李翠芳，朱金明

闌尾周圍膿腫依病因不同可分為原發(fā)性和繼 發(fā)性。原發(fā)性闌尾周圍膿腫系指闌尾化膿、壞疽、穿孔被大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管等周圍臟器組織包裹而成，繼發(fā)性闌尾周圍膿腫則因毗鄰臟器（如盲腸、末段回腸、卵巢、輸卵管等）的病變累及闌尾所致。繼發(fā)性闌尾周圍膿腫一般需盡早手術(shù)去除病因，但有關(guān)原發(fā)性闌尾周圍膿腫的手術(shù)治療尚存爭(zhēng)議［1-7］，若延誤手術(shù)時(shí)機(jī)或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，甚至死亡。筆者回顧分析所在醫(yī)院2009年1月—2019年12月收治的103例原發(fā)闌尾周圍膿腫，將其臨床分型與手術(shù)可行性進(jìn)行探討，以期為制定合理治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料該組103例，男57例，女46例；年齡10~81歲，平均43.7歲，<18歲者16例（15.5%），>60歲者27例（26.2%）。初診至術(shù)前病程5 d至6個(gè)月，所有患者皆有院外延誤診治史，因病情無(wú)緩解、反復(fù)發(fā)作和（或）伴有腹膜炎、腸梗阻等并發(fā)癥而入院。該組均訴右側(cè)腹脹痛，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)者71例，查體可捫及右下腹包塊者54例。體溫>38℃者37例，37℃~38℃者50例，<37℃者16例。查血白細(xì)胞<10.0×109/L者14例，（10.0~20.0）×109/L者70例，>20.0×109/L者19例；中性粒細(xì)胞百分比<75.0%者12例，75.0%~90.0%者71例，>90.0%者20例。伴發(fā)腸梗阻者32例，伴發(fā)腹膜炎者65例。

1.2 方法（1）超聲分型。該組術(shù)前均有腹部超聲檢查，依據(jù)聲像圖將其分為三種臨床類型：炎性浸潤(rùn)型（Ⅰ型）52例，膿腫型（Ⅱ型）34例，混合型（Ⅲ型）17例。（2）治療方法。術(shù)中探查及術(shù)后病理明確診斷為“原發(fā)闌尾周圍膿腫”，同時(shí)將超聲臨床分型與相應(yīng)診治情況予以歸納總結(jié)。見(jiàn)圖1～3，表1。

2 結(jié)果

Ⅰ型52例均實(shí)施闌尾切除并引流術(shù)；Ⅱ型實(shí)施闌尾切除并引流術(shù)26例、單純膿腫引流術(shù)8例；Ⅲ型均未能手術(shù)切除闌尾，實(shí)施右半結(jié)腸切除術(shù)6例、回盲部切除術(shù)4例、單純膿腫引流術(shù)7例。Ⅰ型術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。Ⅱ型術(shù)后發(fā)生闌尾殘端瘺5例，Ⅲ型術(shù)后發(fā)生闌尾殘端瘺2例、吻合口瘺2例，均經(jīng)抗感染、腹腔雙套管沖洗并引流、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療痊愈。僅有1例Ⅱ型女性患者因合并糖尿病、冠心病，雖經(jīng)手術(shù)膿腫切開(kāi)引流，但術(shù)后仍出現(xiàn)重癥感染，繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 原發(fā)闌尾周圍膿腫保守治療與早期手術(shù)之爭(zhēng)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為［6，7］，闌尾周圍膿腫包裹粘連緊密，強(qiáng)行分離可致出血、穿孔或腸瘺形成，故主張保守治療，待炎癥控制、膿腫吸收后3~6個(gè)月，再擇期手術(shù)切除闌尾。但保守治療時(shí)程長(zhǎng)，療效不確定，病情易反復(fù)，還可發(fā)生腸梗阻、腹膜炎等并發(fā)癥，尤其在基層醫(yī)院，因診療措施不規(guī)范，出現(xiàn)闌尾炎誤診，導(dǎo)致闌尾周圍膿腫形成，進(jìn)而囿于或?yàn)E用保守治療指征，使原本簡(jiǎn)單的病情復(fù)雜化，甚至引發(fā)嚴(yán)重不良后果。該組共103例，皆有術(shù)前延誤診治史，其中81例系下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，需特別提起警醒。另外，B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流［8-10］，其準(zhǔn)確性取決于操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)闌尾異位、肥胖、腸管積氣患者應(yīng)用受限，若膿腫呈分隔狀，則治療效果差，最終仍無(wú)法避免手術(shù)，此種情況在Ⅲ型（混合型）原發(fā)闌尾周圍膿腫時(shí)表現(xiàn)尤為突出。

表1原發(fā)闌尾周圍膿腫超聲臨床分型與治療方法

圖1炎性浸潤(rùn)型超聲影像圖

圖2膿腫型超聲影像圖

圖3混合型超聲影像圖

基于以上諸多問(wèn)題，一些學(xué)者對(duì)原發(fā)闌尾周圍膿腫的治療進(jìn)行了有益探索，采取早期手術(shù)，取得了良好療效，減少了并發(fā)癥出現(xiàn)，解除了患者痛苦，避免了病情反復(fù)，進(jìn)而縮短了病程［1-5］。一般認(rèn)為闌尾周圍膿腫多在急性闌尾炎發(fā)病后3~5 d形成，此時(shí)的腹腔內(nèi)粘連與通常開(kāi)腹手術(shù)后早期發(fā)生的腹腔內(nèi)粘連類似，鄰近臟器組織包裹不緊密，較易松解，甚至部分患者2周內(nèi)亦可鈍性分離［11］。因此，原發(fā)闌尾周圍膿腫并非一期手術(shù)治療禁忌，盡早積極手術(shù)對(duì)于Ⅰ型（炎性浸潤(rùn)型）和Ⅱ型（膿腫型）原發(fā)闌尾周圍膿腫患者獲益較多。

3.2 原發(fā)闌尾周圍膿腫超聲分型的臨床指導(dǎo)意義

原發(fā)闌尾周圍膿腫歸屬于復(fù)雜性闌尾炎［12，13］，如何能客觀、便捷進(jìn)行病情評(píng)估，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，系臨床醫(yī)師特別是基層醫(yī)務(wù)人員迫切需要解決的問(wèn)題?？紤]到超聲檢查具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)，故可作為輔助檢查首選［14］。借助術(shù)前腹部超聲影像圖提供的較為直觀可靠參考，同時(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將原發(fā)闌尾周圍膿腫分為“炎性浸潤(rùn)型（Ⅰ型）、膿腫型（Ⅱ型）、混合型（Ⅲ型）”三種類型，依據(jù)其病情特點(diǎn)實(shí)施個(gè)體化診療策略，從而使手術(shù)預(yù)設(shè)更具前瞻性和安全性。見(jiàn)表1。

原發(fā)闌尾周圍膿腫的手術(shù)指征有：（1）膿腫增大存在潰破風(fēng)險(xiǎn)或伴有高熱中毒癥狀（體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)有進(jìn)行性升高趨勢(shì)）；（2）合并腹膜炎、腸梗阻等并發(fā)癥；（3）診斷存疑，不除外癌腫所致者；（4）兒童和老年人、孕婦闌尾周圍膿腫，特別是非手術(shù)治療效果差者；（5）病情反復(fù)久治不愈者。其中，Ⅰ型病情較之Ⅱ、Ⅲ型為輕，手術(shù)療效好、并發(fā)癥少；Ⅱ型全身中毒癥狀重，若貽誤診治后果較為嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡，該組1例女性患者治療失敗的案例恰可提供有力佐證；Ⅲ型手術(shù)處理較為棘手，需審慎對(duì)待，若處置不當(dāng)，易出現(xiàn)闌尾殘端瘺、吻合口瘺等并發(fā)癥。具體到采取的手術(shù)方式，Ⅰ型可實(shí)施闌尾切除并引流術(shù)；Ⅱ型大多數(shù)可實(shí)施闌尾切除并引流術(shù)，少部分闌尾潰爛嚴(yán)重且膿腫成熟者實(shí)施單純膿腫引流術(shù)即可；Ⅲ型病程多較Ⅰ、Ⅱ型為長(zhǎng)，且常摻雜不良診治因素，病情貽誤導(dǎo)致膿腫包塊的間質(zhì)炎性增生重，故以實(shí)性為主、間隔小膿腔形成，與鄰近臟器組織粘連致密，闌尾形態(tài)和根部無(wú)法分離及辨識(shí)，若需切除則手術(shù)范圍及創(chuàng)傷較大，以回盲部切除或右半結(jié)腸切除為宜［5］，否則實(shí)施單純膿腫切開(kāi)引流不失為安全之選。

3.3 原發(fā)闌尾周圍膿腫術(shù)后闌尾殘端瘺的防治闌尾殘端瘺是原發(fā)闌尾周圍膿腫較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，其關(guān)鍵點(diǎn)在于闌尾根部的處理。鑒于Ⅰ、Ⅱ型原發(fā)闌尾周圍膿腫的闌尾根部形態(tài)多有留存，故術(shù)中操作時(shí)需特別注意以下幾點(diǎn)：（1）闌尾根部及盲腸壁炎性潰爛重、發(fā)生腸瘺風(fēng)險(xiǎn)大者，可行回盲部切除，或由闌尾根部置入蘑菇頭管做回盲部造瘺外引流，待瘺管穩(wěn)固后再拔管使其自閉；（2）盲腸壁水腫重者，闌尾殘端可不必包埋，做“U”字或“8”字全層縫合關(guān)閉并以鄰近腸系膜組織覆蓋固定；（3）松解粘連宜用吸引器、棉拭子鈍性剝離，不宜用剪刀銳性解剖，打開(kāi)膿腔時(shí)要注意保護(hù)并充分吸盡膿液，以免膿液外溢擴(kuò)大污染范圍，同時(shí)將下移包裹且炎性反應(yīng)重或失活的大網(wǎng)膜組織切除，防止攣縮的大網(wǎng)膜過(guò)度牽拉結(jié)腸，引發(fā)腸梗阻或排便不暢［15］；（4）所有患者常規(guī)放置引流，若考慮術(shù)后腸瘺發(fā)生可能性大，則留置雙套管引流。

3.4 原發(fā)闌尾周圍膿腫是否需二期手術(shù)切除闌尾

研究表明［16-18］，原發(fā)闌尾周圍膿腫實(shí)施引流后大多數(shù)患者不會(huì)復(fù)發(fā)，推測(cè)或已發(fā)生“闌尾自截”，因此對(duì)于無(wú)癥狀者，不必強(qiáng)求擇期闌尾切除，定期隨訪即可。該組Ⅰ型均一期切除闌尾，Ⅱ、Ⅲ實(shí)施單純膿腫切開(kāi)引流患者中，未再有因?qū)嵤┒问中g(shù)切除闌尾而入院者，可能與術(shù)中所見(jiàn)闌尾已潰爛、術(shù)后殘?bào)w自溶吸收有關(guān)。

總之，原發(fā)闌尾周圍膿腫并非早期手術(shù)禁忌，超聲臨床分型簡(jiǎn)便實(shí)用，對(duì)于病情預(yù)估、診療方案預(yù)設(shè)以及療效預(yù)判均具有指導(dǎo)意義，同時(shí)在當(dāng)今醫(yī)療信息要求開(kāi)放、醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)緊張的社情下，對(duì)于如何權(quán)衡患者獲益與臨床醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)間的矛盾，亦起到了一定參考作用。