·腰痛》認(rèn)為腰痛主因?yàn)榈烷W挫、氣滯血瘀、濕熱痰積、肝腎虧虛。《素問(wèn)·刺腰痛》曰：“衡絡(luò)之脈令人腰痛……得之舉重傷腰。”認(rèn)為腰部經(jīng)絡(luò)不通，則致氣血運(yùn)行受阻，局部瘀血，形成腰痛。《醫(yī)學(xué)心悟·腰痛》曰：“腰痛……若因閃挫跌仆，瘀積于內(nèi)……瘀血也?！闭f(shuō)明瘀血是導(dǎo)致術(shù)后疼痛、麻木的原因之一[17]。腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大，損耗正氣，血脈收引，流通不暢，停而凝滯，脈失所養(yǎng)，氣不行，血不運(yùn)，不通則痛，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后疼痛及其他不適癥狀?？梢姎鉁鍪荓DH術(shù)后腰痛及殘留癥狀的病因病機(jī)，基于此，本研究運(yùn)用本院院內(nèi)制劑十七味大活血膠囊治療該病，取其行氣活血、通絡(luò)止痛之效。

十七味大活血膠囊方中，三七活血止血、止痛，為君藥?！队耖彼幗狻酚涊d三七味甘，微苦，入足厥陰肝經(jīng)，具有和營(yíng)止血、通脈行瘀之效，三七含有的皂苷類成分、三七素Rg1是其止血與活血雙向調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)[18]。臣藥以川烏、延胡索止痛，赤芍、乳香、沒(méi)藥、川芎、當(dāng)歸尾行氣活血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載川烏味辛，性溫，破積聚，寒熱?！独坠谥扑幮越狻酚涊d延胡索味苦、辛，性溫，無(wú)毒，入心、肺、脾、胃經(jīng)，活精血，一切因血作痛之證并治，酒炒行血，醋炒止血，生用破血，炒用調(diào)血；同時(shí)能行上下四經(jīng)，為理血之劑。川芎、延胡索藥對(duì)可調(diào)控細(xì)胞增殖、有機(jī)物應(yīng)答、細(xì)胞凋亡，正向調(diào)控分子功能、催化活性，調(diào)控內(nèi)源性刺激應(yīng)答、傷害應(yīng)答、激素刺激應(yīng)答等[19]?！侗静萁?jīng)解》記載赤芍入心與小腸經(jīng)，心主血，小腸主變化，故行而不留，主破血?！队耖彼幗狻酚涊d乳香味辛，性微溫，入足厥陰肝經(jīng)，具有活血舒筋、消腫止痛之效。《雷公炮制藥性解》記載沒(méi)藥味苦、辛，性平，無(wú)毒，入十二經(jīng)，主破癥結(jié)宿血，止痛，療金瘡、杖瘡、痔瘡，諸惡腫毒，跌打損傷，骨節(jié)疼痛等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載川芎味辛，性溫，主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣，緩急等?！侗静萁?jīng)集注》記載當(dāng)歸味甘、辛，性溫，無(wú)毒，具有溫中止痛、補(bǔ)五臟、生肌肉之效，佐以紅花、莪術(shù)、丹參活血化瘀?！独坠谥扑幮越狻酚涊d紅花味辛，性溫，無(wú)毒，入心、肝經(jīng)，下行血海，宜入足厥陰而逐血，潔古云：“(紅花)苦溫為陰中之陽(yáng)，故又入手少陰而補(bǔ)血。”《玉楸藥解》記載莪術(shù)味苦、辛，性微溫，入足厥陰肝經(jīng)，具有破滯攻堅(jiān)、化結(jié)行瘀之效。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載丹參味苦，性微寒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，具有破癥除瘕、止煩滿、益氣之效。佐以血竭、白及活血止血，以增強(qiáng)三七之效。細(xì)辛、天南星活血、通絡(luò)為使，佐白芷、白芍緩急止痛。全方共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。氣為血之帥，血為氣之母，骨傷科疾病多為氣滯血瘀之證，本方經(jīng)幾十年臨床驗(yàn)證，治療骨折、筋傷療效顯著，且不良反應(yīng)小?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，活血化瘀藥能改善局部微循環(huán)，降低炎癥區(qū)毛細(xì)血管的通透性，從而減少炎性滲出，消除水腫，清除局部壞死組織，加速修復(fù)細(xì)胞的增殖和分化，抑制異常瘢痕組織增生等[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組VAS、ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分、治療總有效率明顯高于對(duì)照組，表明十七味大活血膠囊不僅能有效緩解患者術(shù)后疼痛，還能促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。

綜上所述，在現(xiàn)代快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，將十七味大活血膠囊應(yīng)用于LDH術(shù)后患者，能有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)，值得臨床推廣。