穆朝娟 賈繼超 劉炳倫 原 偉 王延祜

譫妄是在非特異性病因作用下出現(xiàn)了腦功能活動(dòng)紊亂。前驅(qū)癥狀表現(xiàn)不典型，反應(yīng)遲鈍、坐立不安、焦慮、激越、注意障礙和睡眠障礙等，易被誤診。由于發(fā)作時(shí)表現(xiàn)形式不同，既可以是紊亂興奮狀態(tài)，又可以是淡漠退縮狀態(tài)，發(fā)生程度多種多樣，既可劇烈發(fā)生，也可隱匿存在，漏診率高，據(jù)報(bào)道輕度譫妄病例漏診率在70%以上[1]。本研究通過對(duì)山東省精神衛(wèi)生中心精神障礙患者譫妄進(jìn)行分析，識(shí)別精神科譫妄的高危因素，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療，減少譫妄發(fā)作引起的腦損傷。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1～12月在山東省精神衛(wèi)生中心住院治療的精神障礙患者。根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V, DSM-V)[2]對(duì)譫妄進(jìn)行評(píng)定；使用譫妄評(píng)定量表-98修訂版(DRS-R-98)[3,4]進(jìn)行再評(píng)估，以總分≥18或嚴(yán)重程度分≥15評(píng)定為譫妄。排除阿爾茨海默病、血管性癡呆等癡呆患者，精神發(fā)育遲滯及其他如Ganser綜合征、童樣癡呆等。將出現(xiàn)譫妄者設(shè)為研究組，共44例，并隨機(jī)抽取同時(shí)期同病房入院的無譫妄患者為對(duì)照組，共53例。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查問卷 收集兩組的臨床資料，包括年齡、性別、受教育水平、家庭關(guān)系、既往認(rèn)知功能和定向障礙、營養(yǎng)不良、脫水和便秘、感染、疼痛、聽力和視覺障礙、睡眠障礙、活動(dòng)受限、成癮、多藥共用、心電圖、腦電圖、B超、胸透、顱腦CT等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 自編實(shí)驗(yàn)室相關(guān)統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)兩組入院24 h的血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、總膽固醇、肌酸激酶、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結(jié)合率、血糖、尿素氮、肌酐、游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺素等，以考察與譫妄發(fā)生可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，將有意義的單因素分析結(jié)果進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響譫妄的單因素分析 研究組平均年齡高于對(duì)照組，且研究組中男性發(fā)生譫妄的比例高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組在既往有認(rèn)知功能障礙、物質(zhì)成癮，合并有心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病，目前有營養(yǎng)不良、神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，以及有心電圖、腦電圖、胸透、顱腦CT異常等方面發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶、肌酐水平高于對(duì)照組，而紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、血鉀、二氧化碳結(jié)合率水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 影響譫妄的單因素分析

2.2 影響譫妄的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生譫妄(研究組為1，對(duì)照組為0)為因變量，以影響譫妄發(fā)生的21個(gè)因素為自變量，進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析，共有5個(gè)自變量進(jìn)入回歸方程。其中，高齡、既往物質(zhì)成癮、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶增高、血鉀水平降低、顱腦CT異常是出現(xiàn)譫妄的危險(xiǎn)性因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

譫妄是一組多因素疾病，導(dǎo)致譫妄發(fā)生的因素很多，既可以由腦部疾病引起(如腦炎)，也可由非腦部疾病引起(如肺炎)，即可見于已有明顯腦器質(zhì)性病理改變(如老年癡呆)，也可發(fā)生于無明顯腦器質(zhì)性病變的患者(如譫妄性躁狂)。迄今為止，其確切的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，但如果早期識(shí)別高危人群，并針對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，將有利于阻止向譫妄發(fā)展。

近年研究發(fā)現(xiàn)精神障礙患者以急性譫妄狀態(tài)起病者逐漸增多。精神科的譫妄主要見于酒精戒斷狀態(tài)的震顫譫妄和譫妄性躁狂。震顫譫妄表現(xiàn)為意識(shí)模糊，幻覺和全身肌肉的粗大震顫，患者可因高熱、脫水、衰竭、外傷而死亡，若未治療，病死率可達(dá)35%[5]。若早發(fā)現(xiàn)并給予有效的干預(yù)，病死率可能不到1%[6]。譫妄性躁狂是躁狂的一種極端形式，患者可由于不眠、飲食減少、過度活動(dòng)、過度耗竭，造成腦細(xì)胞脫水而導(dǎo)致意識(shí)障礙。

譫妄影響患者神經(jīng)損害的修復(fù)以及認(rèn)知功能障礙的康復(fù)，增加合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，增加看護(hù)者壓力，增加病死率，也會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，消耗大量的醫(yī)療資源，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)[7]。譫妄的治療必須及時(shí)有效，以免缺氧、中毒、代謝失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂等狀態(tài)持續(xù)過久，造成大腦神經(jīng)細(xì)胞永久性、不可逆性損害，遺留認(rèn)知功能的缺損，或是使既往存在的認(rèn)知缺損加重。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組患者年齡大，男性多見。高齡是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率隨年齡增加而升高，老年人對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄速度減慢；脂肪含量增加，可使某些脂溶性藥物在體內(nèi)蓄積，藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率加大；老年人常同時(shí)罹患多種軀體疾病，各種藥物之間的相互作用也會(huì)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生增加。同時(shí)，由于老年人對(duì)缺氧和毒素的侵蝕更加敏感，可能在未出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、畏寒等肺炎癥狀前，就會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、表情呆滯、目光茫然或反應(yīng)遲鈍等活動(dòng)減少型譫妄的表現(xiàn)，易做出老年癡呆的診斷，造成軀體疾病的漏診和誤診，從而忽略了肺炎的診斷，嚴(yán)重者甚至危及生命。本研究顯示研究組在既往有認(rèn)知功能障礙、物質(zhì)成癮，合并有心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病，入院時(shí)營養(yǎng)不良、神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，以及有心電圖、腦電圖、胸透、顱腦CT異常等方面發(fā)生率高于對(duì)照組。何艷琴等[8]對(duì)譫妄性躁狂的研究發(fā)現(xiàn)以老年患者居多，常多合并有軀體疾?。焊腥?、中重度脫水、中重度營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及顱腦疾病。本研究部分結(jié)果與上述文獻(xiàn)相符。

本研究還發(fā)現(xiàn)研究組谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶、肌酐的水平高于對(duì)照組，而紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、血鉀、二氧化碳結(jié)合率水平低于對(duì)照組。國內(nèi)外研究[9，10]發(fā)現(xiàn)，酒依賴患者在出現(xiàn)戒斷癥狀時(shí)血漿肌酸激酶顯著升高，出現(xiàn)震顫譫妄時(shí)肌酸激酶水平最高。躁狂患者紅細(xì)胞壓積增高、血鈉及血肌酐水平增高，從而誘發(fā)譫妄。本研究未提示紅細(xì)胞壓積增高、高血鈉與譫妄有相關(guān)關(guān)系。Zaal IJ等[11]通過對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的分析發(fā)現(xiàn)，代謝性酸中毒是譫妄的高危因素。

影響譫妄的因素較多，其中所涉及的危險(xiǎn)因素又相互影響，觀察單個(gè)因素的變化很難全面體現(xiàn)危險(xiǎn)因素與譫妄之間的作用規(guī)律。通過多因素Logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn)，高齡、既往物質(zhì)成癮、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平增高、血鉀水平降低、顱腦CT異常是譫妄的危險(xiǎn)因素。這提示有必要提倡健康的生活方式，減少飲酒，減少酒依賴的可能，健康飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，經(jīng)常讀書看報(bào)，盡可能地增加大腦的認(rèn)知儲(chǔ)備，延緩認(rèn)知功能下降的速度。

綜上所述，精神障礙患者出現(xiàn)譫妄幾率較高，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜，且受多方面因素影響，因此通過監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)精神科譫妄的高發(fā)人群，給予必要的干預(yù)措施，盡可能防止譫妄出現(xiàn)，減少譫妄發(fā)作引起的軀體及認(rèn)知功能的損傷具有重要意義。