王淑靜 王傳升 張 慧 杜柯達(dá) 宋安妮 何益群

在世界范圍內(nèi)，酒精已經(jīng)成為排名第二的成癮物質(zhì)[1]；而在我國(guó)，酒精在日常社交中有不可替代的作用[2]。目前我國(guó)飲酒者已超過5億人，人均酒精飲料消費(fèi)每年遞增13%，且首次飲酒年齡變小[3，4]，經(jīng)調(diào)查，只有約1/3的人對(duì)酒精持不贊成的態(tài)度[2]。故而酒精成癮所帶來的問題不可忽視。酒精依賴綜合征是描述酒精成癮的一個(gè)專有名詞。在De Ridder D等[5]的研究中顯示，酒依賴患者渴求的產(chǎn)生與認(rèn)知及情感有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)記憶力下降、注意力不集中、邏輯思維能力及語言表達(dá)能力變差等認(rèn)知功能損害時(shí)，患者的社會(huì)交往會(huì)受到影響，患者可能因社會(huì)交往的不順心，再次出現(xiàn)飲酒行為，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)[6]，提高復(fù)飲率。因而在治療酒依賴患者時(shí)，改善認(rèn)知功能也是一個(gè)很重要的方面。本研究旨在討論酒依賴患者認(rèn)知功能損害的情況，以及在規(guī)范化治療下酒依賴患者的認(rèn)知功能改善情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年4～10月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院治療的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V)和國(guó)際疾病分類第10版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10)酒依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由三級(jí)醫(yī)師查房后確診；(2)男性，年齡在18～60歲之間；(3)受教育年限≥6年；(4)無其他精神活性物質(zhì)使用史(尼古丁除外)；(5)右利手；(6)患者本人及其監(jiān)護(hù)人知情同意。排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及影響認(rèn)知功能的其他軀體疾?。?2)曾接受過認(rèn)知行為治療；(3)不能配合進(jìn)行量表評(píng)估者。最終入組酒依賴患者34例(酒依賴組)，年齡26～57歲，平均(38.70±7.33)歲；平均受教育年限(10.47±2.80)年；平均酒精成癮時(shí)間(6.56±5.06)年；平均每日飲酒量(459.56±306.99)ml，平均每日飲酒量折合成純酒精為(165.25±104.67)g。酒依賴組患者均采用規(guī)范化治療(苯二氮類藥物替代治療，補(bǔ)充B族維生素及對(duì)癥治療)。本研究所選用的健康對(duì)照是本院男性職工24名(對(duì)照組)，均為右利手，年齡20～54歲，平均(35.38±6.95)歲；平均受教育年限(11.83±2.76)年，對(duì)照組年齡、受教育年限與酒依賴組比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且對(duì)照組無任何成癮物質(zhì)依賴史(尼古丁除外)，無酒依賴家族史，無影響認(rèn)知的其他軀體疾病。本研究通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 收集被試者的一般情況，包括年齡、民族、受教育年限、每日的飲酒量等。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估 (1)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)：是常用的認(rèn)知功能篩查量表，主要包括定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶、語言等，總分為30分。文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上≤24分，則提示認(rèn)知功能障礙[7]。(2)連線測(cè)試B(Trail Making Test-B，TMT-B)：測(cè)評(píng)受試者的持續(xù)注意能力以及認(rèn)知目標(biāo)轉(zhuǎn)換能力，將數(shù)字1～13及英文字母A～L打亂排列，要求受試者按照順序?qū)?shù)字和字母用一條線連接，如有錯(cuò)誤及時(shí)指出并改正，記錄受試者完成連線所用的時(shí)間。(3)數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(Digit Span Test，DST)：測(cè)評(píng)受試者的注意力和工作記憶能力，分為順背數(shù)字和倒背數(shù)字兩部分。順背數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)是由2位數(shù)開始，逐漸增加到13位數(shù)；倒背數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)是由2位數(shù)開始，逐漸增加到10位數(shù)，如背錯(cuò)兩次即停止測(cè)驗(yàn)，以背誦正確的最高位數(shù)為分?jǐn)?shù)，兩部分的得分相加即為最終得分。(4)詞語流暢性測(cè)驗(yàn)(Verbal Fluency Test，VFT)：要求被試者在1 min內(nèi)盡可能多地說出動(dòng)物名稱，記錄正確名稱的個(gè)數(shù)即為所得的分?jǐn)?shù)，反映工作記憶和執(zhí)行控制能力。(5)霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)-修訂版(Hopkins Verbal Learning Test Revised，HVLT-R)：測(cè)評(píng)受試者的學(xué)習(xí)、記憶和再認(rèn)能力，該測(cè)試共有12個(gè)不同的名詞，測(cè)試者在安靜的環(huán)境下將這12個(gè)名詞緩慢清晰地逐個(gè)讀出，要求受試者盡可能多得記住并復(fù)述，重復(fù)進(jìn)行3次，記錄受試者每次正確復(fù)述的個(gè)數(shù)即為其得分，將3次測(cè)試所得的分?jǐn)?shù)相加。酒依賴組在戒斷期(入院2周內(nèi))及恢復(fù)期(入院后第4周末)分別進(jìn)行兩次量表評(píng)定，對(duì)照組在入組時(shí)評(píng)定1次。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0進(jìn)行處理，組內(nèi)計(jì)量資料選用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 酒依賴組戒斷期與恢復(fù)期認(rèn)知功能比較 恢復(fù)期酒依賴患者M(jìn)MSE、DST、VFT、HVLT-R評(píng)分均高于戒斷期患者(P<0.05)，TMT-B完成時(shí)間短于戒斷期患者(P<0.05)。見表1。

表1 酒依賴組戒斷期和恢復(fù)期認(rèn)知功能比較

2.2 酒依賴組恢復(fù)期與對(duì)照組認(rèn)知功能比較 恢復(fù)期酒依賴患者M(jìn)MSE、DST、HVLT-R評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，TMT-B完成時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 酒依賴組恢復(fù)期與對(duì)照組認(rèn)知功能比較

3 討論

長(zhǎng)期飲酒會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)[8～10]等多系統(tǒng)造成損傷，甚至?xí)l(fā)癲癇、猝死等情況，這是酒精對(duì)軀體方面的影響。而在精神方面，長(zhǎng)期的酒精濫用會(huì)增加負(fù)性情緒[11]的產(chǎn)生。與普通人相比，酒依賴患者更難控制自己的情緒、出現(xiàn)人格缺陷的比例更高[12]。同時(shí)，長(zhǎng)期大量飲酒會(huì)造成酒精性認(rèn)知損害。

既往的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)酒依賴患者的額葉、顳葉、扣帶回等多個(gè)腦區(qū)均存在功能異常[13]。Smith CD等[14]的研究發(fā)現(xiàn)額葉參與大腦的高級(jí)認(rèn)知功能，與執(zhí)行功能相關(guān)，而顳葉主要參與記憶形成及情感體驗(yàn)。Heilbronner SR[15]發(fā)現(xiàn)扣帶回與執(zhí)行功能、決策功能等密切相關(guān)。上述影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)支持本研究的結(jié)果。

MMSE是最常用的認(rèn)知功能篩查量表之一[16]。在本研究結(jié)果中，酒依賴患者M(jìn)MSE評(píng)分在戒斷期低于恢復(fù)期，說明患者處于戒斷期時(shí)其認(rèn)知功能的篩查結(jié)果是明顯異常的，而當(dāng)患者經(jīng)過規(guī)范化治療后，認(rèn)知功能雖并未恢復(fù)至正常，但較前仍有顯著進(jìn)步。這與吳慶等[17]、趙志強(qiáng)等[18]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑蛴校?1)患者的注意力、記憶力較前都有恢復(fù)，故認(rèn)知篩查結(jié)果較前有改善；(2)部分患者是在醉酒狀態(tài)下由家屬送至醫(yī)院，因此可能影響患者對(duì)周圍環(huán)境的判斷。酒依賴患者初篩的認(rèn)知功能損害是毋庸置疑的。

既往研究[19，20]顯示，TMT-B的復(fù)測(cè)信度較好。TMT-B主要測(cè)評(píng)的是患者的持續(xù)注意力以及對(duì)目標(biāo)的轉(zhuǎn)換能力，結(jié)果顯示酒依賴組戒斷期所用時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于規(guī)范化治療后的恢復(fù)期，而恢復(fù)期所用時(shí)間仍大于對(duì)照組，這提示酒依賴組戒斷期患者的持續(xù)注意力是明顯受損的，在測(cè)評(píng)量表的過程中，處于戒斷期的患者經(jīng)常出現(xiàn)連線的錯(cuò)誤而需要測(cè)評(píng)者糾正，這體現(xiàn)了轉(zhuǎn)換能力的受損。

DST主要測(cè)評(píng)受試者的注意力和工作記憶能力，HVLT-R則主要測(cè)評(píng)受試者的學(xué)習(xí)、注意力和記憶能力，這兩項(xiàng)結(jié)果均顯示酒依賴患者戒斷期記憶力、注意力和學(xué)習(xí)能力受損，經(jīng)治療后雖可恢復(fù)，但距完全恢復(fù)正常仍有差距。但是因?yàn)楸狙芯砍掷m(xù)時(shí)間較短，不能斷定酒依賴患者的認(rèn)知功能損傷是完全可逆的。

本研究VFT評(píng)定結(jié)果顯示，酒依賴組恢復(fù)期與戒斷期相比有明顯改善；而與對(duì)照組相比，差異卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與其他人的研究結(jié)果不一致[21]。不一致的原因可能為：酒依賴患者具有學(xué)習(xí)能力，對(duì)于戒斷癥狀較輕患者，重復(fù)測(cè)量會(huì)有誤差；酒依賴患者記憶能力和執(zhí)行控制能力在詞語流暢度方面可能完全恢復(fù)。

本次的研究結(jié)果提示酒依賴患者認(rèn)知功能的損害在戒斷期明確存在。經(jīng)規(guī)范化治療后，酒依賴患者恢復(fù)期在注意力、轉(zhuǎn)換能力、記憶力、再認(rèn)能力等多方面有改善，然而并未恢復(fù)至正常狀態(tài)。而在詞語流暢性方面恢復(fù)良好。但由于本研究觀察時(shí)間短、樣本量較小，需要在今后的研究中擴(kuò)大觀察的酒依賴患者數(shù)量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加觀察時(shí)間點(diǎn)。

認(rèn)知功能損害的治療往往是急性期治療的重點(diǎn)，同時(shí)也是難點(diǎn)，因此要盡早給予干預(yù)手段，同時(shí)也要積極向家屬宣教以期獲得他們的理解和支持。目前也有一些物理治療方法，如經(jīng)顱磁刺激[22，23]、經(jīng)顱直流電刺激[24，25]等等，后續(xù)應(yīng)就其他物理治療方法進(jìn)行研究，以期獲得更好的改善認(rèn)知功能的治療手段。