李曉燕 宋 飛 曾自珍 沈英俊 劉志杰（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院藥學(xué)部 清遠(yuǎn) 511500）

中藥處方是藥房在調(diào)配藥品和發(fā)藥過程中的依據(jù)，正確合理的處方對(duì)用藥安全以及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量都具有重要的意義。為了提高處方的質(zhì)量，保障用藥的安全合理性，中藥處方點(diǎn)評(píng)制度在本機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期開展并在實(shí)踐中不斷完善。我們以2018年不合理處方為參照，對(duì)不合理處方類型進(jìn)行分析并制定改進(jìn)措施，研究采取改進(jìn)措施后的2019年不合理處方情況，探討改進(jìn)效果并對(duì)典型不合理處方進(jìn)行分析。合理用藥是藥學(xué)服務(wù)不變的主題，本文將結(jié)合我院不合理處方分析以及干預(yù)措施，為減少不合理處方張數(shù)、保障臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：處方資料來源于我院中藥房2018年和2019年全年門診和住院草藥處方單，在日常工作中嚴(yán)格按照制度對(duì)不合理處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)并填寫中藥不合理處方登記表，每月對(duì)不合理處方登記表內(nèi)容進(jìn)行整理分析。

1.2 方法：中藥處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[4]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[5]等辦法執(zhí)行。將不合理處方分為不規(guī)范和不適宜處方分類記錄，不規(guī)范處方包括未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑煎煮等特殊要求、處方超過7 d用藥未注明原因、重復(fù)開具相同藥品、未寫臨床診斷或無中醫(yī)證型、其他用藥不規(guī)范情況；不適宜處方類型包括用量不適宜、用法不適宜、配伍禁忌、遴選的藥品不適宜、診斷與用藥不符、其他用藥不適宜情況。將2018年1—12月以及采取改進(jìn)措施后的2019年全年不合理處方登記表內(nèi)容進(jìn)行分類整理，計(jì)算各類不合理處方的全年總張數(shù)及占總不合理處方張數(shù)的比例，各類型不合理處方減少的張數(shù)和降幅。

2 結(jié)果

2018年全年不合理處方259張，不合理處方類型張數(shù)較多的前三位分別是未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求58張（22.4%），用量不適宜45張（17.4%），處方用藥超過7 d 40張（15.4%）。采取干預(yù)措施后2019年全年不合理處方107張，較2018年不合理處方減少152張，降幅達(dá)58.7%。相比2018年，2019年不合理處方類型減少?gòu)垟?shù)最多的前三位分別是未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求45張，用量不適宜35張，處方用量超過7 d 20張。不合理處方類型降幅最多的前三位分別是用量不適宜77.8%，未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求77.6%，重復(fù)開具相同藥品76.0%。各不合理處方類型統(tǒng)計(jì)情況見表1。

表1 中藥房2018年和2019年不合理處方統(tǒng)計(jì)情況

3 干預(yù)措施

3.1 通過信息系統(tǒng)提示用量超量、配伍禁忌、重復(fù)用藥：臨床醫(yī)生由于每天需要接診大量患者，高負(fù)荷工作難免會(huì)造成精神上的疲勞，對(duì)于一些簡(jiǎn)單的差錯(cuò)可以通過信息系統(tǒng)進(jìn)行攔截。在信息系統(tǒng)中對(duì)用法超量、配伍禁忌、重復(fù)用藥等不合理處方進(jìn)行攔截，確認(rèn)后方可通過，對(duì)于一些有毒中藥超量、含配伍禁忌處方還需要醫(yī)生雙簽名。信息系統(tǒng)的合理使用一方面可減少不合理處方，另一方面減輕藥師的工作負(fù)擔(dān)，對(duì)于保證臨床合理用藥有很顯著的作用。

3.2 每月將處方用藥情況匯總并告知科室，并以書面形式告知醫(yī)生：在實(shí)際工作中，常常會(huì)遇到臨床醫(yī)生不清楚有毒中藥的毒性機(jī)理和安全的用量范圍、易忽視的妊娠禁忌等問題。藥師在日常工作中遇到有疑問的處方都會(huì)及時(shí)與醫(yī)生溝通，對(duì)干預(yù)成功的不合理處方填寫不合理處方登記表。每月對(duì)科室的不合理用藥情況進(jìn)行匯總分析并報(bào)告，此外還將一些有毒中藥的用量范圍和妊娠禁忌整理出表格供臨床醫(yī)生參考。

3.3 定期參加臨床科室質(zhì)控會(huì)議：定期參加臨床科室質(zhì)控會(huì)議，開展合理用藥的宣教活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)與醫(yī)生溝通各自領(lǐng)域遇到的問題并協(xié)商達(dá)成一致意見。在不合理處方中有一類是因?yàn)檗D(zhuǎn)方造成的，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同的用藥體系，所以在轉(zhuǎn)方問題上我們建議此類處方由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生開具，并在保證臨床效果下盡量參照本機(jī)構(gòu)用藥標(biāo)準(zhǔn)。

4 不合理處方分析

4.1 未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求：此類不合理處方中最常見的是附子未標(biāo)注先煎。根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]標(biāo)注附子需先煎、久煎。附子含烏頭堿需久煎水解減毒，若煎法不當(dāng)容易引起中毒。從保證用藥安全、有效的原則出發(fā)，凡烏頭類有毒中藥如煎服均需久煎減毒，若無充分實(shí)驗(yàn)根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，建議醫(yī)生先煎使用。

4.2 未寫臨床診斷或無中醫(yī)證型：《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]第十七條第十款規(guī)定：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，為不規(guī)范處方。臨床診斷是藥師審核醫(yī)生處方合理性的重要依據(jù)，在工作中醫(yī)生只寫病名或證型，甚至不寫診斷的情況常有發(fā)生。中醫(yī)處方審核過程中，臨床診斷不僅要考慮到病名還需要兼顧證型，特殊情況下如涉及隱私時(shí)可以只寫證型而不寫病名。藥師在工作中應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通以減少此類不合理處方。

4.3 用量不適宜：用量不適宜是不適宜處方中最常見的類型，可分為三種，第一種是臨床醫(yī)生在診斷時(shí)根據(jù)病情的需要增大某一味藥的劑量而忽視藥物過量可能帶來的毒副作用，第二種是忽視病例年齡按成人劑量開具的處方，第三種是因計(jì)算機(jī)輸入錯(cuò)誤而開錯(cuò)藥量。如制何首烏使用量30 g，根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]標(biāo)注制何首烏的使用量為6～12 g，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，毒副作用主要包括黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、尿色變深、惡心、嘔吐、乏力、虛弱、胃痛、腹痛、食欲減退等[7]；吳茱萸9 g，根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]注解為吳茱萸辛、苦熱，有小毒，有散寒止痛、疏肝降逆、助陽止瀉作用，常用量為2～5 g，因本藥有小毒，有報(bào)道服用過量會(huì)出現(xiàn)頭痛、暈厥、嘔吐、視物不清等癥狀[8]；一老年患者，方中苦杏仁的用量達(dá)30 g，因苦杏仁有小毒，內(nèi)服時(shí)不宜過量，建議苦杏仁的用量控制在藥典用量范圍內(nèi)以減少毒副作用；9歲女性患者，主要診斷為感冒，次要診斷咳嗽，方中玄明粉用量為15 g，根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]記載，玄明粉內(nèi)服用量為3～9 g，因年齡較小，使用量為15 g可能導(dǎo)致強(qiáng)烈的瀉下作用，與醫(yī)生溝通后改為6 g。為減少此類不合理處方，我們將本中藥房常見有毒中藥用量范圍整理成表格供臨床醫(yī)生參考。此外開錯(cuò)藥量的情況有白芍110 g、茯神1 g、生地黃2 g、炒白芥子1 g、黃芪1 g等。

4.4 用法不適宜：用法不適宜通常是醫(yī)生在開具處方時(shí)忘記勾選或者錯(cuò)誤勾選特殊用法，本院出現(xiàn)的用法不適宜處方有人參后下、炒麥芽沖服、番瀉葉沖服、砂仁先煎，鹿角霜沒寫先煎、豆蔻沒寫后下、制附子沒寫先煎、薄荷沒寫后下、石膏龍骨牡蠣沒寫先煎、三七粉沒寫沖服、人參沒寫另燉。因醫(yī)生用藥習(xí)慣的不同，有些醫(yī)生對(duì)特殊煎煮的藥材會(huì)提示按常規(guī)法煎煮，為了保證醫(yī)生醫(yī)囑正確執(zhí)行，所以醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按處方要求標(biāo)注藥材的特殊煎法。

4.5 含配伍禁忌：中藥“十八反”、“十九畏”是歷代醫(yī)家長(zhǎng)期用藥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，雖然一些經(jīng)典名方中也出現(xiàn)含配伍禁忌的藥對(duì)，并且現(xiàn)代研究對(duì)配伍禁忌的說法不一，但是“十八反”、“十九畏”的用藥經(jīng)驗(yàn)一直流傳至今自有道理[9]，所以我們建議處方醫(yī)生若無充分實(shí)驗(yàn)根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，不宜配伍應(yīng)用。本機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的配伍禁忌處方有制附子配伍瓜蔞皮、紅參配伍五靈脂等，從保證用藥安全、有效的原則出發(fā)我們建議醫(yī)生修改處方，如果堅(jiān)持使用則應(yīng)雙簽名。

4.6 遴選的藥品不適宜：剖腹產(chǎn)后傷口血腫，處方用藥中包含三棱、莪術(shù)各12 g，因?yàn)槠矢巩a(chǎn)，婦人產(chǎn)后病有亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀的特點(diǎn)，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》指出“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)……亡津液，胃燥，故大便難”[10]，這是因新產(chǎn)后生理改變而容易發(fā)生的病證，要避免傷血傷津。選方用藥必須照顧氣血，開郁無過耗散，消導(dǎo)必兼扶脾，袪寒不宜過溫燥，清熱勿過于苦寒，而三棱與莪術(shù)是活血祛瘀藥中的峻烈藥，《中國(guó)藥典》[6]標(biāo)注三棱、莪術(shù)有破血行氣、消積止痛作用，為了避免傷氣血建議不用此兩藥。如臨床治療需要，建議選用活血祛瘀作用較弱的中藥。

牙痛選用煅石膏。方中用煅石膏與方義不同，在《中國(guó)藥典》[6]中標(biāo)注煅石膏有收濕生肌、斂瘡止血作用，外治潰瘍不斂、濕疹瘙癢、水火燙傷、外傷出血。而生石膏淸熱瀉火，除煩止渴，用于外感熱病、高熱煩渴、肺熱喘咳、胃火亢盛、頭痛、牙痛。因此，建議在選擇此類藥物時(shí)應(yīng)從用藥安全、有效原則出發(fā)，根據(jù)臨床診斷，適宜用生石膏為好。

中醫(yī)診斷為汗病，處方用藥中包含龍骨、牡蠣各30 g，根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]標(biāo)注龍骨有平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神、收斂固澀作用；牡蠣平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀。此患者為汗病，應(yīng)取龍骨、牡蠣收斂固澀之功效，宜選用煅龍骨及煅牡蠣為優(yōu)，以長(zhǎng)于止汗斂汗。從用藥合理性的角度出發(fā)，建議用煅龍骨、煅牡蠣代替龍骨與牡蠣。

4.7 診斷與用藥不符：主要診斷頸椎病，次要診斷主動(dòng)脈硬化。處方用藥為金錢草15 g、醋延胡索20 g、炙甘草6 g、牛膝20 g、炒雞內(nèi)金15 g、車前子10 g、滑石粉15 g等。存在診斷與用藥不符，如果是動(dòng)脈硬化引起的頸椎病變，大多病理因素為陰寒、瘀血、痰濁、氣滯，加之臟腑虧虛、邪氣因虛而聚、阻于脈絡(luò)而見虛實(shí)夾雜之癥。治法以溫陽、補(bǔ)虛、活血、化瘀、化濁為主，選方用血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、左歸飲等。而此方有利尿通淋、清熱排石作用，用于熱淋、石淋病，經(jīng)致電醫(yī)生發(fā)現(xiàn)診斷為系統(tǒng)導(dǎo)入錯(cuò)誤，醫(yī)生改為腎結(jié)石。

5 總結(jié)

隨著近年來中藥的廣泛應(yīng)用，中藥的化學(xué)成分和藥理作用逐步明晰，對(duì)一些中藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因、病理基礎(chǔ)、配伍禁忌等都有了比較明確的解釋，為中藥處方點(diǎn)評(píng)提供了理論依據(jù)[11]。電子處方的推行以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷升級(jí)，對(duì)不合理處方的自動(dòng)識(shí)別率和攔截率逐漸提高，為中藥處方質(zhì)量提供強(qiáng)大的硬件支撐。目前中藥處方點(diǎn)評(píng)還集中在中藥處方的規(guī)范性上，今后藥學(xué)人員還需不斷提高中醫(yī)藥理論水平，將處方點(diǎn)評(píng)重心放在中藥用藥合理性的點(diǎn)評(píng)上。