黃玉僥

湛江中心人民醫(yī)院 (湛江 524000)

下腰痛是世界范圍內(nèi)因殘疾而失去生命的主要原因之一，并且隨著人口的老齡化，脊柱骨科的手術(shù)量也在直線上升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了普通人群中脊柱疾病發(fā)病率的增長(zhǎng)速度[1]。脊柱手術(shù)由于較長(zhǎng)的皮膚切口、組織牽開器造成的創(chuàng)傷和手術(shù)植入物等原因，在手術(shù)后導(dǎo)致明顯的疼痛。Coronado等人研究發(fā)現(xiàn)脊柱術(shù)后12.9%的患者仍存在持續(xù)性疼痛感，24.2%的患者因疼痛影響睡眠和其它活動(dòng)，46.8%的患者患有殘疾，而良好的圍手術(shù)期疼痛控制可降低脊柱手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率[2-3]。

目前臨床常用的患者自控鎮(zhèn)痛多以靜脈給予阿片類藥物為主，復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或者硬膜外鎮(zhèn)痛，然而受制于阿片類藥物的個(gè)體差異而難以再獲得最優(yōu)效果，并且當(dāng)前脊柱手術(shù)后的疼痛控制遵循旨在減少阿片需求的多模式方法，而且越來(lái)越多的證據(jù)證明圍術(shù)期使用普瑞巴林能夠緩解疼痛和減少阿片類藥物的需求[4-5]。此外，腰椎手術(shù)患者常因?yàn)樯窠?jīng)根的長(zhǎng)期受壓而容易引起術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛綜合征，而維生素B12已被證實(shí)在神經(jīng)病理性疼痛具有重要作用[6-7]。甲鈷胺為內(nèi)源性維生素B12，是臨床治療神經(jīng)痛最常用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺在腰椎手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的報(bào)道。因此，本研究擬觀察普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺對(duì)腰椎手術(shù)術(shù)后急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方案經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署書面知情同意書。選取2019年1月—2019年12月在我院全身麻醉下接受單一節(jié)段腰椎手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②BMI在(18～30)kg/m2；③ASA分級(jí)I-III級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究中使用的任何藥物過(guò)敏; ②伴有神經(jīng)肌肉和精神疾病;③合并有腦、心、肝、腎等重要臟器功能不全者; ④其他不適合本研究的情況，如近三個(gè)月參加過(guò)其他臨床研究者。

在手術(shù)前，通過(guò)隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組：術(shù)前1天開始口服普瑞巴林75 mg bid和靜脈注射甲鈷胺注射液 0.5 mg qd，共5天；對(duì)照組：術(shù)前1天開始口服普瑞巴林 75 mg bid和注射等體積的生理鹽水，共5天。研究人員術(shù)前向參與該研究的患者解釋了視覺(jué)模擬量表(Visual analog scale, VAS)和靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(Patient-Controlled Intravenous Analgesia, PCIA)的使用。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定：100 μg 舒芬太尼注射液+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至200 mL，以3 mL/h背景劑量持續(xù)給藥，bolus給藥劑量為3 mL/次，鎖定間隔15 min。

1.2 麻醉方法

對(duì)所有入組患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)并開放靜脈通道，按照醫(yī)院診療常規(guī)行氣管插管全身麻醉，術(shù)中應(yīng)用雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度并控制在40～60之間。在手術(shù)完成前30 min靜脈給予舒芬太尼的10 μg和托烷司瓊5 mg，縫皮時(shí)常規(guī)予0.375%羅哌卡因20 mL切口周圍浸潤(rùn)。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室(Post-anesthesiacare unit, PACU)，氣管導(dǎo)管拔除后開始使用鎮(zhèn)痛泵，患者在PACU觀察30 min后符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)回普通病房。當(dāng)患者VAS評(píng)分>4時(shí)，鼓勵(lì)患者按下PCIA泵按鈕；當(dāng)患者VAS評(píng)分>7分時(shí)，則靜脈注射100 mg鹽酸曲馬多注射液補(bǔ)救；當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，則靜脈給予托烷司瓊5 mg，鎮(zhèn)痛泵將在術(shù)后48 h停止使用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前和術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分，在術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h進(jìn)行腰椎日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)治療評(píng)分，記錄術(shù)后24h和48h阿片類藥物用量、PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救用藥劑量和不良反應(yīng)(如低血壓、惡心嘔吐和譫妄等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

從2019年1月—2019年12月，共入組60名接受單一節(jié)段腰椎手術(shù)的患者，其中對(duì)照組30人，實(shí)驗(yàn)組30人。見(jiàn)表1所示，所有入組患者的基本特征在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 患者基本信息 n=30

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分

兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)的VAS評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)，但是在12～48 h這段時(shí)間里實(shí)驗(yàn)組的靜息VAS和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺能夠有效減輕患者術(shù)后急性疼痛，相比于單獨(dú)使用普瑞巴林具有更好的鎮(zhèn)痛效果(見(jiàn)圖1)。

圖1 術(shù)后靜息VSA評(píng)分(A)和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分(B)(*，P<0.05)

2.3 術(shù)后舒芬太尼消耗量和補(bǔ)救用藥情況

術(shù)后24 h內(nèi)，對(duì)照組的舒芬太尼總使用量(115.60±5.49)μg高于實(shí)驗(yàn)組(121.73±7.40)μg(P<0.05)，術(shù)后48 h內(nèi)對(duì)照組(218.40±9.78)μg亦高于實(shí)驗(yàn)組(228.67±9.57)μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。此外，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組疼痛補(bǔ)救藥物的使用次數(shù)分別為9和4，平均分別為30.00 mg/人和13.33 mg/人(P<0.05)。以上結(jié)果表明普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺的可以減少腰椎術(shù)后患者的舒芬太尼和補(bǔ)救用藥的需求。

表2 術(shù)后舒芬太尼使用總量 (n=30，μg)

2.4 PCIA按壓次數(shù)

在術(shù)后24 h和48 h，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的Bolus按壓次數(shù)(圖2)。

圖2 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)(A)和有效按壓次數(shù)(B)(*，P<0.05)

2.5 JOA評(píng)分和不良反應(yīng)

兩組患者的圍術(shù)期的JOA評(píng)分見(jiàn)表3，兩組患者術(shù)后48 h的JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯增加(對(duì)照組：t=11.65,P<0.000 1；實(shí)驗(yàn)組：t=17.04,P<0.000 1)，但是兩組之間JOA評(píng)分無(wú)明顯差異(t=1.60,P=0.116)，這可能是JOA主要影響因素為手術(shù)因素，另外還可能是由于本研究樣本量過(guò)小或者甲鈷胺干預(yù)效果有限的原因造成。此外，對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐11例，而實(shí)驗(yàn)組發(fā)生惡心嘔吐10例，常規(guī)給予托烷司瓊5 mg后癥狀緩解，不良反應(yīng)無(wú)明顯差異(卡方值為0.073，P=0.787)。

表3 圍術(shù)期JOA評(píng)分 n=30

3 討 論

腰椎退行性疾病是目前脊柱外科最常見(jiàn)的疾病類型，目前手術(shù)治療仍然是大多數(shù)外科醫(yī)生用于治療腰椎退行性病變的主要手術(shù)方式[8]。脊柱手術(shù)后發(fā)生劇烈疼痛的發(fā)生率為20%～40%，可持續(xù)3～4天，因疼痛所致的延遲下床活動(dòng)也增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛管理不當(dāng)不僅與并發(fā)癥發(fā)生率增加以及住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，而且還增加了持續(xù)性慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

為了實(shí)現(xiàn)脊柱手術(shù)圍術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛，近些年許多學(xué)者提出了在術(shù)前開始多模式療法的建議[11-12]。超前鎮(zhèn)痛是指治療在手術(shù)之前開始鎮(zhèn)痛治療，目的在于防止由外科手術(shù)切口損傷和手術(shù)術(shù)野損傷等炎癥反應(yīng)造成的中樞敏化作用[13]。已有許多研究者在脊柱手術(shù)前使用非甾體抗炎藥、加巴噴丁、普瑞巴林、對(duì)乙酰氨基酚和局部麻醉藥進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛[11]，研究表明超前鎮(zhèn)痛可通過(guò)減少術(shù)后阿片類藥物的使用來(lái)提高患者的滿意度和生活質(zhì)量[14]。

有研究者發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用加巴噴丁或普瑞巴林可減輕脊柱手術(shù)后的術(shù)后疼痛，同時(shí)還可以減少嗎啡的總消耗量[15]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用普瑞巴林還可減少患者全麻藥物的使用總量，減少休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛以及持續(xù)的神經(jīng)病理性疼痛是另外的好處[16]，它可以改善術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量[17]。李柱海等人的研究還表明普瑞巴林聯(lián)合塞來(lái)昔布可以改善鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還可以減少術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生[18]。Vasigh等也證明了加巴噴丁聯(lián)合塞來(lái)昔布比單獨(dú)使用加巴噴丁更有效[19]。而甲鈷胺為內(nèi)源性維生素B12，已被證實(shí)在治療神經(jīng)病理性疼痛具有重要作用[6-7]，但尚未見(jiàn)普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺應(yīng)用于腰椎手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的報(bào)道。因此，本研究觀察了普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺應(yīng)用于腰椎手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組的疼痛評(píng)分和術(shù)后舒芬太尼消耗量顯著低于單用普瑞巴林組(見(jiàn)圖1和表2)，與之前李柱海等人普瑞巴林聯(lián)合塞來(lái)昔布的結(jié)果一致。此外，普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺治療的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)也明顯少于對(duì)照組(見(jiàn)圖2)，同樣提示了聯(lián)合用藥能夠減少患者術(shù)后阿片類藥物的消耗。兩組之間不良反應(yīng)沒(méi)有差異說(shuō)明了聯(lián)合用藥是安全有效的，而JOA評(píng)分兩組之間沒(méi)有差異(見(jiàn)表3)則提示聯(lián)合用藥可能對(duì)于預(yù)后并沒(méi)有很大的影響，但是限于本研究樣本量較小，仍需要進(jìn)一步行大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證。

綜上所述，普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺應(yīng)用于腰椎手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛能夠顯著減少患者術(shù)后的疼痛程度和阿片類藥物的消耗量，同時(shí)沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)。但是本研究樣本量較小，甲鈷胺注射液顏色的設(shè)盲上還存在缺陷，后續(xù)仍需通過(guò)多中心、大樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)去證實(shí)聯(lián)合用藥的有效性和安全性。