孫明麗 易俊媛 王秀媚 楊秀珍 楊偉平（東莞清溪醫(yī)院 東莞 523660）

聲帶息肉是臨床一種常見(jiàn)的聲帶固有層淺層的慢性良性增生性炎性反應(yīng)，是導(dǎo)致聲音嘶啞的主要原因[1]。外科微創(chuàng)干預(yù)治療因具有疼痛輕、費(fèi)用少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是臨床治療聲帶息肉的理想方法[2]。雖然采取聲帶息肉切除術(shù)能徹底切除聲帶病變結(jié)構(gòu)，但因用聲不當(dāng)或過(guò)度，部分患者術(shù)后發(fā)音仍不盡滿意，嚴(yán)重者聲音嘶啞加重，甚至發(fā)生功能性發(fā)聲障礙。中醫(yī)藥在促進(jìn)聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲恢復(fù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。劉輝光等[4]發(fā)現(xiàn)，金嗓散結(jié)丸結(jié)合嗓音訓(xùn)練能提高臨床效果及加速聲帶功能恢復(fù)。本研究針對(duì)聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲障礙采取金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年5月—2019年4月在東莞清溪醫(yī)院行聲帶息肉摘除術(shù)后發(fā)聲障礙的84例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組男性23例，女性19例；年齡22～68歲，平均年齡（40.25±3.62）歲；文化程度高中及其以下 7例、專(zhuān)科25例、本科及其以上10例。觀察組男性20例，女性22例；年齡 20～69歲，平均年齡（40.55±3.34）歲；文化程度高中及其以下8例、專(zhuān)科22例、本科及其以上12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床特征主要為聲音嘶啞，經(jīng)喉鏡檢查確診為聲帶息肉，聲帶息肉切除術(shù)后發(fā)聲仍有障礙；意識(shí)清楚且依從性好；對(duì)本研究均知曉并簽署知情同意書(shū)；研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃酸反流、聽(tīng)力障礙、咽喉疾病及呼吸道疾?。话橛新宰枞苑渭膊?、嚴(yán)重心肝脾腎等臟器損傷及意識(shí)障礙；并發(fā)聲帶麻痹、咽喉炎等其他咽喉部疾病。

1.3 治療方法：對(duì)照組采取常規(guī)治療，包括地塞米松聯(lián)合慶大霉素霧化、復(fù)方硼砂溶液及冷鹽水漱口，同時(shí)告知術(shù)后3 d內(nèi)禁聲、第4天練聲、第7天正常發(fā)聲，發(fā)聲練習(xí)以短時(shí)間及低聲調(diào)發(fā)聲練習(xí)為主，恢復(fù)期間進(jìn)食易消化且高營(yíng)養(yǎng)食物，避免進(jìn)食辛辣刺激和油炸食物。觀察組在此基礎(chǔ)上接受心理疏導(dǎo)、呼吸訓(xùn)練、肌肉松弛等綜合康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：①心理疏導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)向患者介紹聲帶解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)聲機(jī)制、嗓音誤用或?yàn)E用所致的危害，發(fā)音障礙的原因及改善措施。②呼吸訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員結(jié)合聲樂(lè)練習(xí)經(jīng)驗(yàn)告知患者如何進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，包括水泡音、打哈欠嘆氣訓(xùn)練。水泡音：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)放松喉部、口腔和下頜肌肉，輕輕上抬上顎和上唇，深呼吸后平穩(wěn)且緩慢從喉嚨深處發(fā)出較低的類(lèi)似水泡的元音/a/；打哈氣嘆氣訓(xùn)練：在自然打哈欠時(shí)發(fā)出嘆息音，并體會(huì)喉嚨、咽和口腔打開(kāi)的感覺(jué)。③肌肉松弛：通過(guò)頸部按摩和放松訓(xùn)練松弛和控制肌肉，以防發(fā)音時(shí)出現(xiàn)精神和肌肉緊張；喉部放松主要為松弛喉外肌肌肉，放松練習(xí)方法包括旋轉(zhuǎn)頭部、打哈欠、配合音樂(lè)等。

1.4 觀察指標(biāo)：嗓音嘶啞程度評(píng)估[5]：按照日本語(yǔ)言協(xié)會(huì)提出的嗓音嘶啞評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)干預(yù)前后嗓音嘶啞程度（grade roughness breathiness asthenia and strain scale，GRBAS）進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容主要為氣息度（ethyness，E）、粗糙度（rouhgness，R）及總嘶啞度（grdae，G），各個(gè)聲樣采取0～3級(jí)評(píng)分法，即正常為0級(jí)、輕度為1級(jí)、中度為2級(jí)、重度為3級(jí)，聽(tīng)評(píng)委由具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。嗓音障礙指數(shù)評(píng)估[6]：采用嗓音障礙指數(shù)量表對(duì)干預(yù)前后嗓音障礙情況進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括生理（physical，P）、功能（functional，F(xiàn)）、情感（emotional，E）及總評(píng)分，各個(gè)部分均有 10個(gè)問(wèn)題，評(píng)分采用4級(jí)評(píng)分法，即總是為4分、經(jīng)常為3分、有時(shí)為2分、很少為1分、從沒(méi)有為0分，各個(gè)部分評(píng)分為40分，總評(píng)分為120分，評(píng)分越高提示嗓音障礙所致的生活質(zhì)量越差。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[4]評(píng)估臨床療效：①痊愈指臨床癥狀消失，喉部檢查與嗓音聲學(xué)參數(shù)基本正常；②好轉(zhuǎn)指臨床癥狀明顯改善，喉鏡檢查提示聲帶邊緣尚整齊，輕度充血腫脹；③無(wú)效指臨床癥狀未明顯改善甚至加重，喉部檢查可見(jiàn)聲帶邊緣不齊、肥厚變鈍?？傮w有效率指痊愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)予以分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：與對(duì)照組相比，觀察組總體有效率[92.86%（39/42）vs 71.43%（30/42）]顯著升高（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后GRBAS分級(jí)評(píng)分比較：兩組干預(yù)前GRBAS分級(jí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后粗糙度、氣息度、總嘶啞度等GRBAS分級(jí)評(píng)分均明顯低于干預(yù)前（P＜0.05），觀察組粗糙度、氣息度、總嘶啞度等GRBAS分級(jí)評(píng)分較對(duì)照組降低更為明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組干預(yù)前后GRBAS分級(jí)評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后GRBAS分級(jí)評(píng)分比較（±s，分）

組別 粗糙度 氣息度 總嘶啞度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）tP 2.07±0.25 2.12±0.20-1.012 0.157 1.78±0.18 1.47±0.14 8.810 0.000 2.23±0.28 2.20±0.32 0.457 0.324 1.70±0.15 1.33±0.19 9.906 0.000 2.22±0.18 2.27±0.10-1.574 0.060 1.62±0.11 1.20±0.13 15.984 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后VIH評(píng)分比較：兩組干預(yù)前生理、功能、情感及VIH總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生理、功能、情感及VIH總評(píng)分均較對(duì)照組和干預(yù)前明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

3 討論

長(zhǎng)時(shí)間用嗓較多聲帶無(wú)法得到正常休息，導(dǎo)致聲帶過(guò)度碰撞，聲帶功能較前亢進(jìn)，同時(shí)加上上呼吸道感染、煙酒刺激、粉塵或有毒環(huán)境等，均可引發(fā)聲帶息肉。目前顯微外科手術(shù)是臨床治療聲帶息肉的常見(jiàn)方式，但手術(shù)所致的喉部組織受損，術(shù)后不規(guī)范的發(fā)聲方式均會(huì)造成手術(shù)效果不佳[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，內(nèi)服辛辣之品、外邪入侵，損傷肺絡(luò)，日久引起喉部氣血不滯，氣滯水停而成痰，氣血不暢而成瘀，痰瘀互結(jié)，聚集于聲門(mén)，進(jìn)而引發(fā)聲帶小結(jié)及息肉，治療以利濕化痰、活血化瘀為主[8]。金嗓散結(jié)丸主要成分為紅花、桃仁、玄參、麥冬、雞內(nèi)金、浙貝母、蒲公英、木蝴蝶、金銀花及板藍(lán)根。方中丹參、紅花和桃仁可通絡(luò)止痛、活血化瘀；木蝴蝶、雞內(nèi)金、浙貝母可消積散結(jié)、清熱利咽；玄參、麥冬可清熱養(yǎng)陰、涼血解毒、利咽潤(rùn)肺；金銀花、板藍(lán)根和蒲公英均能清熱解毒[9]。全方合用共奏活血化瘀、清熱解毒、化痰利咽等功效。另外，害怕疾病復(fù)發(fā)而習(xí)慣采用耳語(yǔ)交談，使聲帶處于半閉半開(kāi)狀態(tài)，給術(shù)后創(chuàng)面愈合帶來(lái)不利影響，也有部分患者有意控制發(fā)聲，致使頸部或聲帶肌肉緊張，導(dǎo)致嗓音出現(xiàn)異常[10]。研究證實(shí)，外科手術(shù)后實(shí)施咀嚼療法、打哈欠練習(xí)和水泡音練習(xí)能有效矯治聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲障礙[11]。手術(shù)后采取積極有效的發(fā)聲康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)嗓音恢復(fù)。根據(jù)以上分析本研究采用金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組臨床總體有效率及嗓音嘶啞改善程度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善聲帶息肉術(shù)后發(fā)音障礙優(yōu)勢(shì)更為明顯，該結(jié)果與岑瑞祥等[12]研究報(bào)道相似。

表3 兩組干預(yù)前后VIH評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后VIH評(píng)分比較（±s，分）

組別 生理 功能 情感 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t P 25.14±4.74 25.50±4.32-0.364 0.358 20.01±3.62 16.64±3.22 4.508 0.000 21.43±4.11 20.00±3.87 1.642 0.052 18.83±2.88 15.44±3.11 5.183 0.000 19.99±5.12 20.13±5.00-0.127 0.450 16.66±3.01 14.89±3.22 2.602 0.005 67.77±4.32 67.22±4.88 0.547 0.293 50.07±3.88 45.76±3.55 6.088 0.000

綜上所述，金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練在聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲障礙中具有較佳療效，可有效促進(jìn)術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)正常。但本研究仍存在些許不足，如納入患者數(shù)量偏少，病例來(lái)源于單中心，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，這些因素可能對(duì)研究結(jié)果帶來(lái)偏倚，希望以后研究能增加納入數(shù)量及研究中心數(shù)量，選用客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。