劉靈芝 沈秀英

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

黃體酮(Progesterone)是一種類固醇，稱為孕酮。它是一種女性分泌的荷爾蒙，參與女性及其他雌性動物的月經(jīng)周期，為受孕做準備并參與胚胎發(fā)育。黃體酮是一種很重要的助孕素，也是當前所知使用最普遍的保胎藥之一[1-2]。懷孕前的女性，黃體酮只能在每次月經(jīng)周期的后14天才會由卵巢黃體大量分泌。部分不孕不育或者先兆流產(chǎn)患者的孕激素不足，根據(jù)病因臨床經(jīng)常會使用黃體酮進行補充治療，來減少早產(chǎn)發(fā)生的概率，目前在臨床上應用廣泛[3-4]。由于黃體酮是一種油性制劑，黏稠度大、不溶于水且難于擴散吸收，通常需要多次給藥，因而多次肌內(nèi)注射后容易沉積于注射部位，對局部組織產(chǎn)生刺激，導致吸收障礙，藥物蓄積而引起局部硬結(jié)、紅腫、癢、疼痛等炎性反應，尤其是局部組織硬結(jié)最為常見[5]。局部組織硬結(jié)、紅腫、瘙癢、疼痛等不良反應，不僅給患者帶來痛苦，使其產(chǎn)生焦慮不安情緒，而且會因藥物吸收不良影響藥效的正常發(fā)揮，降低治療效果。

對于住院注射黃體酮的患者，目前臨床工作中已使用Z路徑肌內(nèi)注射法、留空氣注射法、使用2.5 mL注射器選擇合適注射部位和深度以保證藥物注入肌肉層；注射后采用馬鈴薯敷貼、局部按摩、硫酸鎂濕熱敷、生姜外敷、跌打丸、云南白藥等外敷方法，均能有效改善由于長期肌內(nèi)注射黃體酮導致的局部硬結(jié)等情況[6-8]。但在門診注射，未住院治療的患者，常由于時間、環(huán)境等因素，完成每次注射后即返回家中，未能得到進一步的護理，從而導致注射后皮膚局部癥狀的發(fā)生。既往研究顯示：患者自身對藥物知識了解不夠, 沒有對硬結(jié)進行預防或不遵醫(yī)囑進行預防；護理人員操作方法不正確及重視度缺乏, 沒有強化健康教育且宣教方式單一是黃體酮注射導致注射部位硬結(jié)發(fā)生的主要原因[9-10]。

因而對門診注射黃體酮的患者進行綜合性的健康教育能夠幫助其了解黃體酮注射后可能發(fā)生局部皮膚癥狀，緩解患者的緊張焦慮情緒。同時，針對在門診注射黃體酮的患者進行綜合性的健康教育，幫助患者了解并掌握黃體酮肌肉注射后的護理措施，能夠幫助患者更好地管理注射后出現(xiàn)的癥狀，降低局部硬結(jié)的發(fā)生，減輕疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年6月在本院門診中心注射室進行黃體酮注射的先兆流產(chǎn)患者319例，納入標準：年齡≥18歲；符合妊娠早期先兆流產(chǎn)西醫(yī)診斷標準；需要肌肉注射黃體酮注射液(40 mg)每天1次，兩側(cè)臀部交替注射至妊娠4～8周或根據(jù)醫(yī)囑需注射≥7天以上者；患者知情同意，自愿參加。排除標準：首次注射前臀部有破損、感染、水腫、硬結(jié)、肌肉萎縮、胎記或色素沉著等異常情況者；過敏體質(zhì)者；伴有精神疾病或過度焦慮者；合并有心腦血管疾病、肝腎功能損害、嚴重血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；注射過程中接受其他藥物臀部肌肉注射者不予進行資料統(tǒng)計分析。按患者來門診的注射順序，采用隨機分組方法。單數(shù)位為對照組，雙數(shù)位為干預組。兩組患者在年齡、肌注部位、劑量、次數(shù)等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本研究采用單盲，前瞻性的研究設計。對照組給予常規(guī)護理措施和指導，包括采用Z路徑肌內(nèi)注射法、留空氣注射法、使用2.5 mL注射器根據(jù)患者肌肉豐厚程度選擇合適注射部位和深度，并口頭宣教熱敷、采用馬鈴薯敷貼、50%硫酸鎂濕敷。干預組在患者進行第一次黃體酮注射時在對照組的基礎上，采用綜合性的手段對患者進行健康教育，干預的方式包括：第一次注射后面對面口頭宣教：告知患者藥物的特性、注射方式的選擇，可能引起的并發(fā)癥及發(fā)生機制，指導患者熱敷、采用馬鈴薯敷貼和硫酸鎂濕敷；口頭宣教完畢后發(fā)放《健康教育小手冊》，指導患者回家后自行掃描《健康教育手冊》上的二維碼觀看熱敷、馬鈴薯敷貼和硫酸鎂濕敷的示范視頻，此視頻采用現(xiàn)在年輕人流行的動畫形式制作成健康教育視頻(內(nèi)容：黃體酮藥物的特性，注射方式的選擇，可能引起的并發(fā)癥及發(fā)生機制，注射后的注意事項，指導熱敷、馬鈴薯敷貼和硫酸鎂濕敷的時間、方法及注意事項)，幫助患者掌握自我護理技術。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分法(VAS)[11]用0～10分代表不同程度的疼痛，自覺無痛(0分)；輕度疼痛(1～3分)；中度疼痛(4～6分)；重度疼痛(7～10分)。硬結(jié)的判斷標準[12]：無硬結(jié)注射部位未出現(xiàn)硬結(jié)；輕度硬結(jié)，直徑<3 cm，無壓痛；中度硬結(jié)，直徑大于等于3 cm，但<5 cm，有輕微壓痛；重度硬結(jié)，直徑≥5 cm，質(zhì)地硬。在患者初次注射時收集患者的一般資料和注射疼痛情況，并及時檢查問卷填寫有無遺漏并及時補全。在完成注射后7天、1個月對患者進行電話隨訪，了解患者的皮膚情況。滿意度則由患者注射療程結(jié)束后自行掃碼填寫，得分為0～10分，10分為最高分，表示極其滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組硬結(jié)發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組硬結(jié)發(fā)生情況比較 n(%)

干預組發(fā)生硬結(jié)例數(shù)77例(48.4%)，對照組147例(91.9%)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=119.97，P<0.01)。

2.2 兩組疼痛評分比較(表2)

表2 兩組疼痛情況比較

VAS評分：干預組(1.34±2.125)分，對照組(4.51±2.400)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)； 兩組滿意度比較：干預組的平均分為(9.60±0.975)分，對照組的平均分為(6.65±1.603)分，兩組相比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=19.828，P<0.01)。

3 討 論

3.1 綜合健康教育能有效預防長期肌注黃體酮局部硬結(jié)及疼痛的產(chǎn)生

本研究對門診長期肌注黃體酮的患者采用綜合性的手段進行健康教育，包括：第一次注射后面對面口頭宣教；發(fā)放《健康教育小手冊》；指導患者居家觀看熱敷、馬鈴薯敷貼和硫酸鎂濕敷的示范視頻等方法，幫助患者掌握自我護理技術 。既往研究顯示，熱敷可以改善患者的血液循環(huán)，促進新陳代謝，在一定程度上促進黃體酮的快速吸收；馬鈴薯含有的元素不會刺激患者的皮膚，而且它含有豐富的氨基酸、蛋白質(zhì)、無機鹽和淀粉，可以使患者的免疫功能得到極大的改善，并有排毒的效果，能起到止痛和消炎的效果，使患者的細胞得到及時的修復[13]；50%硫酸鎂濕敷因其高滲作用，能促使組織水腫在短期內(nèi)消退，從而減輕局部組織的損傷,注射后行以上措施能有效改善由于長期肌肉注射黃體酮導致的局部硬結(jié)及疼痛等情況[14]。本研究結(jié)果顯示，對照組硬結(jié)發(fā)生率為91.9%，而干預組為48.4%，從疼痛程度比較上可見，干預組(1.34±2.125)分，而對照組(4.51±2.400)分，干預組主要的是輕度疼痛占34.6%，而對照組主要是中度的疼痛占53.1%。這與傳統(tǒng)的健康宣教過于表面化,方法和形式單一,導致其效果有限有關[15]。而音像等多媒體資料具有內(nèi)容豐富、形式多樣的特點,易被教育對象接受，同時,也有利于資料的保存和傳播,可使更多的病患接受到有效的健康信息[16]。由此可見，綜合健康教育內(nèi)視頻示范更能使患者掌握干預技巧。

3.2 綜合健康教育比傳統(tǒng)的口頭宣教更能讓患者掌握及接受，有效提高滿意度，促進藥物療效，改善患者就醫(yī)體驗

本研究結(jié)果顯示，干預組的滿意度平均分為(9.60±0.975)分，而對照組只有(6.65±1.603)分，低于干預組。這可能與健康宣教視頻的播放及健康教育小冊子的使用，能夠增強患者的相關健康知識掌握程度，既解答了患者的疑問，又幫助患者解決了實際難題有關[17]。綜合健康教育方式的使用可以不受時間、空間的限制，患者遇到問題后可以立馬去了解相關信息，且相關技術的學習可以重復，有利于患者掌握與接受?；颊咴诩皶r獲取到需要的信息且解決相關問題后，增加了其對醫(yī)療服務的滿意度，改善了其就醫(yī)體驗，有助于促進良好護患關系的建立。

3.3 綜合健康教育有利于提高患者的積極性與依從性

視頻健康宣教調(diào)動了患者參加的積極性。羅一平[18]報道，人類獲得信息83%來源于視覺；11%來源于聽覺；1.5%來源于觸覺；人們一般能記住閱讀內(nèi)容的10%；聽到內(nèi)容的20%；看到內(nèi)容的70%。干預組的患者基本都能按視頻所教的方法去執(zhí)行，就算有硬結(jié)大部分也是輕度的。本研究結(jié)果顯示干預組出現(xiàn)輕度硬結(jié)占34%，重度只占6.9%；而對照組許多患者反應由于忘記了如何做，因此都沒有準確地做相應的干預措施，甚至多數(shù)患者沒有做，發(fā)生中度硬結(jié)54.4%、重度17.5%。因此，在健康教育的過程中可以采用綜合性方法，增強患者的信息可及度，增加信息來源，可以提高其積極性與依從性。

臨床上長期注射黃體酮后發(fā)生的硬結(jié)紅腫并不鮮見，及早采取有效的護理干預措施避免不良反應的發(fā)生；并且使患者容易接受、配合極其重要。門診長期肌注黃體酮患者行綜合健康教育能使減輕局部疼痛、降低硬結(jié)發(fā)生率，提高患者滿意度，促進藥物療效，改善患者就醫(yī)體驗，值得推廣運用。