梁健欣 黃華錳 胡鍵浠 李武英

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院(廣州 510180)

隨著人口老齡化的加速，腦血管意外導(dǎo)致的血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment, VCI)的患病率、致殘率逐年上升。卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment, PSCI)已漸成為研究熱點(diǎn)。PSCI是指一組因腦血管病發(fā)作所引起的程度從輕度認(rèn)知障礙到癡呆不等的一大類認(rèn)知功能損害綜合征[1]，可影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間[2-3]。短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)是指腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間<24小時(shí)。缺血性輕型卒中通常是指血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經(jīng)功能障礙(定義為NIHSS≤3分)，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)[4]。既往研究表明，急性輕型卒中患者PSCI的發(fā)生率可高達(dá)81.4%[5]，由于此類患者癥狀輕微，病情恢復(fù)較快，其認(rèn)知功能損害容易受到忽視。以往偶有研究報(bào)道輕型卒中患者認(rèn)知功能損害情況，然而TIA/輕型卒中患者急性期后遺留的神經(jīng)功能缺陷和認(rèn)知功能障礙可能會(huì)導(dǎo)致患者及家人遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量和社會(huì)能力下降。本研究擬通過(guò)對(duì)首發(fā)TIA及缺血性輕型卒中患者進(jìn)行早期的認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，評(píng)估其認(rèn)知功能損害程度及常見(jiàn)的認(rèn)知功能損害領(lǐng)域，以便制定早期的認(rèn)知功能康復(fù)計(jì)劃，減少癡呆的發(fā)生。同時(shí)比較MMSE和MoCA的篩查作用，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月—2019年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)住院的急性腦卒中患者作為研究對(duì)象。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>18歲；②癥狀符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，或經(jīng)過(guò)磁共振檢查證實(shí)彌散序列見(jiàn)彌散受限高信號(hào)改變，或CT證實(shí)有新發(fā)梗死灶；③首次發(fā)作，發(fā)病至就診不超過(guò)10天；④NIHSS評(píng)分≤3分；⑤患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病前已存在各種原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙者； ②焦慮抑郁等精神疾病引起的假性癡呆者；③失語(yǔ)、聽(tīng)力障礙、肢體功能障礙影響認(rèn)知功能評(píng)定者；④嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭影響神經(jīng)心理評(píng)估者。

本研究最終納入患者142例，其中男93例，女49例。平均年齡為(67.59±12.31)歲。受教育程度中，文盲12例，小學(xué)40例，初中48例，中專和高中31例，大專及以上11例。TIA患者20例，腦梗死患者122例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 通過(guò)收集基本資料、病史、完善影像學(xué)相關(guān)檢查，由具有神經(jīng)心理量表評(píng)估資質(zhì)的醫(yī)生對(duì)符合條件患者進(jìn)行單獨(dú)交談測(cè)試，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)完成簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)評(píng)估，并如實(shí)記錄。

1.2.2 評(píng)定工具 ①M(fèi)MSE：為目前最常用的篩查認(rèn)知功能損害的量表，總分為30分，包括對(duì)定向能力、即刻回憶、延遲回憶、注意力和計(jì)算能力、語(yǔ)言功能(命名、復(fù)述、閱讀、書寫、理解)、視空間等方面的評(píng)估，其劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲17分，小學(xué)20分，初中及以上24分，小于該數(shù)值表示存在認(rèn)知障礙。

②MoCA：總分30分，包括視空間/執(zhí)行能力、命名、注意力、計(jì)算、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等八個(gè)方面。受教育年限小于12年者總分加1分以校正受教育程度的偏倚，≥25分為正常，<25分為有認(rèn)知功能損害，而15～24分視為輕度認(rèn)知功能障礙[6]。Ramírez-Moreno等[7]也認(rèn)為MoCA以25分作為截?cái)帱c(diǎn)具有足夠的特異度和敏感度，可用于檢測(cè)TIA或輕型卒中后的認(rèn)知障礙，并可用作臨床實(shí)踐的常規(guī)篩查工具。

根據(jù)以上兩個(gè)量表的劃分界線，劃分出MMSE及MoCA正常組和異常組，對(duì)比兩個(gè)量表的檢出率，分析患者認(rèn)知域損害的情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者總體認(rèn)知情況

納入的142例患者中，MMSE得分均分為(25.03±5.4)分，MoCA均分為(20.71±6.97)分。其中MMSE評(píng)定為正常者113例，平均年齡(65.65±11.65)歲，異常者29例，平均年齡(75.14±12.11)歲，檢出率為20.4%；MoCA評(píng)定為正常者83例，平均年齡(61.94±9.71)歲，異常者59例，平均年齡(75.54±11.19)歲，檢出率為41.5%。MMSE評(píng)定為異常者，MoCA均評(píng)定為異常。而MMSE評(píng)定為正常者中，有30例被MoCA評(píng)定為異常，其余83例為MoCA正常，詳細(xì)的人口學(xué)特征和認(rèn)知功能情況見(jiàn)表1。

表1 入組患者的人口學(xué)特征及認(rèn)知功能情況 n=142

續(xù)表

2.2 患者各認(rèn)知域損害情況

將MMSE評(píng)定為正常的113例患者按照MoCA的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)劃分為MoCA正常組和MoCA異常組，對(duì)比兩組患者認(rèn)知功能各領(lǐng)域的得分差異，MoCA異常組和正常組在視空間/執(zhí)行功能、命名、注意力、計(jì)算、延遲記憶、定向力等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在言語(yǔ)流暢、抽象思維方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 MMSE正常組中MoCA異常組與正常組的認(rèn)知功能比較

3 討 論

TIA及缺血性輕型卒中一直被認(rèn)為預(yù)后相對(duì)良好，遺留遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能障礙較少，但近年來(lái)關(guān)于TIA/輕型卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙逐漸受到重視。研究顯示，PSCI的發(fā)生率有25%～81%[5,8]。本研究使用MMSE和MoCA對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，結(jié)果顯示，MoCA量表比MMSE量表對(duì)認(rèn)知功能損害的檢出率更高，尤其對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙更為敏感，與以往研究結(jié)論一致[9]。 由于MMSE存在“天花板效應(yīng)”，內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，以致出現(xiàn)一定的假陰性率，而MoCA的內(nèi)容相對(duì)深?yuàn)W，更能發(fā)現(xiàn)潛在的輕度認(rèn)知功能障礙者[10]。受教育程度也一度被認(rèn)為是認(rèn)知功能的保護(hù)因素[11]，在本研究納入的患者中有12例患者的受教育程度為文盲，其中MMSE正常者5例，但MoCA均異常。結(jié)合臨床觀察，以上患者的日常生活中尚未表現(xiàn)出明顯認(rèn)知功能損害情況。在MoCA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，總分加1分以糾正受教育程度偏倚，但對(duì)于文盲患者，該量表的題目相對(duì)深?yuàn)W，以致得分普遍偏低，因此曾有學(xué)者建議對(duì)幾個(gè)測(cè)試項(xiàng)目進(jìn)行必要的調(diào)整，或?qū)Σ煌幕潭鹊娜巳涸O(shè)定不同的劃界分，以提高對(duì)MCI篩查的適用性和有效性[12]。在兩個(gè)量表中，異常組的平均年齡均大于正常組，提示年齡越大，認(rèn)知功能損害的發(fā)生率越大，可能原因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，大腦對(duì)急性打擊的耐受性越差，與以往的研究報(bào)道一致[5]。且既往曾有研究顯示卒中后的認(rèn)知功能損害情況，與其病前的認(rèn)知功能水平有關(guān)[13]，本研究入組的患者中家人雖未發(fā)現(xiàn)患者病前明確存在認(rèn)知功能的損害，但因并未經(jīng)正規(guī)量表測(cè)試或?qū)I(yè)人士評(píng)估，且高齡患者罹患認(rèn)知功能損害的幾率更高，不排除患者本次卒中前已存在輕微認(rèn)知功能障礙的可能。

本研究使用MoCA對(duì)PSCI的檢出率為41.5%，略低于岳慧麗[14]等報(bào)道的47.5%。原因在于其入組條件放寬至NIHSS評(píng)分≤5分，表明其入組的患者可能病情更嚴(yán)重。既往研究顯示PSCI者執(zhí)行功能損害及失語(yǔ)最常見(jiàn)[15]，Li[15]等則發(fā)現(xiàn)其注意力、記憶力下降和視空間執(zhí)行功能損害，更有研究顯示PSCI患者認(rèn)知功能損害涉及以上八個(gè)方面[14]，與本研究結(jié)果部分一致。本研究認(rèn)為在語(yǔ)言流暢方面，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能原因是本研究的入選者均為輕型卒中，失語(yǔ)的發(fā)生率較少，且運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的患者在入組前已被排除在外。但在命名方面，兩組比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，除了視空間執(zhí)行能力、記憶力和注意力外，在計(jì)算、定向力等方面，兩組的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上這些方面表現(xiàn)為應(yīng)用于靈活處理和組織日?；顒?dòng)的能力，可影響患者的社會(huì)生存能力，并將影響患者及其家人的生活質(zhì)量。曾有報(bào)道稱這與額葉皮層下回路有關(guān)，提示額葉皮層下區(qū)域參與PSCI的起病[5,16]。然而本研究尚未對(duì)腦梗死部位進(jìn)行分析，以致未能辨別梗死部位與PSCI發(fā)生的關(guān)系，但曾經(jīng)有研究報(bào)道腦梗死的部位與PSCI無(wú)關(guān)[17-19]，下一步我們應(yīng)進(jìn)一步收集患者的病變部位，分析其病變部位與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性。

綜上所述，TIA/輕型卒中患者存在不同程度的認(rèn)知功能損害，其發(fā)病率高，且損害表現(xiàn)在方方面面，容易被忽視，目前尚缺乏早期診斷該類患者認(rèn)知功能障礙的標(biāo)志物或影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在TIA和輕型卒中患者的認(rèn)知功能篩查上，MoCA比MMSE更敏感。因此臨床上需重視對(duì)該類患者的認(rèn)知篩查，及時(shí)了解患者認(rèn)知功能的變化，以便給予及時(shí)的診斷和治療，使患者盡早擺脫疾病的困擾，回歸正常的社會(huì)生活。