張琳焓，李勇，林琳，林耀云，王楊

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院PET/CT 室，黑龍江哈爾濱 150001； *通訊作者 李勇 leeeeyong@163.com

常規(guī)CT、MRI 在腹膜病變中的診斷價值有限[1-2]，患者常因腹膜病變性質(zhì)待定、反復腹水原因不明或發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶評估全身轉(zhuǎn)移情況等行PET/CT 檢查。目前對腹膜良、惡性病變的鑒別診斷多局限在PET 最大標準化攝取值（SUVmax）、雙時顯像和CT 形態(tài)的研究[3-4]。本研究回顧性分析多種腹膜彌漫性病變的18FPET/CT 影像學表現(xiàn)，對盆底腹膜良、惡性病變的PET代謝形態(tài)進行分析，以進一步提高18F-FDG PET/CT對腹膜彌漫性病變的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015—2019年于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行全身18F-FDG PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)腹膜彌漫性病變患者314 例，納入98 例腹膜穿刺術(shù)或手術(shù)治療有明確病理或抗結(jié)核抗炎治療明顯好轉(zhuǎn)，并隨訪6 個月以上的病例，其中男38 例，女60 例；年齡21～81 歲，平均（60.2±11.1）歲。惡性病變（惡性組）70 例，包括轉(zhuǎn)移癌亞組51 例，腹膜原發(fā)病變亞組19 例；良性病變（良性組）28 例，包括炎性病變亞組20 例，結(jié)核性病變亞組8 例。腹膜轉(zhuǎn)移癌亞組中，原發(fā)灶為胰腺癌6 例、胃癌3 例、結(jié)直腸癌7 例，膽囊癌1 例、原發(fā)性肝癌4 例、肝內(nèi)膽管細胞癌1 例、膀胱癌1 例、宮頸癌1 例、卵巢漿液性癌18 例、原發(fā)灶不明9 例。腹膜原發(fā)病變亞組中，原發(fā)性腹膜乳頭狀漿液性癌10 例，惡性間皮瘤9 例。本研究通過哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（批準號為202092）。

1.2 儀器與方法 采用飛利浦GEMINI GXL 16 型PET/CT 掃描儀。掃描范圍自顱底至股骨近端。所有患者空腹 6～8 h，按體重指數(shù)靜脈注射18F-FDG 3.7～7.4 MBq/kg。18F-FDG 由日本住友公司生產(chǎn)的HM-12 回旋加速器合成，放化純度>98%?；颊哂诎察o、暗光條件下靜息1 h后采集圖像，排尿后行PET/CT掃描。

1.3 圖像分析 由2 位有經(jīng)驗的PET/CT 中心主治醫(yī)師分別對顯像結(jié)果進行分析，如分析結(jié)果不一致時由上級醫(yī)師會診確定。觀察內(nèi)容：①壁腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜CT 及PET 受累位置，記錄受累腹膜的18F-FDG攝取SUVmax 值、PET 及CT 橫軸位形態(tài)（彌漫性、散在結(jié)節(jié)狀、無改變）。②CT 診斷標準：A.污垢樣腹膜改變，即網(wǎng)膜、系膜區(qū)正常脂肪密度消失，代以散在絮狀密度增高影；B.腫塊與結(jié)節(jié)狀改變；C.網(wǎng)膜餅狀增厚；D.是否伴有鈣化等。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0 軟件，計量資料先行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多亞組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。3 組間計數(shù)資料兩兩比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，以P<0.017 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組及亞組腹膜病變的18F-FDG 代謝水平比較惡性組及良性組的18F-FDG 攝取SUVmax 值分別為6.59±3.26、4.31±1.90，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.403，P=0.001）。腹膜原發(fā)病變、轉(zhuǎn)移癌、炎性及結(jié)核病變亞組的18F-FDG 攝取SUVmax 值分別為6.32±2.66、6.68±3.47、3.75±1.50、5.41±2.44，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.976，P=0.003），原發(fā)病變亞組與炎性病變亞組、轉(zhuǎn)移癌亞組與炎性病變亞組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其他兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 各組及亞組腹膜病變的18F-FDG 代謝形態(tài)比較在腹膜彌漫性病變中，受侵區(qū)域最多最具特點的是盆底腹膜。將盆底腹膜形態(tài)分為彌漫性改變、散發(fā)結(jié)節(jié)狀改變和無改變，惡性組與良性組盆底腹膜PET 形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.29，P<0.001）。與良性組相比，惡性組盆底腹膜PET 形態(tài)中散在結(jié)節(jié)狀改變的發(fā)生率為77.1%（54/70），高于彌漫性的2.9%（2/70）或無改變的20.0%（14/70）（χ2=25.1、11.34，P<0.01），彌漫性與無改變的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.035）（表1）。惡性病變的盆底腹膜代謝形態(tài)多為散在結(jié)節(jié)狀，約占77.1%（圖1）；良性病變的盆底腹膜代謝形態(tài)多為彌漫性和無改變，分別約占35.7%和39.3%（圖2）。惡性組中，原發(fā)病變亞組及轉(zhuǎn)移癌亞組的盆底腹膜代謝形態(tài)多為散在結(jié)節(jié)狀，分別占57.9%和84.3%。良性組中，炎性病變亞組及結(jié)核病變亞組的盆底腹膜代謝形態(tài)見表1。在結(jié)核病變亞組中，2 例伴有肺結(jié)核（圖3），1 例同時伴有肺結(jié)核、腰椎結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核。

2.3 惡性組中盆底腹膜CT、PET、PET/CT 出現(xiàn)散發(fā)結(jié)節(jié)狀改變的比較 惡性病變中，盆底腹膜CT、PET、PET/CT 中散發(fā)結(jié)節(jié)狀改變的發(fā)生率分別為45.7%（32/70）、77.1%（54/70）及80.0%（56/70）（χ2=23.14，P<0.001）。PET 與CT、PET/CT 與CT 中結(jié)節(jié)狀改變的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.59、17.62，P均<0.001）（圖2、3）。PET 與PET/CT 中結(jié)節(jié)狀改變的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.17，P=0.68）。

表1 惡性組與良性組PET 形態(tài)的構(gòu)成比[例（%）]

3 討論

腹膜良、惡性病變在18F-FDG PET 上表現(xiàn)為多種不同的成像模式，各種疾病特異性征象對優(yōu)化診斷準確性非常重要。既往研究多是對腹膜CT 形態(tài)、PET代謝值及雙時顯像的研究[3-4]。盆底腹膜是腹膜病變最易受累的部位，解剖位置簡單，有利于觀察，但閱片中常被忽視，故本研究著眼于盆底的腹膜代謝形態(tài)進行分析。

圖1 女，67 歲，胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移。腹部PET/CT 融合圖像（A）及PET 最大密度投影圖像（B）示胰腺尾部腫塊伴有18FFDG 增高，考慮胰腺癌（箭頭）；PET/CT 融合圖像示盆底右側(cè)腹膜散在結(jié)節(jié)狀高代謝（箭，C）；盆底CT 改變不明顯（箭，D）

圖2 男，71 歲，結(jié)核性腹膜炎。PET 圖像（A）及融合圖像（B）示盆腔腹膜18F-FDG 攝取呈彌漫性增高（箭）；CT 改變不明顯（箭，C）

圖3 男，49 歲，結(jié)核性腹膜炎伴肺結(jié)核。腹部CT（A）及PET/CT 融合圖像（B）示腹膜結(jié)節(jié)狀增厚，伴有18F-FDG 代謝增高，穿刺結(jié)果為結(jié)核（箭頭）；肺部CT（C）及PET/CT 融合圖像（D）示右肺上葉云絮狀斑片影，伴有18F-FDG 代謝增高（箭），抗結(jié)核治療后病灶縮小

由于發(fā)病機制不同，良、惡性病變的18F-FDG PET表現(xiàn)也不盡相同。各種腹膜病變均易產(chǎn)生腹水，惡性病變的腹水為漏出液，腹膜癌通過腹水發(fā)生種植轉(zhuǎn)移是最常見的形式，由于重力的作用，道格拉斯窩是腹膜癌最常受累的部位，超過50.0%的病例會出現(xiàn)[5]。脫落的癌細胞掉落盆底腹膜內(nèi)CT 表現(xiàn)為散在的結(jié)節(jié)影，PET 表現(xiàn)為散在的結(jié)節(jié)狀高代謝。PET 反映生理病理代謝的信息，比CT 更為敏感。結(jié)核分枝桿菌的血源性擴散是結(jié)核性腹膜炎最常見的播散途徑[6]，表明病變的擴散不受腹膜解剖結(jié)構(gòu)的限制。同時結(jié)核性腹膜炎與腹膜炎性病變均為滲出性炎，故累及腹膜病變范圍更加廣泛彌漫。與惡性腹膜病變相比，它們在盆底腹膜的CT 形態(tài)及PET 代謝上更加彌漫均勻，不易出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀改變。本研究通過對70 例腹膜惡性病變及28 例腹膜良性病變的盆底腹膜PET 代謝進行形態(tài)學分析，證實在惡性病變PET 影像上出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)狀改變的發(fā)生率（77.1%）明顯高于良性病變（25.0%），為兩者的鑒別提供了依據(jù)。在良性腹膜病變中，2 例結(jié)核性腹膜炎及5 例炎性腹膜病變出現(xiàn)盆底結(jié)節(jié)狀代謝，可能與腹水中有活性的炎癥細胞受重力作用而沉積于盆底腹膜有關(guān)。

結(jié)核性腹膜炎是一種較為罕見的肺外結(jié)核病，延誤早期治療時機會導致高死亡率，其常模擬腹膜癌的生長方式，與后者難以鑒別。SUV 值是PET 中反映葡萄糖代謝的一個重要的半定量指標，本研究通過SUV 值比較各類腹膜病變的差異，為影像診斷提供更多的線索。王運等[7]報道惡性組腹膜增厚的SUVmax較結(jié)核性良性組升高，分別為5.63±2.69 和3.19±2.20（P<0.05）。ROC 曲線分析顯示，SUVmax>4.24 可作為鑒別兩者的最佳截斷值（曲線下面積為0.77）。然而本研究中，腹膜原發(fā)病變亞組和轉(zhuǎn)移癌亞組病變SUVmax 值分別為6.32±2.66 和6.68±3.47，與結(jié)核病變亞組的SUVmax 值（5.41±2.44）比較，差異均無統(tǒng)計學意義，與Wang 等[8]的報道一致。結(jié)核病中包含大量的上皮樣細胞、淋巴細胞和朗格漢斯細胞，其均具有高水平的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白和糖酵解酶表達，從而誘導了18F-FDG 的高攝取[8-9]。結(jié)核病18F-FDG 代謝的高低與患者有無癥狀、病灶大小及活動性有關(guān)[10-11]。而惡性腹膜癌18F-FDG 攝取的高低與疾病的病理類型及轉(zhuǎn)移范圍有關(guān)。納入患者各種指標的不確定性可能是這些研究結(jié)果不一致的原因。結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查典型，常規(guī)檢查均能確診，故到本中心就診的結(jié)核性腹膜炎患者較少，但是本研究仍可以看出惡性腹膜病變和良性腹膜病變的盆底腹膜PET 形態(tài)構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計學意義。惡性腹膜癌傾向于散發(fā)結(jié)節(jié)狀代謝（77.1%）；由于結(jié)核性腹膜炎的病例數(shù)較少，無法統(tǒng)計，但仍可以看出其盆底代謝形態(tài)更多的是廣泛彌漫性（50.0%）。此外，結(jié)核性腹膜炎常繼發(fā)于肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核或骨結(jié)核，并且原發(fā)灶可治愈。轉(zhuǎn)移性腹膜癌常能找到明確的原發(fā)病灶。PET/CT 全身掃描可提供更多的信息，這些細節(jié)有助于鑒別診斷。

CT 是評估腹膜病變的主要方法，但是當CT 窗寬較窄時，壁腹膜、網(wǎng)膜、系膜區(qū)絮狀密度增高影難以顯示；當腹膜出現(xiàn)彌漫性結(jié)節(jié)或腫塊時不易漏診，但是當出現(xiàn)的結(jié)節(jié)較小、并散發(fā)在腹膜表面時，與鄰近器官密度分界不清而常不易觀察到。大多數(shù)病變在PET/CT 上表現(xiàn)為18F-FDG 代謝增高，從而可以提高小病灶的能見度及彌漫性小病灶的發(fā)現(xiàn)。本研究也證實了PET 與PET/CT 比CT 能更多地發(fā)現(xiàn)盆底腹膜結(jié)節(jié)狀改變。

本研究的局限性：到PET/CT 中心就診的病例多為臨床疑難病例，故納入的良性病變較少。納入的炎性病變多為腹痛、腹脹原因不詳或反復腹水原因待查患者，而結(jié)核性腹膜炎多為模擬癌性腹膜炎形態(tài)的患者。良性腹膜病變的樣本量較少，給統(tǒng)計分析帶來較大的困難，在今后的研究中將繼續(xù)收集良性病例，細化良性病變的影像表現(xiàn)。

總之，在臨床工作中，PET/CT 對于腹膜彌漫性病變能提供更加全面的信息，不但要關(guān)注代謝的高低，還要觀察代謝的形態(tài)及位置。觀察盆底腹膜是否為散發(fā)結(jié)節(jié)狀代謝形態(tài)為鑒別腹膜良、惡性病變提供了一種較簡便易行的方法，比CT 更為直觀準確。同時不能忽視其他部位影像的細節(jié)，以提高腹膜彌漫性病變的診斷價值。