陳曉君 郭瑞宏

摘 要：目的 觀察小劑量右美托咪啶對瑞芬太尼停藥后引起的痛覺過敏的抑制作用。方法 選擇日間腹腔鏡膽囊切除手術患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機將受試者分為兩組，右美托咪啶組（D組，40例）和對照組（C組，40例）。兩組分別給予0.5ug/kg的右美托咪啶和等容量的生理鹽水30ml，記錄兩組患者拔管和蘇醒時間、要求鎮(zhèn)痛的患者人數(shù)、曲馬多用量和不良事件。由不知情護士分別于拔管后15 min、30 min、60min、120min對兩組患者進行疼痛視覺模擬評分、Ramsay評分。結果? 拔管時間兩組患者比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;蘇醒時間右美組略長于對照組。右美組要求鎮(zhèn)痛患者的例數(shù)（11/40vs23/39）低于對照組（P <0.05）;VAS評分30min，60min，120min對照組高于右美組（P <0.05）;各時點Ramsay評分兩組患者無統(tǒng)計學差異。結論 日間腹腔鏡膽囊切除手術應用小劑量右美托咪啶可以有效預防瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏，但會延長蘇醒時間。（P<0.05）。

關鍵詞：右美托咪啶;瑞芬太尼;腹腔鏡膽囊切除手術;痛覺過敏

日間腹腔鏡下膽囊切除術已經(jīng)成為腹腔鏡膽囊切除手術的主要方式。作為一種快通道手術流程，對麻醉醫(yī)師在整個圍術期的工作提出了更高的要求。日間手術麻醉不僅要求患者蘇醒迅速，便于對其意識和神經(jīng)功能作出及時準確地評估;而且要求患者無躁動及呼吸抑制，血流動力學穩(wěn)定，提高醫(yī)療安全及患者的滿意度。瑞芬太尼是一種超短效的阿片受體激動劑[1]。具有起效快、恢復快、無蓄積等優(yōu)點，增加了麻醉的可控性，可以持續(xù)靜脈滴注至手術結束而不易造成蘇醒延遲和呼吸抑制。已成為外科麻醉主要的阿片類藥物[2]。但作為快通道麻醉藥物，停藥后鎮(zhèn)痛作用快速消失。導致血壓升高，心率增快，躁動等，對患者恢復極為不利。瑞芬太尼大劑量應用還會誘發(fā)疼痛加劇或痛覺異常的現(xiàn)象，即痛覺過敏，成為臨床上使用瑞芬太尼的主要顧慮[3][4]。以往多采用追加鎮(zhèn)痛藥或使用血管活性藥進行干預，但易發(fā)生不宜喚醒，呼吸抑制，惡心嘔吐等情況，效果不甚理想，甚至延遲患者出院。右美托咪啶是新一代高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其中樞性抗交感作用，可以產(chǎn)生一種近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用[5];還具有一定的抗焦慮、鎮(zhèn)痛、利尿作用，對呼吸系統(tǒng)抑制作用輕微，對心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生一定的保護特性[6]。本研究旨在觀察日間腹腔鏡膽囊切除手術結束前使用右美托咪啶減輕瑞芬太尼痛覺過敏的效果。

資料與方法

1.一般資料：選擇北京市密云區(qū)醫(yī)院2018年5月-2019年7月日間腹腔鏡膽囊切除手術患者80例，年齡為18～65歲，體重55～75kg之間，美國麻醉醫(yī)師學會分級I～Ⅱ級，按隨機分組表分為右美托咪啶組（D組，40例）和對照組（C組，40例）?；颊呱裰乔宄?，無心肺疾患，無嚴重肝腎功能障礙。排除標準：神志不清、長期使用大劑量鎮(zhèn)靜藥、老年癡呆以及緩慢性心律失常者、術后不能立即拔管者、吸毒酗酒有精神病史及嚴重肥胖者、對阿片類藥物有禁忌者、不會或不方便操作病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）的病人。

2.麻醉方法：術前評估在麻醉門診完成。所有患者簽署知情同意書并進行視覺模擬評分法（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的講解和演示，以取得患者的理解和配合。術前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，入室后開放靜脈，建立液體通路，局麻下行橈動脈穿刺置管，建立有創(chuàng)監(jiān)測。所有患者監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。待患者情緒穩(wěn)定，BIS無干擾后，分別行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導采用芬太尼、丙泊酚和羅庫溴銨，插管后行機械通氣。術中維持采用瑞芬太尼0.1—0.2ug/kg/min和丙泊酚3-5ug/ml泵注，維持BIS40-60之間。待膽囊切除止血完畢后分別經(jīng)靜脈泵輸入鹽酸右美托咪啶定注射液0.5ug/kg 30mL持續(xù)輸注15min和等容量0.9%氯化鈉溶液30mL持續(xù)輸注15min。術中行血氣分析。手術結束前約30min，停止給予任何（瑞芬太尼除外的）麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥;術畢給予新斯的明和阿托品以拮抗肌松藥殘留作用。術后鎮(zhèn)痛應用PCA泵，芬太尼+托烷司瓊+生理鹽水。待患者神志清醒，呼吸肌力恢復滿意后拔除氣管內導管，送麻醉恢復室（PACU）觀察，2小時后送返病房，第2天上午出院。患者根據(jù)隨機表法分為兩組：Dex組（D）和對照組（C）。試驗藥物根據(jù)隨機分配表和“雙盲”原則提供。符合入選要求的病例，按手術時間順序依次編號，依隨機編號給患者用藥，每例患者對應一個藥物編號。藥物配制方法：Dex（2mL）+48ml 0.9%的氯化鈉注射液稀釋成4?g/ml，由不直接參加臨床研究的護士按0.5ug/kg配制成30mL溶液;對照組為30mL生理鹽水溶液。兩組患者均于膽囊切除止血完畢后由不知藥物配方的麻醉醫(yī)生靜注相同容量溶液。

3.觀察指標：記錄各時間點的SBP、DBP、HR、SPO2、BIS;患者蘇醒時間（停用麻醉藥至呼之睜眼的時間）、拔管時間（停用麻醉藥至拔出氣管導管的時間）、瑞芬太尼的總用量、出入量、要求鎮(zhèn)痛人數(shù)、蘇醒期的不良事件（包括惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動等）。分別于蘇醒后15 min、30 min、60 min、120 min由不知情護士評估患者（1）鎮(zhèn)靜水平：Ramsay鎮(zhèn)靜程度評級：①不安靜，煩躁;②合作、安靜;③嗜睡，能聽從指令;④睡眠狀態(tài)，可喚醒;⑤入睡，對刺激反應緩慢;⑥深睡狀態(tài)，不能喚醒。（2）由另一不知情的麻醉護士對清醒患者進行疼痛視覺模擬評分（VAS）。當VAS評分>4分時，靜脈注射曲馬多1.5—2 mg/kg，必要時可重復給藥。記錄兩組患者拔管和蘇醒時間、要求鎮(zhèn)痛的患者人數(shù)、曲馬多用量、出入量和不良事件。分別于蘇醒后15 min、30 min、60min、120min進行疼痛視覺模擬評分、Ramsay評分。

4.術中事件：MAP下降超過25%或HR<50次/分，立即給予麻黃堿5mg或阿托品0.2mg。記錄其它藥物的使用情況及病人出現(xiàn)的不良反應。

5.統(tǒng)計學方法：本次實驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析由SPSS 19.0統(tǒng)計軟件實現(xiàn)。所有計量資料均行正態(tài)性檢驗，結果符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同組別間的比較采用獨立樣本t檢驗，結果符合非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，不同組別間的比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。當P<0.05時，認為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.患者的一般資料：兩組患者的性別、年齡、身高、體重、麻醉時間、手術時間、瑞芬太尼總用量比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

（對照組中1例出血>2000ml，未計入統(tǒng)計范圍。）

2.拔管時間比較兩組患者無統(tǒng)計學意義（P=0.114，P>0.05）;右美組蘇醒時間略長于對照組（P=0.009，P<0.05）。右美組要求鎮(zhèn)痛例數(shù)（11/40vs23/39）低于對照組（P=0.009，P <0.05）;見表2。

3.拔管后30min，60min，120min 兩組患者VAS評分對照組高于右美組（P <0.05）;各時點Ramsay評分兩組患者差異無統(tǒng)計學意義，見表3表4。

討論

日間手術（ambulatory surgery），指患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術，但不包括門診手術。日間腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)成為腹腔鏡下膽囊切除的主要方式 [7]。術前門診評估、術中快通道麻醉和術后快速恢復是日間手術成功實施的必要條件。作為一種快通道手術流程，對麻醉醫(yī)師在整個圍術期的工作提出了更高的要求 [8]。理想的日間手術快通道麻醉藥物應具有誘導平穩(wěn)、起效快、恢復快、血流動力學平穩(wěn)、無蓄積、術后蘇醒迅速等特點。瑞芬太尼具有起效快、代謝快、無蓄積、蘇醒迅速等優(yōu)點，近年來廣泛應用于日間手術 [9]。但瑞芬太尼停藥后鎮(zhèn)痛作用快速消失，可能會誘發(fā)嚴重的術后疼痛，甚至疼痛異常的痛覺過敏現(xiàn)象，導致血壓升高、心率增快、躁動等，影響患者的滿意率及恢復時間，需要在手術的適當時機輔以藥物以完成有效的鎮(zhèn)痛治療[10]。右美托咪啶是一種高效、高選擇性的α2受體激動劑。藍斑核是腦內α2受體最密集的區(qū)域。右美托咪啶通過興奮藍斑核內的α2A受體，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥不同，右美托咪啶產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在腦皮質，其獨特的藥理學作用，不需要激活GABA系統(tǒng)即可產(chǎn)生一種類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者易被言語刺激喚醒，刺激消失后又能很快進入睡眠狀態(tài)[11]。右美托咪啶具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠和遺忘作用，能夠抗交感、抑制應激反應、易喚醒，穩(wěn)定血流動力學，對呼吸系統(tǒng)的抑制作用輕微，具有腦、心肌、腎臟保護作用，同時還能夠止涎，以及預防譫妄、躁動等[12]。動物實驗已表明右美托咪啶具有抗痛覺過敏的作用。本研究患者使用右美托咪啶，避免了嗎啡類藥物呼吸抑制惡心嘔吐等缺點，利于對患者術后進行評價，同時患者的安全性得以提高。本研究觀察日間腹腔鏡膽囊切除手術患者在膽囊切除止血完成后給予0.5ug/mg右美托咪啶后患者在PACU的情況。結果發(fā)現(xiàn)患者在PACU約2—3 h，要求鎮(zhèn)痛的人數(shù)右美組明顯少于對照組;兩組患者拔管時間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;右美組蘇醒時間略長于對照組，平均延長約9.8min，不足以影響患者術后的評價。拔管后30min，60min，120min對照組VAS評分高于右美組（P <0.05）;各時點Ramsay評分差異兩組患者比較無統(tǒng)計學意義。綜上所述，日間腹腔鏡膽囊切除手術瑞芬太尼麻醉后術畢前給予小劑量右美托咪啶可以有效減輕瑞芬太尼所致的痛覺過敏，減輕躁動等不良反應，同時不延長拔管時間。

局限

本研究選擇北京市密云區(qū)醫(yī)院2018年5月-2019年7月日間腹腔鏡膽囊切除手術患者80例，按隨機表分為右美托咪啶組（40例）和對照組（40例），樣本數(shù)相對較小，右美組0.5ug/kg 30mL持續(xù)輸注15min，對照組同等容量的生理鹽水，方法比較單一，如條件允許，可分別給與0.2ug/kg，0.4ug/kg，0.6ug/kg，0.8ug/kg等多種劑量觀察。

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本文第一作者為陳曉君，通訊作者為郭瑞宏。