邢 星，葛新穎，耿 敖，姜紅巖

北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100020

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對于冠心病的治療已不再局限于單純的藥物治療或介入治療，而是強(qiáng)調(diào)包含心臟康復(fù)在內(nèi)的綜合干預(yù)。 作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，心臟運(yùn)動康復(fù)可以改善冠狀動脈內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)生成，降低心血管死亡風(fēng)險，減少住院率等［1-2］，從而改善冠心病患者預(yù)后，在冠心病二級預(yù)防中被列為 I 級推薦［3］。

心外膜脂肪組織（epicardial adipose tissue，EAT）是一種特殊的內(nèi)臟脂肪組織，位于心肌與臟層心包之間，主要分布于房間溝、室間溝及冠狀動脈表面。EAT 可以分泌多種炎癥因子、脂肪因子等，通過旁分泌或內(nèi)分泌途徑作用于臨近心肌及冠狀動脈，參與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展［4］，是冠心病嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子，被視為冠心病的危險因素之一［5］。 因此，隨著對 EAT 研究與認(rèn)識的深入，EAT已成為冠心病新的潛在干預(yù)靶點［6］。 本研究應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖測量冠心病患者EAT 厚度，探討心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對EAT 厚度的影響。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～80 歲；② 符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；③入組前患者本人簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ級及以上；②未控制的嚴(yán)重心律失常；③ 冠脈綜合征急性期；④嚴(yán)重肺部疾??；⑤嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病；⑥ 未控制的高血壓［靜息收縮壓＞160 mmHg或靜息舒張壓＞100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）］；⑦ 超聲心動圖 EAT 顯示不清者［7］。

1.2 研究對象

納入2016 年6 月—2018 年8 月于北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的冠心病患者66 例，年齡42～72 歲，其中男 43 例，女 23 例。根據(jù)患者意愿將研究對象分為運(yùn)動康復(fù)組和對照組各33 例，運(yùn)動康復(fù)組在常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物治療基礎(chǔ)上結(jié)合12 周的心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，對照組僅服用常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物。

2 方 法

2.1 指標(biāo)檢測

2.1.1 一般資料及血脂測定 收集研究對象的一般臨床特征，包括性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍等參數(shù)。測定甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等血脂指標(biāo)。

2.1.2 EAT 厚度測量 根據(jù)文獻(xiàn)［8］，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司Vivid 7）進(jìn)行檢測，探頭頻率2.5～3.5 MHz。 超聲圖像清晰顯示胸骨旁左心室長軸切面，在左心室舒張末期凍結(jié)圖像，以主動脈瓣環(huán)為定位標(biāo)志，垂直測量右心室游離壁與臟層心包之間的相對低回聲區(qū)作為EAT 厚度，見圖1。 連續(xù)測量5 個心動周期，取其平均值作為最終的EAT 厚度。

2.2 心臟運(yùn)動康復(fù)方案

圖1 心臟運(yùn)動康復(fù)前后EAT 厚度變化Figure 1 Comparison of EAT thickness before and after cardiac exercise rehabilitation

運(yùn)動康復(fù)組患者均于北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心臟康復(fù)中心進(jìn)行12 周的心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。 先對患者進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗評估，根據(jù)測得無氧閾時的代謝當(dāng)量制定運(yùn)動強(qiáng)度，即運(yùn)動過程中應(yīng)達(dá)到的功率。 運(yùn)動內(nèi)容以有氧運(yùn)動為主，結(jié)合阻抗運(yùn)動和柔韌平衡訓(xùn)練。 有氧運(yùn)動包括平板行走、踏車，阻抗運(yùn)動使用彈力帶鍛煉8 個主要肌群，柔韌性訓(xùn)練針對8 組肌群，平衡訓(xùn)練在睜眼-閉眼情況下雙足-單足交替站立訓(xùn)練。 運(yùn)動頻率為每周3 次，每次30～90 min。 每次運(yùn)動訓(xùn)練在心電監(jiān)護(hù)下，采用熱身-有氧運(yùn)動-抗阻運(yùn)動聯(lián)合柔韌平衡訓(xùn)練-恢復(fù)的序貫方案。 熱身及恢復(fù)時間5～10 min，有氧運(yùn)動每次2 組，每組10～20 min，抗阻運(yùn)動聯(lián)合柔韌平衡訓(xùn)練隔日1 次。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布用（）表示，采用 t 檢驗，相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù)檢驗，相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組基本資料比較

2 組間年齡、性別、腰圍、體質(zhì)量、BMI、血脂比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表 1 2 組基本資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 組基本資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

組別對 照 組運(yùn)動康復(fù)組n 33 33性別男 女20 23 13 10年齡／歲58.42±8.49 59.15±12.25腰圍／cm 93.06±6.65 94.30±8.71體質(zhì)量／kg 70.85±8.94 74.33±11.31 BMI／（kg／m2）25.18±2.47 25.77±3.63 TG／（mmol／L）1.67（0.97）1.37（0.98）TC／（mmol／L）3.91±0.93 3.72±0.97 LDL-C／（mmol／L）2.35±0.67 2.22±0.72

3.2 2 組治療前后EAT 厚度比較

2 組治療前EAT 厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；運(yùn)動康復(fù)組經(jīng)過12 周心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練后EAT 厚度較治療前顯著下降（P＝0.001）；對照組治療前后EAT 厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.700）；治療后運(yùn)動康復(fù)組EAT 厚度低于對照組（P＝0.044），見表 2。

3.3 2 組治療前后體脂參數(shù)和血脂變化比較

經(jīng)過12 周的心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練后，運(yùn)動康復(fù)組腰圍、體質(zhì)量、BMI、TC、LDL-C 均無顯著變化（P＞0.05），TG 則較治療前降低（P＜0.01）；對照組治療前后各項目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表 2 2 組治療前后 EAT 厚度比較（）Table 2 Comparison of EAT thickness before and after treatment between two groups （）

表 2 2 組治療前后 EAT 厚度比較（）Table 2 Comparison of EAT thickness before and after treatment between two groups （）

組別對 照 組運(yùn)動康復(fù)組P 值n P 值33 33治療前EAT厚度／mm 5.84±1.42 5.70±1.57 0.694治療后EAT厚度／mm 5.81±1.39 5.15±1.24 0.044 0.700 0.001

表3 2 組治療前后體脂參數(shù)和血脂變化比較（）Table 3 Comparison of body fat parameters and blood lipids before and after treatment between two groups （）

表3 2 組治療前后體脂參數(shù)和血脂變化比較（）Table 3 Comparison of body fat parameters and blood lipids before and after treatment between two groups （）

注：與治療前比較，1） P＜0.01。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.01.

LDL-C／（mmol／L）2.35±0.67 2.34±0.55 2.22±0.72 2.10±0.55組別對 照 組n 33運(yùn)動康復(fù)組33時間治療前治療后治療前治療后腰圍／cm 93.12±6.64 92.93±6.51 94.30±8.71 93.88±8.48體質(zhì)量／kg 70.85±8.94 70.76±9.12 74.33±11.31 73.91±10.88 BMI／（kg／m2）25.18±2.47 25.15±2.59 25.77±3.63 25.63±3.54 TG／（mmol／L）1.67（0.97）1.67（0.65）1.37（0.98）1.10（0.61）1）TC／（mmol／L）3.91±0.93 3.86±0.82 3.72±0.97 3.51±0.66

3.4 EAT 厚度相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，EAT 厚度與腰圍（r＝0.411，P＝0.001）、體質(zhì)量（r＝0.324，P＝0.008）、BMI（r＝0.411，P＝0.001）呈正相關(guān)，與 TG、TC、LDL-C 無顯著相關(guān)性，見表4 和圖2。

表4 EAT 厚度與體脂參數(shù)、血脂的相關(guān)性Table 4 Correlation between EAT thickness and body fat parameters, blood lipids

圖2 EAT 厚度與腰圍、體質(zhì)量、BMI 散點圖Figure 2 Scatter plots of EAT thickness and waist circumference，body weight and BMI

4 討 論

EAT 和內(nèi)臟脂肪組織均起源于中胚層，占全身脂肪組織總質(zhì)量的1%。 EAT 覆蓋了成人心臟表面積的80%，與冠狀動脈直接接觸。 在生理情況下，EAT 對心臟和冠狀動脈起到機(jī)械保護(hù)、儲存能量的作用，并可以保護(hù)心肌免受高水平脂肪酸的毒性損傷。然而，當(dāng)EAT 進(jìn)一步增加時，其生理性抗炎作用即向病理性促炎作用轉(zhuǎn)化。 EAT 可以分泌多種脂肪因子和炎癥因子，如脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素、單核細(xì)胞趨化因子等，這些因子通過旁分泌及自分泌途徑作用于冠狀動脈和心肌細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)冠狀動脈斑塊形成［4］。 一系列國內(nèi)外研究也證實了EAT厚度與冠心病的相關(guān)性。 TACHIBANA 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，EAT 厚度是冠狀動脈高危斑塊的重要預(yù)測因子，經(jīng)胸超聲心動圖測量的右室前壁EAT 厚度＞5.8 mm 預(yù)測冠狀動脈高危斑塊的敏感性為83%。另一項納入3 772 名研究對象的Meta 分析亦顯示出EAT 厚度與高危冠狀動脈斑塊的良好相關(guān)性［10］。YAMASHITA 等［11］發(fā)現(xiàn) EAT 體積越大的患者，其冠狀動脈斑塊負(fù)荷量越大，且斑塊內(nèi)壞死組織越多、纖維組織越少，提示EAT 體積與斑塊易損性有關(guān)。 一項近期的系統(tǒng)評價和Meta 分析總結(jié)包含41 534 例受試者的70 項研究，結(jié)果顯示在心血管風(fēng)險低至中危的人群中，EAT 含量與冠狀動脈狹窄程度、心肌缺血程度以及主要不良心血管事件獨(dú)立相關(guān)［12］。 因此，EAT 已被視為冠心病的獨(dú)立危險因素，干預(yù)EAT 是否可使冠心病患者獲益尚有待進(jìn)一步研究證實。

冠心病藥物治療及冠狀動脈血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展成熟大大提高了冠心病患者的生存率，然而冠心病急性期穩(wěn)定之后，如何進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量、減輕疾病的社會負(fù)擔(dān)，這一問題依然任重而道遠(yuǎn)。 心臟運(yùn)動康復(fù)可以改善冠心病患者血管內(nèi)皮功能、抑制心室重構(gòu)、減少氧化應(yīng)激、增加冠脈血流量［1］，亦可以通過降低血壓、減輕胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血脂代謝等方面使心血管疾病患者獲益［2］，對冠心病患者運(yùn)動能力、心理狀態(tài)及日常生活活動能力的提高也起到積極作用［13］。 本研究通過觀察心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者EAT 厚度的影響，探尋冠心病患者通過心臟運(yùn)動康復(fù)獲益的另一可能機(jī)制。

運(yùn)動可以減少內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪含量。 運(yùn)動過程中機(jī)體通過脂肪動員來供能，同時，運(yùn)動中交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺（尤其是腎上腺素）可以促進(jìn)脂肪水解。 動物實驗發(fā)現(xiàn)，長期有氧運(yùn)動可以使脂肪細(xì)胞對腎上腺素促脂肪水解作用的敏感性顯著增強(qiáng)［14］。 此外，有氧運(yùn)動時心房鈉尿肽水平升高，也具有促進(jìn)脂解作用［15］。 本研究采用有氧運(yùn)動為主，結(jié)合阻抗訓(xùn)練和柔韌平衡訓(xùn)練的運(yùn)動方式，經(jīng)過12 周的心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示冠心病患者EAT 厚度顯著下降。 這與既往的一些研究結(jié)果相符。 一項來自印度的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12 周中強(qiáng)度有氧運(yùn)動后，肥胖患者EAT 厚度顯著下降（-16.24%），且下降幅度高于體質(zhì)量（-2.96%）、BMI（-3.11%）、腰圍（-2.29%）的下降幅度［16］。多個研究顯示阻抗運(yùn)動同樣可以 減少 EAT 含 量［17-18］。 CHRISTENSEN等［19］將納入的腹型肥胖患者分為耐力運(yùn)動組、阻抗運(yùn)動組和不運(yùn)動的對照組，經(jīng)過12 周（每周3 次，每次45 min）的運(yùn)動訓(xùn)練，耐力運(yùn)動組和阻抗運(yùn)動組患者的EAT 含量分別下降了32%和24%，均較對照組顯著減少，而3 組間體質(zhì)量、BMI 并無明顯變化。 一項Meta 分析薈萃了10 項關(guān)于運(yùn)動訓(xùn)練對EAT 影響的研究，所涉及的運(yùn)動包括有氧運(yùn)動、阻抗運(yùn)動、循環(huán)訓(xùn)練等，結(jié)果顯示運(yùn)動可以顯著降低EAT 體積（或厚度）和縮小腰圍，而體質(zhì)量和BMI 則無明顯變化［20］。KIM 等［21］亦發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動后 EAT 含量下降百分比近乎體質(zhì)量、BMI、腰圍變化百分比的2 倍。 同樣，本研究中運(yùn)動康復(fù)組患者在腰圍、體質(zhì)量、BMI 等體脂參數(shù)尚無變化時，EAT 厚度已出現(xiàn)顯著下降，這提示EAT 對于心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練更為敏感。 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪細(xì)胞相較于皮下脂肪分布著更多與脂肪分解有關(guān)的腎上腺素受體，因而對交感神經(jīng)引起的脂肪動員更加敏感［22］。 更早的研究顯示皮下脂肪對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用率更高，對胰島素抑制脂解作用的敏感性亦高于內(nèi)臟脂肪［23］。這些差異或可解釋作為一種內(nèi)臟脂肪的EAT，為何在運(yùn)動干預(yù)下早于其他體脂參數(shù)出現(xiàn)變化。 腰圍指數(shù)亦可用于評價內(nèi)臟脂肪，本研究發(fā)現(xiàn)EAT 厚度與腰圍呈正相關(guān)，但由于腰圍受到腹部皮下脂肪干擾，不能精確反映內(nèi)臟脂肪含量。 此外，相較于皮下脂肪，內(nèi)臟脂肪對血糖、TG 等糖脂代謝參數(shù)的影響更大，因而減少內(nèi)臟脂肪含量對于心血管疾病患者可產(chǎn)生更多獲益。 由此可見，用EAT 評價內(nèi)臟脂肪含量更為準(zhǔn)確，EAT 不失為評價心臟運(yùn)動康復(fù)效果的敏感指標(biāo)之一。

綜上所述，本研究表明心臟運(yùn)動康復(fù)可以降低冠心病患者EAT 厚度，這或是心臟運(yùn)動康復(fù)使心血管疾病患者獲益的另一潛在機(jī)制。 EAT 作為反映內(nèi)臟脂肪的敏感指標(biāo)，亦可用于評價冠心病患者心臟運(yùn)動康復(fù)的效果。