金珈汐，仲莞，孫靜莉，陳震宇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽 110003； *通訊作者 陳震宇 19396421@qq.com

早產(chǎn)指妊娠達(dá)到28 周、但不足37 周分娩。自發(fā)早產(chǎn)是影響新生兒發(fā)病率和死亡率的主要原因，我國每年早產(chǎn)的發(fā)生率為5%～15%[1]。早產(chǎn)的先兆表現(xiàn)缺乏特異性，臨床難以分辨，易造成過度診斷與治療。目前尚缺乏準(zhǔn)確篩查處于早產(chǎn)風(fēng)險孕婦的方法。近年來，經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度是國內(nèi)外較為推薦的用于預(yù)測早產(chǎn)的重要檢查方法，但特異度較低。本研究擬評價經(jīng)陰道超聲測量宮頸角對預(yù)測孕婦早產(chǎn)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2019年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行超聲檢查診斷為先兆早產(chǎn)或疑似先兆早產(chǎn)的高危孕婦304 例，妊娠28～32 周，均常規(guī)行陰道分泌物篩查，發(fā)現(xiàn)陰道炎者給予藥物治療，排除感染因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜完整；②出現(xiàn)宮縮不規(guī)律，即20 min 內(nèi)大于4 次或60 min 內(nèi)大于8 次，無宮頸管擴(kuò)張；③常規(guī)產(chǎn)檢行彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短。將104 例實際發(fā)生早產(chǎn)的孕婦納入早產(chǎn)組；同期符合以上診斷，但未發(fā)生早產(chǎn)的200 例孕婦納入足月產(chǎn)組。記錄所有研究對象的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)（BMI）、宮頸長度、宮頸角等。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 采用GE voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6.5 MHz。患者排空膀胱后取膀胱截石位，分別測量宮頸長度及宮頸角。將陰式探頭套以一次性避孕套，其內(nèi)外分別涂抹耦合劑，將探頭緩慢移至宮頸矢狀面測量宮頸內(nèi)外口作為宮頸長度；子宮下段和子宮頸內(nèi)外口之間的角度作為宮頸角（圖1、2）。分別由2 名中級以上超聲診斷專業(yè)醫(yī)師測量宮頸長度及宮頸角，重復(fù)測量3 次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價預(yù)測效能。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 女，30 歲，孕31+1 周，因自覺不規(guī)律宮縮入院。經(jīng)子宮內(nèi)口與子宮下段繪制一黃色虛線，經(jīng)宮頸內(nèi)外口繪制另一條黃色虛線，2 條虛線夾角示宮頸角98°，宮頸內(nèi)外口所示虛線長度為宮頸長2.12 cm

圖2 女，32 歲，孕31+5周，因自覺不規(guī)律宮縮入院。測量同圖1，宮頸角115°，宮頸長度1.76 cm

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組研究對象孕周、孕次、BMI、宮頸長度、宮頸角等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（ ±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（ ±s）

變量早產(chǎn)組（n=104）足月產(chǎn)組（n=200）t 值P 值年齡（歲） 29.14±3.55 29.88±3.49 1.728 0.930 0.017孕次（次） 2.25±1.02 1.84±0.74 15.314 0.000孕周（周）34.66±1.06 39.06±1.14 28.642 0.000 BMI（kg/m2） 25.44±2.64 23.69±3.19 4.592 0.033產(chǎn)次（次）0.23±0.45 0.10±0.30 35.891 0.000宮頸角（°） 110.77±5.42 96.69±5.42 14.898 0.000宮頸長度（cm）2.06±0.25 2.58±0.36 13.207

2.2 早產(chǎn)風(fēng)險的預(yù)測效能 宮頸長度預(yù)測產(chǎn)婦早產(chǎn)的ROC 曲線下面積為0.893（95%CI0.865～0.932），閾值為2.34 cm，對應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為75.5%、87.0%、63.7%、71.9%；宮頸角預(yù)測產(chǎn)婦早產(chǎn)的ROC 曲線下面積為0.948（95%CI0.923～0.974），閾值為106.15°，對應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為93.0%、88.7%、94.3%、91.6%（圖3）。

圖3 宮頸長度與宮頸角預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險的ROC 曲線

3 討論

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計全球早產(chǎn)的發(fā)生率約為9.6%，其中未破膜的自發(fā)性早產(chǎn)占總體的50%[2]。早產(chǎn)是一個復(fù)雜的多因素疾病，宮頸功能障礙是發(fā)生早產(chǎn)的重要因素[3]。既往研究證明，通過超聲測量宮頸可以檢測宮頸功能障礙，預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生[4]。利用超聲預(yù)測早產(chǎn)是目前全世界較為推廣的方法[5]。目前采用超聲監(jiān)測宮頸長度是較常用的方法[6]，既往研究顯示早產(chǎn)的風(fēng)險與宮頸長度成反比[7]。少數(shù)產(chǎn)婦不愿接受經(jīng)陰道超聲檢查，故臨床多采用經(jīng)會陰或經(jīng)腹部超聲測量[8]。然而研究表明，經(jīng)陰道超聲檢查的準(zhǔn)確率優(yōu)于以上兩種方式。曲首輝等[9]監(jiān)測595 例妊娠28～32 周正常孕婦的宮頸長度，發(fā)現(xiàn)盡管宮頸長度<3.0 cm，但未使用宮縮抑制劑產(chǎn)婦并未發(fā)生早產(chǎn)。Hiersch 等[10]對1068 名高危早產(chǎn)孕婦分析發(fā)現(xiàn)，單純的宮頸長度<3 cm 無法真正地預(yù)測早產(chǎn)，特異性較低。Lim 等[11]研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度<2.5 cm 是早產(chǎn)的高危因素。Orzechowski 等[12]對有早產(chǎn)史及初產(chǎn)婦進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)宮頸長度≤2 cm 時，兩組產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)的幾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即使對于有早產(chǎn)史的產(chǎn)婦，是否需要進(jìn)行常規(guī)的宮頸長度檢測尚無定論；而對于產(chǎn)婦常規(guī)進(jìn)行宮頸長度測定的臨床意義需要進(jìn)一步明確。超聲彈性成像用于評估組織的軟硬度[13]，可預(yù)測早期或無癥狀性早產(chǎn)[14]；但該操作對醫(yī)師要求高，結(jié)果可能受操作時施壓探頭或呼吸運動等的影響，應(yīng)用存在一定的局限性。丁炎等[15]通過比較孕22～24 周經(jīng)會陰部超聲測量子宮宮頸前角與宮頸長度的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，宮頸前角預(yù)測早產(chǎn)的價值優(yōu)于宮頸長度。Pruksanusak 等[16]對102 例產(chǎn)婦同時測量宮頸角及宮頸長度，發(fā)現(xiàn)測量宮頸角較宮頸長度對于預(yù)測早產(chǎn)具有更高的效能。既往研究證明，通過對早產(chǎn)高危人群進(jìn)行篩查，同時采取有效措施可預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生[17]。本研究通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲測量宮頸角度與經(jīng)會陰測量宮頸前角相比提高了診斷準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮頸長度及宮頸角的改變在早產(chǎn)與足月產(chǎn)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究選取妊娠28～32 周自覺不規(guī)律宮縮的先兆早產(chǎn)孕婦測量宮頸長度及宮頸角，發(fā)現(xiàn)宮頸長度2.34 cm、宮頸角106.15°為測量宮頸角度預(yù)測早產(chǎn)的最佳閾值。子宮角度增大的主要原因是子宮收縮的牽拉以及胎兒、前羊膜囊對宮頸內(nèi)口的直接壓迫。隨著妊娠周數(shù)的增長，子宮對宮頸內(nèi)口造成的壓力持續(xù)增大，使宮頸內(nèi)口向上向外擴(kuò)張[18]。宮頸受壓后還可刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，從而誘發(fā)更強(qiáng)烈的宮縮，導(dǎo)致宮頸重塑，最終發(fā)生早產(chǎn)[19-20]。本研究通過陰式超聲測量子宮下段與宮頸矢狀面成角技術(shù)測定，提高了預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險的準(zhǔn)確性，減少了孕期不必要的臥床及保胎治療、孕期血栓類疾病的發(fā)生和產(chǎn)婦對早產(chǎn)的焦慮情緒[21]。

本研究的局限性：①本研究回顧性選取病例僅為妊娠28～32 周的單胎產(chǎn)婦，存在一定的選擇偏倚；②納入樣本量較少，后期將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

總之，宮頸角測量預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險的可能性較宮頸長度更準(zhǔn)確，當(dāng)宮頸角≥106.15°時，應(yīng)高度警惕早產(chǎn)的發(fā)生。