謝福武 彭 升（廣東省高州市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科二區(qū) 高州 525200）

巨細胞病毒（CMV）是眾多病毒中最常見的誘發(fā)先天性感染的一種，易感人群為嬰幼兒及青年人，感染率在活產(chǎn)兒中為0.2%～2.0%[1]。CMV感染通常會誘發(fā)多系統(tǒng)疾病，較為常見的是胎兒肝臟受累，另外還有可能侵犯呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，甚至是引發(fā)胎兒畸形及危及生命[2]。更昔洛韋是臨床治療CMV肝炎一線藥物，但臨床研究顯示[3]，用藥期間存在較多不良反應(yīng)。大劑量更昔洛韋對于促使CMV復(fù)制能力降低的效果十分理想，但出現(xiàn)并發(fā)癥的概率會明顯增加，小劑量存在療效欠佳的可能。本次研究旨在探討如何科學(xué)合理應(yīng)用更昔洛韋，在降低應(yīng)用并發(fā)癥的同時，提高更昔洛韋的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1—12月我科住院治療的30例巨細胞病毒性肝炎患兒作為研究對象。以更昔洛韋用藥劑量的不同實施分組，分別是大劑量組（A組）和小劑量組（B組）。兩組在性別、月齡、體重、身高、分娩方式等一般屬性資料上無顯著差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組一般屬性資料對比（±s）

表1 兩組一般屬性資料對比（±s）

組別 例數(shù) 男/女（n） 月齡（月） 體重（k g） 身高（c m） 自然分娩/剖宮產(chǎn)（n）A組B組t P 1 5 1 5 9/6 1 0/5 0.1 4 4 0.7 0 5 7.1 1±0.3 8 7.0 9±0.4 1 0.1 3 9 0.8 9 1 8.1 8±0.9 4 8.2 5±1.0 1 0.1 9 6 0.8 4 6 6 8.3 3±3.1 1 6 8.4 6±2.9 7 0.1 1 7 0.9 0 8 1 1/4 1 2/3 0.1 8 6 0.6 6 6

1.2 治療方法：兩組皆予以還原型谷胱甘肽治療，用藥方案如下：5% GS100 mL中加入1.2 g還原型谷胱甘肽緩慢靜滴，1次/d，療程4～8周。A組在此基礎(chǔ)上采用大劑量更昔洛韋治療，用藥方案如下：誘導(dǎo)期每次靜滴7.5 mg/kg，12 h/次。開展2周持續(xù)治療，每次滴注時間需＞1 h；然后停藥1周，而后開始每次靜滴10 mg/kg，1次/d，開展為期3 d的持續(xù)治療，每次滴注時間需＞1 h，總療程為2個月；B組采用小劑量更昔洛韋治療，用藥方案如下：誘導(dǎo)期每次靜滴5 mg/kg，12 h/次。開展2周持續(xù)治療后停藥1周，而后維持每次5 mg/kg劑量治療5 d，1次/d，每次滴注時間需＞1 h，總療程為2個月。

1.3 觀察指標(biāo)：（1）淋巴細胞亞群測定。臨床靜脈抽血2.0～2.5 mL，EDTA-K2抗凝，送檢。通過流式細胞儀檢測T細胞不同亞群占比，包括 CD3+T、CD4+T、CD3+CD4+T、CD3+TCD8+T 淋巴細胞所占百分比。（2）治療效果。①治愈：黃疸及肝腫大消失，肝功能恢復(fù)正常水平，CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰；②有效：黃疸指標(biāo)均明顯下降，肝功能下降，肝臟較前回縮，CMV-DNA定量降低；③無效：黃疸指標(biāo)無下降甚至上升，肝功能及CMV-DNA定量無明顯變化。（3）統(tǒng)計兩組CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰時間及達到治愈的有效時間并比較。（4）不良反應(yīng)評價。統(tǒng)計兩組發(fā)生肝功能損害、骨髓抑制、腎功能損害等不良反應(yīng)占比并比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：以SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)分析整理，通過百分?jǐn)?shù)（%）的形式呈現(xiàn)治療有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率并行卡方檢驗；通過（±s）呈現(xiàn)T淋巴細胞占比、CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰時間及達到治愈的有效時間并開展t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療前后T淋巴細胞占比：兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+占比及CD4+/CD8+比值等T淋巴細胞亞群指標(biāo)比較，差異不顯著（P＞0.05）；兩組治療后上述指標(biāo)較治療前皆明顯改善（P＜0.05），但組間差異不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細胞占比對比（±s，%）

表2 兩組治療前后T淋巴細胞占比對比（±s，%）

組別 例數(shù)治療后A組C D 3+ C D 4+ C D 8+ C D 4+/C D 8+治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前1 5 B組1 5 t P 5 6.2±2.3 5 6.5±2.4 0.3 5 0 0.7 2 9 6 3.1±3.0 6 1.8±2.8 1.2 2 7 0.2 3 0 3 2.2±1.2 3 1.9±1.1 0.7 1 4 0.4 8 1 3 7.1±1.9 3 6.7±1.7 0.6 0 8 0.5 4 8 3 4.7±1.2 3 4.2±1.1 1.1 9 0 0.2 4 4 2 9.2±0.8 2 9.7±0.7 1.8 2 2 0.0 7 9 1.0±0.3 1.0±0.2 0.0 0 0 1.0 0 0 1.3±0.7 1.2±0.5 0.4 5 0 0.6 5 6

2.2 比較兩組CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰及達到治愈的有效時間：在CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰以及達到治愈的有效時間的比較上，A組短于B組，但組間差異不顯著（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰及達到治愈的有效時間對比（±s，d）

表3 兩組CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰及達到治愈的有效時間對比（±s，d）

組別 例數(shù) C M V-D N A定量轉(zhuǎn)陰時間 達到治愈的有效時間A組B組t P 1 5 1 5 8.4 8±1.9 3 9.3 1±2.0 5 1.1 4 2 0.2 6 3 1 3.7 1±2.6 4 1 4.5 9±2.8 7 0.8 7 4 0.3 9 0

2.3 比較兩組治療效果：在治療總有效率的比較上，A組略高于B組，但組間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療效果對比[n（%）]

2.4 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率：治療期間在不良反應(yīng)發(fā)生率的比較上，A組顯著高于B組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

在諸多病原體中，CMV是常見誘發(fā)嬰兒病毒性肝炎的一種，統(tǒng)計資料顯示[4]，CMV肝炎在1～3月月齡嬰兒中尤為多發(fā)。嬰兒CMV感染的傳播途徑主要是產(chǎn)道、胎盤以及母乳，CMV感染多不存在特異性，可誘發(fā)多器官、多系統(tǒng)損害，主要的臨床表現(xiàn)是病理性高膽紅素血癥、肝脾腫大、黃疸以及轉(zhuǎn)氨酶升高等，嚴(yán)重者可致肝衰竭、膽汁瘀積性肝硬化甚至死亡。CMV細胞嗜性相對比較廣泛，主要的靶細胞包括內(nèi)皮細胞、上皮細胞及內(nèi)纖維細胞[5]。當(dāng)機體被CMV感染后，T淋巴細胞中的CD8+占比會出現(xiàn)明顯增加的情況，同時誘導(dǎo)抑制CD3+及CD4+細胞，降低在T淋巴細胞中的水平，并最終導(dǎo)致機體出現(xiàn)免疫功能紊亂。及時開展科學(xué)的抗病毒治療，能夠?qū)淋巴細胞紊亂情況加以有效遏制并改善，促進免疫功能恢復(fù)。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

更昔洛韋作為首個通過美國食品及藥物管理局認(rèn)證的抗CMV藥物，業(yè)已廣泛被用于小兒先天性CMV感染的治療。更昔洛韋屬于廣譜抗DNA病毒新型藥物，該藥物可在細胞激酶及病毒胸苷激酶作用下，有效向活化的三磷酸轉(zhuǎn)化，并通過對病毒DNA聚合酶的選擇性抑制，促進CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰，此外還能夠直接摻入病毒DNA，有效延緩病毒DNA的延伸，對CMV復(fù)制加以遏制[6]。但國內(nèi)對嬰幼兒CMV肝炎采用更昔洛韋治療的經(jīng)驗尚少，且用藥劑量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療效果有所差別，本次研究通過大劑量與小劑量用藥對比方案對CMV肝炎患兒治療效果進行分析，結(jié)果顯示，兩組治療后 CD3+、CD4+、CD8+占比及 CD4+/CD8+比值等T淋巴細胞亞群指標(biāo)較治療前皆明顯改善（P＜0.05），但組間差異不顯著（P＞0.05）；在治療總有效率的比較上，A、B兩組組間差異不顯著（P＞0.05）；在CMV-DNA定量轉(zhuǎn)陰以及達到治愈的有效時間的比較上，A組短于B組，但組間差異不顯著（P＞0.05）；在用藥期間出現(xiàn)的骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生率的比較上，B組較A組明顯更低，組間差異顯著（P＜0.05），說明小劑量更昔洛韋聯(lián)合谷胱甘肽治療CMV肝炎患兒，能夠?qū)ζ涓喂δ苁軗p情況加以有效緩解并促進恢復(fù)，保證治療效果，且用藥安全性更高。

綜上所述，小劑量更昔洛韋聯(lián)合谷胱甘肽治療CMV肝炎患兒療效確切，且不良反應(yīng)較大劑量應(yīng)用更昔洛韋更少。但鑒于本次研究尚且缺乏大型雙盲、臨床試驗數(shù)據(jù)支持，用藥安全性及有效性還沒有完全得到證實，臨床還需加大研究論證力度。