喬宇　鄭志兵　劉文靜　薛風(fēng)景　張鐵

【摘 ?要】目的：討論采用集束化護(hù)理干預(yù)降低ICU非計(jì)劃性拔管的價(jià)值意義。方法：選擇我院ICU在2018年8月至2019年3月，收治的180例插管患者，根據(jù)護(hù)理時(shí)間不同分組各90例，比較對(duì)照組（施以常規(guī)護(hù)理）、研究組（施以集束化護(hù)理）的護(hù)理效果。結(jié)果：研究組非計(jì)劃性拔管率（2.22%）低于對(duì)照組（13.33%），P<0.05。研究組滿意度（97.78%）高于對(duì)照組（85.56%），P<0.05。研究組舒適度評(píng)分、管道留置注意事項(xiàng)認(rèn)知評(píng)分、治療配合水平評(píng)分高于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論：集束化護(hù)理能夠降低非計(jì)劃性拔管率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)此值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】集束化護(hù)理;ICU;非計(jì)劃性拔管

【中圖分類號(hào)】R473 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-0057-02

外科ICU插管是維持患者生命體征穩(wěn)定的關(guān)鍵操作，以滿足呼吸與營(yíng)養(yǎng)等多種需求，有固定方便與安全等特征優(yōu)勢(shì)，雖然能夠減少置管護(hù)理時(shí)間成本，但不能避免的出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)，將直接影響整體療效與恢復(fù)進(jìn)程，甚至威脅患者生命安全。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)置管護(hù)理管理，降低非計(jì)劃性拔管率，確保護(hù)理工作規(guī)范性與安全性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化與高效利用。

1. 資料與方法

1.1一般資料

將ICU收治的180例插管患者作為觀察對(duì)象，患者及家屬均同意參與本次研究，簽署了書(shū)面知情書(shū)。排除臨床資料不全與精神意識(shí)障礙者。根據(jù)護(hù)理時(shí)間不同分組各90例。研究組平均年齡65.3±6.8歲;男性53例，女性37例;急性生理與慢性健康評(píng)分23.35±3.25分;平均留置管道時(shí)間63.25±5.36h;留置管道類型：氣管插管11例，導(dǎo)尿管30例，鼻胃管9例，總插管數(shù)195根。對(duì)照組平均年齡66.5±7.1歲;男性55例，女性35例;急性生理與慢性健康評(píng)分24.17±3.36分;平均留置管道時(shí)間64.14±5.27h;留置管道類型：氣管插管10例，導(dǎo)尿管31例，鼻胃管9例，總插管數(shù)201根。病人基本資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P>O.05可比。

1.2方法

對(duì)照組施以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，根據(jù)科室規(guī)章制度與護(hù)理流程規(guī)范落實(shí)護(hù)理工作。研究組在其基礎(chǔ)上施以管道集束化護(hù)理，具體內(nèi)容如下所示。

1.2.1成立干預(yù)小組

護(hù)士長(zhǎng)組織各級(jí)護(hù)理人員成立集束化護(hù)理干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。統(tǒng)計(jì)與分析非計(jì)劃性拔管原因，了解非計(jì)劃性拔管高危因素， 包括導(dǎo)管固定不當(dāng)與管道評(píng)估能力不足、約束方法不當(dāng)導(dǎo)致患者不適、護(hù)理管理執(zhí)行力不夠等因素。

1.2.2護(hù)理措施

涉及以下幾方面;①規(guī)范固定導(dǎo)管：嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管固定方法，根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇固定方式，包括“人” 字型固定氣管插管或“工”字型鼻貼固定鼻胃管等。如情緒不穩(wěn)定或口腔分泌物較多者，用專用的固定器固定導(dǎo)管，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥物或肢體約束。對(duì)氣管插管者用系帶與膠布雙重固定方法固定導(dǎo)管。對(duì)鼻腔插入導(dǎo)管者，在鼻腔與耳廓、面頰等部位固定導(dǎo)管。留置引流管者用“Ω”型雙重固定法固定。頸部粗短者用長(zhǎng)型氣管套管固定導(dǎo)管。②加強(qiáng)崗位培訓(xùn)：通過(guò)多媒體等手段展開(kāi)培訓(xùn)工作，不斷提高護(hù)理人員對(duì)管道管理的重視程度，促使其工作能力與專業(yè)素養(yǎng)不斷加強(qiáng)。③層次化管理：第一層要求責(zé)任護(hù)士評(píng)估與護(hù)理導(dǎo)管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理潛在護(hù)理問(wèn)題。第二層要求ICU組長(zhǎng)檢查導(dǎo)管固定情況。第三層要求護(hù)士長(zhǎng)不定期排查管道固定情況。④健康宣教：向患者及家屬展開(kāi)健康宣教，根據(jù)其理解能力等個(gè)體差異，采取發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)或宣傳欄、播放視聽(tīng)材料等途徑展開(kāi)宣教，包括非計(jì)劃性拔管原因、注意事項(xiàng)與預(yù)防方法等內(nèi)容。要求語(yǔ)言言簡(jiǎn)意賅且通俗易懂，做好解疑答惑與操作解釋工作，做到有問(wèn)必答，不斷強(qiáng)化其管道管理意識(shí)，進(jìn)一步起到監(jiān)督管道護(hù)理的作用。⑤評(píng)估：每日記錄患者心理與生理、護(hù)理等情況。評(píng)估患者心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)與情緒安撫工作。尤其是在夜間患者迷走神經(jīng)興奮度低，易出現(xiàn)幻覺(jué)等神經(jīng)障礙，為預(yù)防出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)巡視，檢查導(dǎo)管固定情況與外露導(dǎo)管刻度。存在插管不適的患者，應(yīng)當(dāng)提高防范意識(shí)，評(píng)估導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)程度，對(duì)滑脫風(fēng)險(xiǎn)較高者懸掛防脫管標(biāo)識(shí)。同時(shí)做好減輕導(dǎo)管刺激的處理工作，如選擇材質(zhì)柔軟的新型導(dǎo)管等措施，提高其舒適度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理不足，及時(shí)制定相應(yīng)防范措施。加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理工作評(píng)估，規(guī)范護(hù)理人員言行舉止，促使其主動(dòng)觀察與護(hù)理導(dǎo)管情況，規(guī)范落實(shí)導(dǎo)管護(hù)理程序，確保導(dǎo)管作用最大程度發(fā)揮。⑥質(zhì)量改進(jìn)：定期圍繞管道安全管理主題召開(kāi)科室會(huì)議，討論分析與改進(jìn)導(dǎo)管護(hù)理工作，加強(qiáng)護(hù)理工作成效觀察，出現(xiàn)非計(jì)劃拔管情況積極展開(kāi)討論，明確不良事件發(fā)生的原因，加強(qiáng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理中的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。向患者及家屬發(fā)放自擬護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，家屬對(duì)知情自主權(quán)、操作熟練度、服務(wù)態(tài)度與護(hù)理效果等方面內(nèi)容進(jìn)行打分，非常滿意>85分，滿意60-85分，不滿意<60分，滿意度=非常滿意率+滿意率。比較兩組護(hù)理成效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，用spss19.0軟件，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別行t、X2檢驗(yàn)。P<0.05，表示數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1非計(jì)劃性拔管率比較

研究組非計(jì)劃性拔管率為2.22%（2/90），對(duì)照組為13.33%（12/90），組間數(shù)據(jù)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=7.745，P=0.005）。

2.2滿意度情況

觀察組護(hù)理滿意度（97.78%）高于對(duì)照組（85.56%），P<0.05;如表1所示。

2.3護(hù)理結(jié)果比較

研究組舒適度評(píng)分、管道留置注意事項(xiàng)認(rèn)知評(píng)分、治療配合水平評(píng)分高于對(duì)照組，P<0.05;如表2所示。

3. 討論

非計(jì)劃性拔管是指插管意外脫落或是患者在未經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員同意情況下主觀拔除插管，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起的拔管。非計(jì)劃性拔管的影響體現(xiàn)在以下幾方面;一是患者方面：可危及患者生命安全，同時(shí)延誤治療，需調(diào)整治療方案，醫(yī)療服務(wù)滿意度降低，再次插管率與重新置管的病死率高。二是護(hù)理方面：護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理工作效率下降。三是科室方面：院內(nèi)感染增加，延長(zhǎng)康復(fù)進(jìn)程與住院時(shí)間，影響科室發(fā)展與資源高效利用。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生體現(xiàn)在以下幾方面;一是醫(yī)護(hù)方面：包括管理評(píng)估能力不足、鎮(zhèn)靜與約束不當(dāng)、護(hù)理觀察不到位、管理固定方法不當(dāng)、操作疏忽移動(dòng)不當(dāng)、未能滿足患者舒適需求等因素影響。二是患者方面：包括昏迷躁動(dòng)與譫妄、麻木未醒或緊張害怕、無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通、不配合等因素影響。應(yīng)當(dāng)積極采取非計(jì)劃性拔管預(yù)防措施，提高整體療效[1]。

集束化護(hù)理是指基于證據(jù)與相互關(guān)聯(lián)干預(yù)措施組合在一起的護(hù)理方案，方案內(nèi)包含操作性強(qiáng)與簡(jiǎn)單明確的循證實(shí)踐措施，對(duì)患者治療結(jié)局改善有著積極意義。集束化護(hù)理方案構(gòu)建步驟包括明確關(guān)注的臨床問(wèn)題、構(gòu)建支持系統(tǒng)、進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、制定護(hù)理方案初稿、推廣與培訓(xùn)護(hù)理方案、護(hù)理方案實(shí)施、方案反饋與持續(xù)改進(jìn)等。集束化護(hù)理更適用于ICU患者，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作交流，能夠在ICU建立安全專業(yè)的實(shí)踐環(huán)境。護(hù)理目標(biāo)在于構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的照顧過(guò)程與特定的任務(wù)清單，確保護(hù)理實(shí)踐高效性與穩(wěn)定性，以此體現(xiàn)出護(hù)理工作的人文性與科學(xué)性[2]。

集束化護(hù)理在ICU非計(jì)劃性拔管防護(hù)中的應(yīng)用，干預(yù)措施體現(xiàn)在以下幾方面;一是提供舒適治療環(huán)境，要求病房溫度濕度適宜，減少噪音與強(qiáng)光等不良刺激，操作動(dòng)作輕柔。二是合理實(shí)用鎮(zhèn)靜止痛劑，尤其是針對(duì)于煩躁不安或經(jīng)口氣管插管者，減少插管刺激與引起的不適。三是妥善固定導(dǎo)管，針對(duì)于經(jīng)口氣管插管者應(yīng)當(dāng)用紗布包好牙墊，將牙墊與氣管插管用絲綢膠布纏繞2-3圈，用膠布固定于臉頰，必要時(shí)用敷貼貼于臉上，躁動(dòng)患者可用帶子固定繞頭部固定在耳后。每日更換膠布，及時(shí)更換被污染或送松動(dòng)的膠布，定時(shí)檢查插管深度與連接緊密程度。四是有效約束，做好操作解釋工作，說(shuō)明約束原因目意義，提高患者配合度。控制約束松緊度，使其肢體處于功能位。五是規(guī)范操作程序，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度落實(shí)護(hù)理操作工作。運(yùn)用呼吸機(jī)的患者，翻身需先將呼吸機(jī)管路從支架上取下，做好翻身前固定與翻身后的檢查工作。根據(jù)需要合理調(diào)整呼吸機(jī)模式。六是做好心理護(hù)理工作，對(duì)ICU患者加強(qiáng)環(huán)境介紹，減少陌生感與恐懼感。通過(guò)手勢(shì)等肢體語(yǔ)言交流，配置畫板與圖片等宣教道具，以不斷提高其配合度。七是加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育，尤其是新入科護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高其非計(jì)劃性拔管的知識(shí)水平與技術(shù)操作規(guī)范性，要求其掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧與護(hù)理方案內(nèi)容，提高非計(jì)劃性拔管臨床風(fēng)險(xiǎn)管理水平。逐步強(qiáng)化護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)與工作能力，加強(qiáng)對(duì)氣管插管患者的護(hù)理與監(jiān)護(hù)，降低置管率與醫(yī)療糾紛率，主動(dòng)規(guī)避各種不良因素對(duì)患者康復(fù)的影響。要求護(hù)理人員掌握藝術(shù)溝通技巧，鼓勵(lì)患者主訴不適與需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，確保護(hù)理成效[3]。

綜上所述，集束化護(hù)理在ICU非計(jì)劃性拔管防護(hù)中的應(yīng)用效果顯著，可提高護(hù)理成效，降低ICU非計(jì)劃性拔管率，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，值得深入研究。

參考文獻(xiàn)

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[3] 白璐璐.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，17（02）：284-285.