王洪濤 宮玉典 劉燕花 薛東升 楊 玲 孫 晨 曲 濤 王華盛 隋忠慶

嚴(yán)重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙，主要包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等六種精神疾病[1]。2015年底山東省第四次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，精神疾病(18歲以上人群)患病率為17.56%，其中精神病性障礙(嚴(yán)重精神障礙)患病率為1.05%[2]，且有逐年上升趨勢。嚴(yán)重精神障礙患者高風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生往往具有突發(fā)性和隱密性，住院治療的患者更易發(fā)生暴力攻擊行為[3]，擾亂社會(huì)秩序，甚至造成人身傷害，危害性大[4]，造成社會(huì)不良影響，是社會(huì)和政府關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究旨在分析嚴(yán)重精神障礙住院患者發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)行為的相關(guān)因素，為早期預(yù)測和針對(duì)性干預(yù)提供線索，減少嚴(yán)重精神障礙高風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生，降低肇事肇禍率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取煙臺(tái)市2019年7～12月入院治療且診斷為嚴(yán)重精神疾病的患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)煙臺(tái)地區(qū)納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生管理的患者；(2)根據(jù)國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases, ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合“精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙”診斷，且至少兩名以上主治醫(yī)師明確診斷；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重大軀體疾??；(2)信息不完整；(3)非煙臺(tái)地區(qū)的常住患者。本研究共入組嚴(yán)重精神障礙住院患者225例，符合條件納入研究210例，其中男119例，女91例；平均年齡(44.06±12.28)歲；受教育程度方面：文盲5例，小學(xué)36例，初中79例，高中中專46例，大專及以上44例；農(nóng)民117例，在崗人員(包括工人、個(gè)體戶)62例，學(xué)生6例，無業(yè)及其他25例；診斷精神分裂癥99例，雙相情感障礙60例，偏執(zhí)性精神病45例，其他6例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)自編基本信息問卷：主要包括患者性別、年齡、婚姻、職業(yè)、性格特點(diǎn)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。(2)自編高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素調(diào)查問卷：主要包括患者診斷、家族史、共病情況、監(jiān)護(hù)人及監(jiān)護(hù)能力、病程、既往住院次數(shù)、發(fā)病前服藥依從性、發(fā)病誘因、精神癥狀、醫(yī)療保險(xiǎn)、有無低保等。(3)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》中制定的危險(xiǎn)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分為6級(jí)：0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止(包括自傷、自殺)；5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。將0～2級(jí)歸類為無或低風(fēng)險(xiǎn)組，3～5級(jí)歸類為高風(fēng)險(xiǎn)組。

1.2.2 調(diào)查人員 調(diào)查前所有項(xiàng)目組人員統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，調(diào)查組工作人員對(duì)危險(xiǎn)性等級(jí)評(píng)估的一致性檢驗(yàn)中，Kappa值均>0.90，正式調(diào)查，患者或患者家屬知情同意后，兩人一組與患者或家屬面對(duì)面進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，調(diào)查結(jié)束后項(xiàng)目組人員當(dāng)天核查匯總本組調(diào)查的所有個(gè)案問卷，由本組調(diào)查員簽字確認(rèn)，資料專人保存，數(shù)據(jù)管理員進(jìn)行數(shù)據(jù)核查錄入，對(duì)不符合要求的個(gè)案資料進(jìn)行核實(shí)補(bǔ)錄或剔除。本次調(diào)查225例患者中，剔除15例。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料、計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，本次入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，計(jì)算優(yōu)勢比(Odd Ratio，OR)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 按本次入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分組，其中高風(fēng)險(xiǎn)組(3～5級(jí))114例(54.3%)，低風(fēng)險(xiǎn)組(0～2級(jí))96例(45.7%)。兩組監(jiān)護(hù)情況、病程、既往最高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、入院前服藥依從性、幻聽、被害妄想、易激惹、自知力比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 高風(fēng)險(xiǎn)行為單因素分析

2.2 二分類非條件Logistic回歸分析 為進(jìn)一步探究高風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生的影響因素，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素和臨床可疑因素作為自變量，本次入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為因變量做二分類Logistic回歸分析，采用前進(jìn)法建立模型(α入=0.05，α出=0.10)，變量名稱及賦值詳見表2。結(jié)果顯示：性別、年齡40～60歲、未婚、無業(yè)、監(jiān)護(hù)情況、既往最高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、入院前服藥依從性、病程是嚴(yán)重精神障礙患者高風(fēng)險(xiǎn)行為的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 Logistic回歸變量賦值表

表3 各變量對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者高風(fēng)險(xiǎn)行為影響的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示：與女性相比，男性患者更易發(fā)生危險(xiǎn)行為。其結(jié)果與胡天蘭等[5]、劉勇等[6]、陳邦定等[7]相同，Liu YY等[8]基于121 830例大樣本的二級(jí)Poisson回歸前瞻性研究中同樣發(fā)現(xiàn)病程長的男性患者易發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)行為，男性性格更容易沖動(dòng)，且造成的傷害往往更大；40歲以上患者是高風(fēng)險(xiǎn)行為的保護(hù)因素，青壯年男性更易發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)行為可能與體內(nèi)某些生物學(xué)因素(如高血漿5-HT)[9]等有關(guān)。與已婚患者相比，未婚、離異和喪偶患者是高風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生的危險(xiǎn)性因素，結(jié)果與以上研究相同[7，10]，已婚是嚴(yán)重精神障礙積極治療保護(hù)因素，未婚和離異患者家庭支持相對(duì)較差，無法實(shí)現(xiàn)及時(shí)有效的干預(yù)[11]，導(dǎo)致病情得不到及時(shí)有效控制，更易發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)行為；與農(nóng)民相比，無業(yè)為高風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能與其無穩(wěn)定的收入來源及社會(huì)支持較差等有關(guān)[12]。病程長為嚴(yán)重精神障礙高風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重精神障礙的難治性、高復(fù)發(fā)性導(dǎo)致病情遷延不愈，易使患者及家屬失去持續(xù)治療的信心。既往有高風(fēng)險(xiǎn)行為與高風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生密切相關(guān)，既往有高風(fēng)險(xiǎn)行為的患者是無高風(fēng)險(xiǎn)行為患者的35.63倍，該研究結(jié)果與國內(nèi)其他研究結(jié)果相一致[6，10，13]，提示社區(qū)管理時(shí)，對(duì)既往有高風(fēng)險(xiǎn)行為的患者增加隨訪次數(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者狀態(tài)；不規(guī)律服藥的患者比規(guī)律服藥患者更易發(fā)生危險(xiǎn)行為，嚴(yán)重精神障礙是一種慢性疾病，不規(guī)律服藥易出現(xiàn)病情反復(fù)，一項(xiàng)服藥救助政策對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的1∶1匹配研究中發(fā)現(xiàn)，有服藥救助組的服藥率高于無服藥救助組(χ2= 73.6,P<0.01)[14]，因此政府部門完善患者用藥保障政策，建立健全患者、醫(yī)生、家屬和社會(huì)四位一體的保障體系，提高服務(wù)可及性，有助于提高患者服藥依從性從而降低高風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生[15，16]。具有弱監(jiān)護(hù)能力的患者高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率是正常監(jiān)護(hù)的4.481倍，社區(qū)隨訪具有一定的時(shí)間間隔，患者病情的監(jiān)測有一定的延后性，此時(shí)監(jiān)護(hù)人的陪伴尤為重要。從精神癥狀學(xué)分析，出現(xiàn)幻聽、被害妄想、易激惹以及無自知力的患者，更易發(fā)生危險(xiǎn)行為。做好患者和家屬健康護(hù)理教育工作，加強(qiáng)患者規(guī)范服藥管理，及時(shí)識(shí)別精神疾病復(fù)發(fā)癥狀，及時(shí)干預(yù)治療。綜上所述，影響嚴(yán)重精神障礙患者高風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生有多種因素，主要危險(xiǎn)因素為青年男性、未婚、無業(yè)、既往有高風(fēng)險(xiǎn)行為、不規(guī)律或拒服藥、監(jiān)護(hù)較弱等，在嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)管理工作中，要將這部分患者列為服務(wù)重點(diǎn)；但從發(fā)病誘因來看，各種因素差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說明高風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生的預(yù)測性較差，常常無明顯誘因[17]，加強(qiáng)社區(qū)隨訪指導(dǎo)和監(jiān)督，實(shí)施有效的社區(qū)個(gè)案管理，急性期的住院治療和緩解期的維持治療，可降低患者高風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生[18，19]；嚴(yán)重精神疾病復(fù)發(fā)率高、治愈率低、病程較長等特點(diǎn)，造成患者常反復(fù)住院，形成“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象，消耗大量社會(huì)資源，家庭及患者本人承受很重的壓力[20]，高風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)護(hù)人照護(hù)負(fù)擔(dān)增加[21]，因此加強(qiáng)宣教工作，消除歧視，為嚴(yán)重精神障礙患者提供良好的家庭和社會(huì)支持，減輕患者及家庭的負(fù)擔(dān)[22]，有利于患者及家屬積極參與配合治療。

本研究也調(diào)查了患者的保險(xiǎn)及保障相關(guān)政策，結(jié)果顯示210例住院患者中，64例為企業(yè)保險(xiǎn)，146例為居民保險(xiǎn)。71例有低保救助。近年來，山東省各級(jí)政府和綜治、民政、殘聯(lián)等多部門對(duì)于嚴(yán)重精神障礙的救治救助越來越重視，相關(guān)政策也日益完善。目前，煙臺(tái)市在冊(cè)貧困和高風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重精神障礙患者的住院治療，經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病和各種救治救助，最后實(shí)行財(cái)政兜底的保障政策；對(duì)居家患者免費(fèi)提供藥物治療；對(duì)其監(jiān)護(hù)人實(shí)行有獎(jiǎng)監(jiān)護(hù)；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者交納人身意外傷害保險(xiǎn)和監(jiān)護(hù)人責(zé)任保險(xiǎn)，多措并舉更加有效提高嚴(yán)重精神障礙服務(wù)管理質(zhì)量，降低肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生率，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

不足之處，研究數(shù)據(jù)主要來源于住院患者及家屬的回憶，不可避免地出現(xiàn)伯克森偏倚和回憶偏倚，但目前類似研究均無法避免此問題。未來將在本研究經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，采取社區(qū)大樣本前瞻性研究進(jìn)一步探究分析。