摘?要：高校醫(yī)教結(jié)合心理咨詢工作的主要任務(wù)是心理疾病的早發(fā)現(xiàn)早轉(zhuǎn)介早治療、心理危機(jī)的早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。在這項(xiàng)工作的實(shí)施過(guò)程中，產(chǎn)生了諸多倫理困境，影響了工作效果。本課題采用質(zhì)性研究的方法，從專業(yè)勝任力、保密問(wèn)題、知情同意、角色定位、當(dāng)事人福祉、轉(zhuǎn)介與跟蹤等6個(gè)方面了解醫(yī)教結(jié)合心理咨詢工作具體有哪些倫理困境，應(yīng)采取怎樣的措施進(jìn)行解決。

關(guān)鍵詞：醫(yī)教結(jié)合;心理咨詢;倫理困境與應(yīng)對(duì)

“醫(yī)教結(jié)合”是指整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和學(xué)校的力量，對(duì)學(xué)生進(jìn)行多重干預(yù)，促進(jìn)學(xué)生身心健康全面發(fā)展的一種工作機(jī)制（畢玉芳，2013）?！搬t(yī)教結(jié)合”的基本功能是醫(yī)療結(jié)構(gòu)開(kāi)展心理疾病的診療服務(wù)，并與高校配合開(kāi)展相應(yīng)的心理健康指導(dǎo)，學(xué)校開(kāi)展心理健康教育和心理咨詢服務(wù)，對(duì)可能患有心理疾病的學(xué)生進(jìn)行評(píng)估和轉(zhuǎn)介;拓展層面的功能是，遵循預(yù)防為主、教育與醫(yī)療部門分工合作、整合利用各類資源的原則，全面覆蓋目標(biāo)人群，多形式引導(dǎo)和干預(yù)，以有效地促進(jìn)學(xué)生精神障礙的康復(fù)和心理健康發(fā)展，同時(shí)在醫(yī)教結(jié)合中提升專業(yè)人員的專業(yè)能力（張海燕，2016）。

倫理是指在處理人與人，人與社會(huì)相互關(guān)系時(shí)應(yīng)遵循的道德和準(zhǔn)則，是一系列指導(dǎo)行為的觀念，是從概念角度上對(duì)道德現(xiàn)象的哲學(xué)思考（殷霞，2011）。心理咨詢理論是由咨詢師團(tuán)體對(duì)咨詢師的職業(yè)行為規(guī)范與否形成共識(shí)，要求咨詢師要在工作中遵守的道理和準(zhǔn)則（Remley & Herlinhy，2001）。60多年前，美國(guó)就制定了心理咨詢與治療行業(yè)倫理守則，1997年，還頒布了美國(guó)《國(guó)家學(xué)校咨詢標(biāo)準(zhǔn)》，使得學(xué)校心理咨詢工作有據(jù)可依（殷霞，2011）。1989年，臺(tái)灣輔導(dǎo)與咨商心理學(xué)會(huì)制定了倫理守則，2001年，中國(guó)臺(tái)灣頒布了《心理師法》（羅香群，葉一舵，2006）.2007年，中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢專業(yè)委員會(huì)出版了《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》，2018年1月，又進(jìn)行修改頒布了倫理守則第二版?？梢?jiàn)，中國(guó)大陸已經(jīng)越來(lái)越重視心理咨詢倫理制度的規(guī)范和完善，但目前并沒(méi)有出臺(tái)針對(duì)高校的心理咨詢倫理守則（趙君，2018）。

在醫(yī)教結(jié)合條件下的高校心理健康教育工作，對(duì)學(xué)生的心理疾病的早發(fā)現(xiàn)早轉(zhuǎn)介早治療、對(duì)學(xué)生心理危機(jī)事件的早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)等工作都能夠更順利更有效地開(kāi)展。在開(kāi)展工作的過(guò)程中，隨著對(duì)專業(yè)倫理和法律的越來(lái)越重視，高校心理咨詢師碰到了越來(lái)越多的兩難問(wèn)題或者違反倫理的行為，可能對(duì)求助學(xué)生造成傷害，也可能使醫(yī)教結(jié)合心理治療和危機(jī)干預(yù)工作變得被動(dòng)。為了更好地解決這個(gè)問(wèn)題，本研究將從專業(yè)勝任力、保密問(wèn)題、知情同意、角色定位、當(dāng)事人福祉、轉(zhuǎn)介與跟蹤等6個(gè)方面進(jìn)行研究，了解具體有哪些倫理困境，并尋求解決辦法。

1.對(duì)象與方法

通過(guò)考慮受訪者是否能為高校心理咨詢師在醫(yī)教結(jié)合工作中的倫理困境和應(yīng)對(duì)策略提供豐富的信息，而且樣本整體能夠比較完整、相對(duì)準(zhǔn)確地回答本研究主題，因而采用了目的性隨機(jī)取樣法。抽取至12人使研究信息達(dá)到飽和后，停止了抽樣。

由于本研究需要深入接觸研究的人和情境，以便了解咨詢師在醫(yī)教結(jié)合工作中所處的情境和遇到的倫理困境，因此采用質(zhì)性研究方法，在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的制定訪談提綱。

在告知訪談目的、簽署知情同意書后，對(duì)每名受訪者進(jìn)行了30-60分鐘的半結(jié)構(gòu)式訪談，研究者對(duì)所有訪談全程錄音，并進(jìn)行全文謄錄。

采用內(nèi)容分析法，對(duì)逐字稿進(jìn)行逐句編碼，編碼工作由2名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行，在最初編碼時(shí)對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行核對(duì)和討論，以保證編碼的準(zhǔn)確性和一致性，最終2名編碼者的編碼一致性系數(shù)在0.72～0.93之間。

采用扎根理論的方法，對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行再次提取、分析和歸類，并結(jié)合訪談提綱，進(jìn)一步將數(shù)據(jù)整合為核心思想與主題。

2.結(jié)果

2.1 專業(yè)勝任力

對(duì)心理危機(jī)的界定與認(rèn)識(shí)：絕大部分受訪者將心理危機(jī)首先與“自殺風(fēng)險(xiǎn)”聯(lián)系起來(lái)，具有自殺高風(fēng)險(xiǎn)或者傷害他人高風(fēng)險(xiǎn)的就可以定義為心理危機(jī)，需要介入和幫助;也有將患有心理疾病列入心理危機(jī)中，還有將遭遇重大生活事件如喪親、失戀、大考失利、不能畢業(yè)、找不到工作等造成情緒困擾的都算作心理危機(jī)。

對(duì)心理障礙和心理危機(jī)程度的評(píng)估能力：大部分受訪者表示，能夠初步區(qū)分心理問(wèn)題與心理障礙，但對(duì)心理障礙的診斷，特別是人格障礙的識(shí)別與診斷，存在不足，在工作中有時(shí)候會(huì)延誤轉(zhuǎn)介和治療的時(shí)機(jī);對(duì)服務(wù)對(duì)象的人格發(fā)展水平是處于神經(jīng)癥性水平還是邊緣性水平還是精神病性水平，以及該采用哪一種心理咨詢的技術(shù)，表示不能明確區(qū)分。對(duì)于自殺風(fēng)險(xiǎn)和傷害他人的風(fēng)險(xiǎn)，能夠根據(jù)評(píng)估準(zhǔn)則進(jìn)行評(píng)估，但表示危機(jī)評(píng)估具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，有些經(jīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別比較低的學(xué)生，卻因偶發(fā)事件增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，還有一些冷靜下定決心的學(xué)生會(huì)故意隱瞞自殺企圖和自殺計(jì)劃，而造成極大的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于處于心理危機(jī)學(xué)生的支持系統(tǒng)和社會(huì)資源難以評(píng)估：在進(jìn)行危機(jī)干預(yù)工作中，需要建立工作網(wǎng)絡(luò)，將院系副書記、輔導(dǎo)員、學(xué)生處、保衛(wèi)處、后勤、校醫(yī)院、以及學(xué)生家長(zhǎng)聯(lián)系起來(lái)，但是，有時(shí)候這些社會(huì)資源就是造成當(dāng)事學(xué)生心理危機(jī)的誘因，比如一位受訪對(duì)象談到一位患雙相情感障礙的學(xué)生，告訴咨詢師有明確的自殺念頭，院系副書記聯(lián)系了該生的家長(zhǎng)前來(lái)學(xué)校監(jiān)護(hù)和陪讀，結(jié)果家長(zhǎng)每天職責(zé)孩子和隨意對(duì)孩子發(fā)脾氣，使孩子的情況變得更加糟糕。

對(duì)危機(jī)事件的處理能力：面對(duì)心理危機(jī)事件時(shí)，大部分受訪者均表示會(huì)感到焦慮和壓力，擔(dān)心處理不好出現(xiàn)意外情況，當(dāng)在一段時(shí)間連續(xù)處理危機(jī)個(gè)案時(shí)，由于緊張焦慮可能會(huì)出現(xiàn)軀體不適或者神經(jīng)過(guò)敏的程度，甚至造成心理耗竭;在談到危機(jī)事件的處理時(shí)，受訪者均表示，由于每一例危機(jī)事件的具體情況千差萬(wàn)別，每一次工作時(shí)都會(huì)遇到不一樣的巨大困難，因此經(jīng)常處于兩難或困境中。

2.2 保密問(wèn)題

心理咨詢是一個(gè)被嚴(yán)格要求保密的工作，倫理守則要求下列情況可以是“保密例外”：求助者同意將保密信息透露給他人;司法機(jī)關(guān)要求心理咨詢師提供保密信息;心理咨詢中出現(xiàn)法律規(guī)定的保密限制，如虐待兒童，老人;出現(xiàn)針對(duì)咨詢師的倫理或者法律訴訟;求助者可能對(duì)自身或者他人造成即刻的傷害或死亡威脅;求助者患有危及生命的傳染性疾病。高校醫(yī)教結(jié)合心理工作的保密規(guī)范基本與此一致。但是在具體實(shí)施過(guò)程中，遇到很多困難。

關(guān)于對(duì)自傷學(xué)生的保密問(wèn)題：受訪咨詢師均接待過(guò)有自傷行為的學(xué)生，包括割腕、割脖子、自我罰跪地幾個(gè)小時(shí)、用頭撞墻等，大部分受訪者表示會(huì)評(píng)估學(xué)生的自傷行為的危害性，根據(jù)嚴(yán)重程度決定是否突破保密原則;也有受訪者表示有自傷行為的學(xué)生是挺危險(xiǎn)的，更容易實(shí)施自殺行為，因而只要了解到咨詢學(xué)生有自傷行為即突破保密原則。

關(guān)于對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)學(xué)生的保密問(wèn)題：大部分受訪者表示會(huì)學(xué)生的自殺風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估再?zèng)Q定是否保密例外，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括“回龍觀自殺評(píng)級(jí)”、“美國(guó)的5級(jí)危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”等。但是在工作中往往會(huì)碰到自殺風(fēng)險(xiǎn)很高，但不愿意讓其他任何人知道自己情況的來(lái)訪學(xué)生，這時(shí)候心理咨詢師就會(huì)感到很為難，一些學(xué)生甚至以死相威脅，這給心理咨詢師的決策帶來(lái)更大的壓力。另外，對(duì)于有一定自殺風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)生，咨詢師出于考慮來(lái)訪者的生命安全，希望來(lái)訪者在咨詢時(shí)間之外能得到干預(yù)或保護(hù)，打算突破保密原則時(shí)會(huì)猶豫是否會(huì)破壞咨訪關(guān)系，如果不突破保密原則又擔(dān)心輔導(dǎo)員等人無(wú)法引起足夠的重視或者采取合適的策略而提高安全風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于學(xué)生隱私的保密問(wèn)題：在面對(duì)學(xué)生被強(qiáng)暴、懷孕墮胎、同性戀性行為帶來(lái)傷害等問(wèn)題時(shí)，該不該保密讓咨詢師很猶豫，在“為隱私保密”、“保證學(xué)生的安全”、“學(xué)校可能承擔(dān)責(zé)任”之間進(jìn)行艱難的權(quán)衡。受訪者提到一個(gè)案例，女生自己悄悄去做了流產(chǎn)，情緒非常糟糕并不照顧自己的身體，跟男友關(guān)系變得惡劣有嚴(yán)重沖突，這樣的情況是否要突破保密原則，讓咨詢師感到很困難。

保密與行政工作矛盾的問(wèn)題：學(xué)校的心理咨詢與危機(jī)干預(yù)工作需要五級(jí)網(wǎng)絡(luò)協(xié)同進(jìn)行工作，因此面對(duì)院系、保衛(wèi)處、校醫(yī)院等相關(guān)部門的行政人員，有時(shí)候需要提供一定的信息以便他們制定有針對(duì)性的有效策略，但有時(shí)候行政人員會(huì)采取讓學(xué)生極不愿意接受的措施，使學(xué)生陷入更糟糕的心理狀況，也失去了學(xué)生對(duì)學(xué)校老師的信任。另外，心理咨詢老師經(jīng)常會(huì)被院系副書記或輔導(dǎo)員詢問(wèn)學(xué)生的咨詢情況，還有武裝部為考察征兵入伍學(xué)生來(lái)詢問(wèn)學(xué)生的咨詢情況，團(tuán)委老師為選撥志愿者來(lái)詢問(wèn)學(xué)生的咨詢情況等，給心理咨詢?cè)斐珊艽蟮母蓴_。

無(wú)法控制他人保密行為的問(wèn)題：由于輔導(dǎo)員和其他行政人員的工作沒(méi)有保密守則的約束，導(dǎo)致在協(xié)同工作的過(guò)程中，學(xué)生的信息被流傳。一個(gè)受訪者提到，一個(gè)比較年輕的輔導(dǎo)員，無(wú)法承受面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)生的壓力，在輔導(dǎo)員群體中多次傾訴而導(dǎo)致該生的情況全校盡知。還有些院系，為了更好地掌握學(xué)生的動(dòng)態(tài)，會(huì)將該生的情況告訴班長(zhǎng)、同宿舍同學(xué)、班導(dǎo)師、主要任課老師或者入黨介紹人等，導(dǎo)致當(dāng)事學(xué)生感覺(jué)自己毫無(wú)秘密可言。

2.3 知情同意

知情同意是指要讓被服務(wù)學(xué)生了解服務(wù)工作的目的、方法、專業(yè)關(guān)系、相關(guān)技術(shù)、隱私權(quán)、可能的危害和專業(yè)服務(wù)帶來(lái)的利益等，讓學(xué)生有權(quán)決定是否要接受幫助。醫(yī)教結(jié)合心理咨詢和危機(jī)干預(yù)工作能夠順利實(shí)施的前提就是雙方在對(duì)于工作目的達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上相互配合開(kāi)展工作。因此心理咨詢師需要重視做好來(lái)訪學(xué)生的知情同意工作。

在研究中發(fā)現(xiàn)，由于擔(dān)心來(lái)訪學(xué)生不同意保密例外，造成工作實(shí)施的困難，有些受訪者會(huì)忽略咨詢前的“知情同意”工作;有些受訪者會(huì)一邊答應(yīng)為來(lái)訪學(xué)生保密，一邊又悄悄將學(xué)生的情況告訴輔導(dǎo)員;另外，絕大多數(shù)受訪者都遇到過(guò)明明屬于保密例外的事件，卻被當(dāng)事學(xué)生強(qiáng)烈拒絕咨詢師突破保密原則，不愿意將自己的情況讓咨詢師之外的任何人知道。

心理普測(cè)的知情同意：目前各高校都對(duì)新入校學(xué)生開(kāi)展心里普測(cè)建檔工作，工作倫理要求心理測(cè)試人員要向?qū)W生詳細(xì)介紹心理測(cè)試的功能、實(shí)施步驟、優(yōu)缺點(diǎn)等內(nèi)容，還要讓學(xué)生本人有決定權(quán)，但是校方要求心理中心要盡量使全體學(xué)生都進(jìn)行心理測(cè)試，通過(guò)篩查達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)的目的，沒(méi)有給心理測(cè)試人員做好知情同意的機(jī)會(huì)，使心理測(cè)試人員處于兩難地位。一些學(xué)校在心理測(cè)試后的約談工作中要求執(zhí)行者告訴學(xué)生是“隨機(jī)”約談，也造成了工作執(zhí)行人的倫理困境。

2.4 角色定位

學(xué)校心理咨詢師不僅被看作是心理咨詢師，也還被看作是學(xué)校思政工作輔助教師和行政人員，在學(xué)校的環(huán)境下，心理咨詢師具有多重身份，被要求發(fā)揮多種作用;而不同角色之間經(jīng)常產(chǎn)生沖突，使心理咨詢師陷入倫理困境。大部分受訪者表示，當(dāng)學(xué)生有未婚先孕、校外同居、考試作弊、貧困生欠費(fèi)等問(wèn)題時(shí)，作為學(xué)校的行政人員就需要采取一定的措施，而這與心理咨詢師的要求相矛盾;作為學(xué)校的教學(xué)一線教師和管理人員，當(dāng)學(xué)生處于糟糕的情緒狀態(tài)時(shí)，有義務(wù)告知相關(guān)部門和老師，讓他們知道詳細(xì)情況以便能采取更合適的保護(hù)措施;作為管理人員和行政人員，更不能拒絕學(xué)校對(duì)學(xué)生的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，導(dǎo)致突破保密的下限很低。

除此以外，由于高校心理咨詢師數(shù)量很有限，要承擔(dān)教學(xué)、科研、心理咨詢、危機(jī)干預(yù)、行政管理等多種工作，跟學(xué)生的關(guān)系也容易存在多重關(guān)系，如不得不接受上課學(xué)生的心理咨詢和危機(jī)干預(yù)工作，不得不接受工作助理的心理咨詢和危機(jī)干預(yù)工作，不得不接受班級(jí)心理委員的心理咨詢和危機(jī)干預(yù)工作，不得不接受在讀研究生的兼職輔導(dǎo)員的心理咨詢和危機(jī)干預(yù)工作等等，同時(shí)，也不得不接受經(jīng)其他老師和朋友介紹的學(xué)生的心理咨詢工作，這些情況使得心理咨詢具有雙重以上的關(guān)系，對(duì)咨詢效果產(chǎn)生不良影響。

對(duì)于心理咨詢師這個(gè)角色，不同身份的人有不同的定位。心理咨詢師自己將自己定位為一位普通的專業(yè)人員;而學(xué)校其他人員和家長(zhǎng)往往期望過(guò)高，把其他人員不能解決的問(wèn)題統(tǒng)統(tǒng)往心理咨詢中心推，期望心理咨詢用“神力”解決一切困難的問(wèn)題;對(duì)維護(hù)校園安全穩(wěn)定富有責(zé)任的人員則把心理咨詢師看作“保安”，有安全風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)生，期望心理咨詢師的談話或守護(hù)能保學(xué)生安全;也有些輔導(dǎo)員把心理咨詢師當(dāng)做“安慰劑”，把學(xué)業(yè)遇到嚴(yán)重困難不能畢業(yè)的學(xué)生、遇到事情需要上法庭的學(xué)生統(tǒng)統(tǒng)轉(zhuǎn)介給心理咨詢師，希望心理咨詢師的一番神奇的安慰就能緩解學(xué)生的不良情緒，消除輔導(dǎo)員對(duì)學(xué)生的擔(dān)憂。這些不同的角色定位，對(duì)心理咨詢的專業(yè)性產(chǎn)生了很大的干擾，使咨詢師無(wú)法制定合適的工作目標(biāo)，更談不上良好的咨詢效果。同時(shí)，對(duì)心理咨詢的過(guò)高期望，把一切不能解決的難題往心理咨詢中心推，使心理咨詢師產(chǎn)生很大的工作壓力，也使心理咨詢中心長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)作，導(dǎo)致咨詢師產(chǎn)生職業(yè)耗竭。

2.5 當(dāng)事人福祉

難以確保當(dāng)事人的利益最大化：在醫(yī)教結(jié)合工作中，確?；疾W(xué)生或危機(jī)學(xué)生的利益的最大化是必須遵循的倫理原則，但是在實(shí)際的工作中，受各種限制而無(wú)法保障當(dāng)事人的福祉。由于學(xué)校心理咨詢師的數(shù)量較少而導(dǎo)致咨詢師長(zhǎng)期超負(fù)荷工作、在疲勞狀態(tài)下進(jìn)行的工作，很難保證有良好的效果;同樣由于人手問(wèn)題，會(huì)使學(xué)校安排非專業(yè)人員從事相當(dāng)專業(yè)的工作，如在新生進(jìn)行心理普測(cè)后，由輔導(dǎo)員進(jìn)行進(jìn)一步的心理約談篩查，導(dǎo)致篩查結(jié)果不能準(zhǔn)確反映學(xué)生的真實(shí)情況，也導(dǎo)致學(xué)校無(wú)法采用合適的心理援助措施;對(duì)于處于高度自殺風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)生，在學(xué)生家長(zhǎng)到校接管學(xué)生之前，校方要承擔(dān)學(xué)生的安全監(jiān)護(hù)工作，而心理咨詢師、輔導(dǎo)員都是工作繁雜的職位，因此往往由輔導(dǎo)員安排其他班干部、心理委員或宿舍同學(xué)輪流值班，確保24小時(shí)的監(jiān)護(hù)工作，而學(xué)生嚴(yán)重缺乏安全監(jiān)護(hù)的專門技能，難以真正保障當(dāng)事學(xué)生的安全，而且經(jīng)常由于處理不當(dāng)造成對(duì)當(dāng)事學(xué)生的心理傷害。

學(xué)校相關(guān)部門工作人員的不同意見(jiàn)也可能損害當(dāng)事學(xué)生的福祉：大部分高校都實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”，但是對(duì)于處于危機(jī)情況的學(xué)生，學(xué)校也會(huì)啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)程序，有專門的小組包括校內(nèi)的相關(guān)部門協(xié)作進(jìn)行。對(duì)于學(xué)生情況的評(píng)估和行動(dòng)方案的決策，危機(jī)干預(yù)小組長(zhǎng)與第一個(gè)接待危機(jī)學(xué)生的心理咨詢師看問(wèn)題的角度不一樣，掌握的信息不一樣，評(píng)估和決策就會(huì)不一樣。按照小組長(zhǎng)的判斷決策進(jìn)行工作，經(jīng)常會(huì)破壞咨詢關(guān)系，也可能對(duì)當(dāng)事學(xué)生造成二次傷害。對(duì)于患有心理疾病的學(xué)生該如何處置，心理咨詢師也往往與院系學(xué)生工作干部有不同的意見(jiàn)，院系學(xué)生工作干部更容易做出讓學(xué)生休學(xué)、留級(jí)、退學(xué)等處理，或者要求家長(zhǎng)來(lái)學(xué)校陪讀，有時(shí)候休學(xué)或者讓家長(zhǎng)陪讀可能會(huì)使學(xué)生處于更艱難的境地，從而損害當(dāng)事人的利益。受訪者還報(bào)告，工作中經(jīng)常被學(xué)院學(xué)生工作干部提出的要求難倒：對(duì)于尚不符合住院要求的學(xué)生，院系請(qǐng)求心理咨詢師利用醫(yī)教結(jié)合的關(guān)系聯(lián)系醫(yī)院，讓學(xué)生住院;對(duì)于自殺風(fēng)險(xiǎn)很高已經(jīng)實(shí)施過(guò)自殺行為的學(xué)生，院系為了家長(zhǎng)能夠接受學(xué)生住院的現(xiàn)實(shí)，讓心理咨詢師聯(lián)系醫(yī)院，由本該住進(jìn)的封閉病房改為開(kāi)放病房等等，置咨詢師于倫理困境，也損害當(dāng)事人的福祉。

2.6 轉(zhuǎn)介與跟蹤

轉(zhuǎn)介困難：當(dāng)學(xué)生有明顯的心理疾病的傾向需要轉(zhuǎn)介時(shí)，碰到學(xué)生本人或者學(xué)生家長(zhǎng)對(duì)心理疾病的強(qiáng)烈“病恥感”而否認(rèn)學(xué)生的疾病可能性，或者學(xué)生和家長(zhǎng)由于顧慮學(xué)生確診患有心理疾病時(shí)會(huì)損害學(xué)生的現(xiàn)實(shí)利益，如強(qiáng)制休學(xué)、不能評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)、找工作困難等等，這些情況會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)介困難，延誤治療時(shí)機(jī)。目前，雖然學(xué)校跟相關(guān)醫(yī)院簽署了醫(yī)教結(jié)合合作協(xié)議，但由于心理疾病患者日益增多，精神科和心理科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，造成醫(yī)療資源不足而使轉(zhuǎn)介困難，學(xué)生無(wú)法及時(shí)就醫(yī)。

跟蹤困難：按照有關(guān)文件要求，學(xué)校心理咨詢師應(yīng)該對(duì)重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生需要及時(shí)進(jìn)行跟蹤關(guān)注，由于人手不足而心理咨詢師要承擔(dān)教學(xué)、咨詢、危機(jī)干預(yù)、科研、行政事務(wù)、管理等多項(xiàng)工作，導(dǎo)致無(wú)法安排出時(shí)間對(duì)眾多的重點(diǎn)學(xué)生進(jìn)行詳盡的跟蹤關(guān)注;而當(dāng)院系與心理中心不能及時(shí)溝通學(xué)生情況時(shí)，也導(dǎo)致心理咨詢師無(wú)法做好跟蹤工作。

3.應(yīng)對(duì)策略

3.1制定本土化的高校心理咨詢倫理規(guī)范

迄今為止，我國(guó)只有中國(guó)心理學(xué)會(huì)的《臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》。由于高校醫(yī)教結(jié)合心理咨詢工作與普通的社會(huì)心理咨詢有很多不同，學(xué)校對(duì)學(xué)生具有一定的監(jiān)護(hù)責(zé)任和知情權(quán)、高校心理咨詢師的多重身份、高校學(xué)生雖然絕大部分已經(jīng)成年但是尚無(wú)完全民事責(zé)任能力等，決定了高校心理咨詢工作在工作目標(biāo)、工作方式、工作要求等方面區(qū)別于社會(huì)心理咨詢。并且中國(guó)高校的心理咨詢從機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作制度上與其他國(guó)家有很大的不一樣，因此亟需制定我國(guó)本土化的高校心理咨詢倫理規(guī)范，使我國(guó)高校心理咨詢工作有章可循。

3.2 制定詳盡的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和保密例外細(xì)則

調(diào)查研究的結(jié)果顯示，面對(duì)有自傷行為、自殺風(fēng)險(xiǎn)或傷害他人風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)生，比較容易產(chǎn)生倫理困境造成決策困難。全國(guó)大學(xué)生心理咨詢專業(yè)委員會(huì)或者各省市高校心理咨詢協(xié)會(huì)統(tǒng)一制定自傷行為等級(jí)評(píng)估細(xì)則、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)、危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)等評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使一線心理咨詢師能科學(xué)規(guī)范地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估。

同時(shí)，要根據(jù)心理咨詢倫理守則制定具有公信力的保密例外細(xì)則，并發(fā)布相關(guān)文件，明確保密例外的范圍，規(guī)范自殺、傷人、有暴力行為或者嚴(yán)重觸犯法律等情況下保密例外的操作流程，為以后的高校學(xué)生心理咨詢工作作出一定的規(guī)范和保障。

針對(duì)上級(jí)檢查咨詢記錄，高校心理咨詢師可以將咨詢記錄復(fù)印件中能定位個(gè)人的信息部分挖空或者涂抹覆蓋。在記錄保存方面，可以區(qū)分工作記錄和咨詢記錄，規(guī)范咨詢記錄的管理，如非咨詢師本人無(wú)權(quán)查看咨詢記錄，以及咨詢記錄保存的方式，保存的年限，超期后如何銷毀處理等。

針對(duì)危機(jī)學(xué)生，高校心理中心要研究《精神衛(wèi)生法》，澄清保密原則和保密例外的情況，告知輔導(dǎo)員，通過(guò)輔導(dǎo)員通知家長(zhǎng)，轉(zhuǎn)介至醫(yī)院專業(yè)科室進(jìn)行診斷或治療。

3.3 重視學(xué)生心理咨詢知情同意工作

研究結(jié)果顯示，那些在建立工作之初，就跟學(xué)生做好了知情同意工作，解釋了保密例外的咨詢師，后續(xù)開(kāi)展工作更順利，當(dāng)需要上報(bào)咨詢學(xué)生的一些情況的時(shí)候，也能夠更順利。因此，咨詢工作之初即做好知情同意工作具有重大意義。各高校心理中心應(yīng)完善本校的心理咨詢知情同意書，制定規(guī)范的知情同意工作流程，使咨詢師能夠詳盡地介紹心理咨詢的有關(guān)知識(shí)，為來(lái)訪同學(xué)提供正確的心理咨詢選擇。而讓學(xué)生簽署知情同意書的時(shí)候，需要持有自愿簽署的態(tài)度。在新生心理普測(cè)工作中，也要重視知情同意工作，要充分告知心理中心的約談目的，征求來(lái)訪學(xué)生同意。

3.4?加強(qiáng)心理咨詢專業(yè)培訓(xùn)、倫理培訓(xùn)和案例督導(dǎo)工作

高校心理咨詢師一般具有心理學(xué)或教育學(xué)、醫(yī)學(xué)碩士以上學(xué)歷，但是在他們的學(xué)歷教育中，臨床應(yīng)用技能的培訓(xùn)比較缺乏，咨詢實(shí)踐和咨詢督導(dǎo)也相當(dāng)缺乏。要加強(qiáng)高校心理咨詢師的評(píng)估能力、咨詢技術(shù)和案例實(shí)操的培訓(xùn)，要進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)才能取得比較好的效果。加強(qiáng)與簽約醫(yī)院的培訓(xùn)合作，選派高校心理咨詢師進(jìn)行門診跟診學(xué)習(xí)或者住院病房進(jìn)修，提高他們對(duì)心理疾病的診斷、治療的水平。案例督導(dǎo)既能提高心理咨詢的效果，也能監(jiān)督和提醒咨詢師守好倫理規(guī)范，目前大部分高校心理咨詢師沒(méi)有接受足夠的案例督導(dǎo)，必須讓案例督導(dǎo)工作制度化。

加強(qiáng)高校心理咨詢師的倫理培訓(xùn)。部分高校心理咨詢師對(duì)倫理規(guī)范的意識(shí)不強(qiáng)，處于被動(dòng)接受的過(guò)程，往往是在不懂倫理規(guī)范而造成工作失誤、陷入僵局時(shí)才能夠意識(shí)到倫理規(guī)范的重要性，才開(kāi)始系統(tǒng)地了解倫理規(guī)范。因此，要加強(qiáng)對(duì)高校從業(yè)者的倫理規(guī)范培訓(xùn)，要做在前頭，在高校心理咨詢師從業(yè)之初就要做好倫理規(guī)范的培訓(xùn)。

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作者簡(jiǎn)介：唐筱蓉，副教授，上海外國(guó)語(yǔ)大學(xué)心理輔導(dǎo)中心。