趙冬琰 胡 菱 孫 潔 胥亞楠 李 新 陳子嫣 武 亮

慢性心力衰竭（CHF）是老年人的常見疾病，突出的臨床表現(xiàn)是呼吸困難、乏力［1］，心肺運動耐力下降，日常生活受到嚴(yán)重影響。運動康復(fù)日益成為慢性心衰重要的治療方法，但是作為中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法的八段錦，目前對于其治療慢性心衰的研究不足。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肺同居上焦，二者生理、病理關(guān)系密切，心病及肺，治療心系疾病時要兼顧肺臟。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有研究表明心衰會損害呼吸肌的功能，慢性心衰患者存在吸氣肌無力（IMW），吸氣肌無力是導(dǎo)致慢性心衰患者運動耐力降低的關(guān)鍵因素［2～4］。近年來，多項臨床研究證明呼吸訓(xùn)練通過加強呼吸控制、提高胸廓順應(yīng)性來增加肺通氣和氣體交換，進而改善慢性心衰患者的心肺功能，提高運動耐力［5，6］。目前國內(nèi)并未充分重視慢性心衰患者的呼吸訓(xùn)練，相關(guān)臨床研究，尤其是與中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)聯(lián)合干預(yù)的臨床研究甚少。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，基于心肺同治理論探討八段錦聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對老年慢性心衰患者的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年2月在北京小湯山醫(yī)院就診的老年慢性心力衰竭患者45例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，并且符合慢性心力衰竭癥狀、體征穩(wěn)定3 個月以上；②最大靜態(tài)吸氣壓（Pimax）＜70%預(yù)計值［8］；③按照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；④年齡在65 ～80 周歲之間，能正常合作者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心律失常；②不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；③無法完成基線運動試驗；④未控制的高血壓；⑤患者嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或不合作；⑥肺內(nèi)感染或原有肺部疾病

1.2 研究方法

1.2.1 試驗隨機分組：利用Microsoft Office Excel 軟件按照1:1:1比例將入組患者隨機分為三組，隨機方案由專人保管。隨機隱匿采取信封隱匿的方式，將分組方案依次保存至不透光密閉信封中，信封按照順序編號。臨床醫(yī)生按照信封編號順序依次納入受試者時，開啟密閉信封，45 例慢性心衰患者被隨機分配至對照組、八段錦組和綜合康復(fù)組，各15 例。盲法評價由不知分組情況的療效評價員進行。

1.2.2 干預(yù)方案

1.2.2.1 三組患者一般臨床資料的收集：詳細詢問患者病史，獲取基本臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、根據(jù)身高和體質(zhì)量計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史。

1.2.2.2 治療方法：對照組進行慢性心衰的常規(guī)藥物治療。八段錦組在對照組治療的基礎(chǔ)上進行八段錦訓(xùn)練，綜合康復(fù)組在八段錦組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練。（1）八段錦：選用國家體育總局推薦的立位八段錦，在康復(fù)治療師的帶領(lǐng)下伴隨健身氣功八段錦的口令音樂進行練習(xí)。八段錦口訣：雙手托天理三焦，左右開弓似射雕；調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧；搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰；攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消。鍛煉時注重動作的連貫性與穩(wěn)定性，根據(jù)動作的開、合、提、落、屈、伸、升、降、旋、收等原理配上合理的呼吸，運動前有熱身運動，運動后有整理運動，每次30 分鐘，運動頻率為5 天／周，干預(yù)6 周。（2）呼吸訓(xùn)練：①吸氣肌訓(xùn)練：利用POWER-breathe K5 深度呼吸訓(xùn)練器進行吸氣肌訓(xùn)練。內(nèi)容如下：患者取舒適坐位，正確持握呼吸訓(xùn)練器，快速吸氣、緩慢呼氣，完成全肺活量抗阻吸氣肌訓(xùn)練。30 次為1組，每日訓(xùn)練2組，每周訓(xùn)練5天。②器械呼氣訓(xùn)練：用帶有生物反饋系統(tǒng)的電腦程序練習(xí)節(jié)律性呼吸，掌握3:1 ～2:1的正確呼吸節(jié)奏。每周5天，干預(yù)6周。

1.2.3 評價方法及指標(biāo)：①運動心肺功能測試（CPET）：主機采用運動心肺功能測試系統(tǒng)以及代謝分析系統(tǒng)［蝶和科技（中國）有限公司生產(chǎn)］對所有患者進行心肺運動試驗，主機連接德國ergoline功率自行車，測試地點在我院心肺康復(fù)評測及訓(xùn)練中心。采用遞增功率（Ramp）方案，根據(jù)運動心肺試驗每分鐘功率遞增公式，結(jié)合患者心肺功能狀態(tài)及日常運動習(xí)慣，選擇合適功率負荷，在醫(yī)生監(jiān)督下進行癥狀限制性運動測試。通過實時連續(xù)的（breath-by-breath）方式測定記錄氣體交換指標(biāo)，并實時監(jiān)測心率、血壓、心電圖和血氧飽和度。若新出現(xiàn)或者加重的心絞痛或嚴(yán)重呼吸困難、極度疲勞等應(yīng)終止運動測試，以保證安全性。運動試驗結(jié)束后系統(tǒng)顯示峰值攝氧量（peak VO2／kg）、代謝當(dāng)量（MET）等。②最大吸氣壓（Pimax）：用POWER-breathe K5 深度呼吸訓(xùn)練器評估。將口含式咬嘴與儀器連接，為受試者佩戴鼻夾，受試者用嘴包住過濾嘴以免漏氣，利用腹式呼吸模式調(diào)整呼吸，待呼吸平穩(wěn)后，用力深吸氣，利用K5 測試程序測得最大吸氣壓（Pimax），30次呼吸取平均值。每位受試者評估結(jié)束后更換口含式咬嘴。③呼吸困難評分：采用改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）評估，分為0 ～4級，等級越高代表呼吸困難越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS8.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料（性別、吸煙史等）采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進行統(tǒng)計描述，類別變量采用χ2檢驗、等級變量采用秩和檢驗。計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進行統(tǒng)計描述，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗，組間的治療效果比較采用單因素方差分析，并用LSD進行多重比較。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共觀察符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性心衰患者45例，對照組、八段錦組、綜合康復(fù)組各15 例。三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)及吸煙史的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），說明三組患者具有可比性，見表1。

表1 患者一般臨床資料比較

2.2 患者訓(xùn)練前后運動心肺功能比較 干預(yù)前，三組患者CPET測試的心肺功能指標(biāo)：peak VO2／kg與MET等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。干預(yù)后三組的peak VO2／kg與MET顯著增加，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：綜合康復(fù)組在提高peak VO2／kg與MET方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；綜合康復(fù)組在提高peak VO2／kg與MET方面優(yōu)于八段錦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 患者訓(xùn)練前后運動心肺測試指標(biāo)比較

2.3 患者訓(xùn)練前后最大吸氣壓比較 三組患者干預(yù)前最大吸氣壓（Pimax）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性；干預(yù)后三組患者的Pimax 均較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：三組在提高Pimax方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 患者訓(xùn)練前后最大吸氣壓比較單位：cmH2O

2.4 患者訓(xùn)練前后呼吸困難程度比較 三組患者干預(yù)后的呼吸困難程度經(jīng)秩和檢驗分析得出各組間具有差異性（P ＜0.05）。對照組患者干預(yù)前后呼吸困難程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），八段錦組和綜合康復(fù)組患者干預(yù)前后呼吸困難程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：綜合康復(fù)組在改善呼吸困難程度方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；綜合康復(fù)組在改善呼吸困難程度方面優(yōu)于八段錦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 患者呼吸困難程度比較 單位：例（%）

2.5 不良反應(yīng)觀察 研究過程中三組患者均無脫落，且均未發(fā)生影響病例觀察的不良反應(yīng)。

3.討論

心肺同治的中醫(yī)理論基礎(chǔ)源遠流長，氣血相關(guān)是心肺同治的核心?！端貑枴I衛(wèi)生會》：“此受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化為血，以奉全身，莫貴于此”。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論臟腑學(xué)說，心肺兩個臟器，關(guān)系密切。心肺同居上焦，《類經(jīng)》云：“心肺獨在鬲上者，何也？然心者血，肺者氣。”心為君主之官，主血脈；肺為相傅之官，一方面朝百脈而助心行血，另一方面主氣、司呼吸，心肺相互配合，氣血方可正常運行。根據(jù)陰陽五行學(xué)說，心屬火，肺屬金，正常情況下，肺金受心火制約，心陰與肺陽相互為用，心陰得肺陽而血化，肺陽得心陰而肺自靜，兩方不可偏執(zhí)，以維持動態(tài)生理平衡；這種平衡若遭到破壞，則出現(xiàn)火旺伐金、金燥侮火等病理表現(xiàn)［9～12］。在心臟疾病康復(fù)過程中，應(yīng)重視心肺康復(fù)一體化的理念，不能只關(guān)注心臟本身問題，應(yīng)當(dāng)全面理解和看待心臟及肺臟狀態(tài)，不能把兩者割裂開。呼吸病學(xué)家Wasserman 提出“肺－心－活動肌群”，強調(diào)心肺聯(lián)合功能測定［13］。國家心血管病中心阜外醫(yī)院的孫興國教授［14］提出整體整合生理醫(yī)學(xué)理論，強調(diào)人體心肺代謝等功能一體化。心肺同治的內(nèi)涵包括心肺臟器康復(fù)一體化、心肺功能評價和治療一體化以及心肺康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合一體化，康復(fù)治療時需要兩者兼顧，單獨進行心臟或肺臟局部功能的康復(fù)往往達不到很好效果。本研究基于心肺同治理念針對慢性心衰患者進行八段錦聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的心肺康復(fù)綜合干預(yù)，取得良好臨床療效。

本研究中八段錦組患者在經(jīng)過6 周干預(yù)后，心肺功能相關(guān)指標(biāo)VO2peak／kg、MET、Pimax 較干預(yù)前提高，同時患者呼吸困難的主觀癥狀也較干預(yù)前明顯改善。于美麗［15］等研究亦發(fā)現(xiàn)八段錦訓(xùn)練有提高慢性心衰患者心肺耐力的作用。中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生運動是我國發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的獨特優(yōu)勢，八段錦作為中醫(yī)傳統(tǒng)運動方式被歷代醫(yī)家推崇和實踐，八段錦與中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，每一式動作都有對應(yīng)的臟腑，如“左右開弓似射雕”，刺激手三陰三陽經(jīng)，調(diào)節(jié)手太陰肺經(jīng)；“搖頭擺尾去心火”，刺激脊柱、督脈，疏經(jīng)調(diào)心，起到調(diào)理臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血的作用［16］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其機制考慮與八段錦運動量適中，能夠改善血管內(nèi)皮功能［17］，使心肌毛細血管密度增加，提高心肌的血液灌注，從而改善心肌缺血、增強心肌的收縮舒張功能有關(guān)。八段錦作為中低強度的有氧運動，可以增加肌肉線粒體的功能，增加骨骼肌血流，提高骨骼肌的運動功能和耐受性。此外，八段錦訓(xùn)練要求“調(diào)息”，鍛煉過程中吸氣深長有力、呼氣均勻緩慢，可以有效排出肺內(nèi)殘留氣體，改善通氣／血流比；利用腹式呼吸協(xié)調(diào)膈肌和腹部肌肉在呼吸運動中的活動，增強了膈肌力量，減少輔助呼吸肌的使用，優(yōu)化肺容量及肺活量，提高有效通氣減少呼吸功，緩解呼吸困難癥狀［18，19］。其詳細作用機理，有待相關(guān)基礎(chǔ)實驗進一步探明。

本研究的綜合康復(fù)組在八段錦練習(xí)的基礎(chǔ)上給予患者呼吸訓(xùn)練，結(jié)果顯示本組患者的心肺功能相關(guān)指標(biāo)的提高及呼吸困難癥狀的改善在三組中最佳。心衰患者，尤其是慢性心衰患者中近五成存在吸氣肌無力，患者可出現(xiàn)膈肌結(jié)構(gòu)和功能改變，Ⅱ型纖維含量降低導(dǎo)致膈肌收縮力下降［20］。吸氣肌功能減退時，本身血流減少，運動時竊取運動肌肉的血流，肢體骨骼肌灌注較低，造成肢體骨骼肌能量供應(yīng)不足，運動耐力下降。吸氣肌訓(xùn)練（IMT）可以增強呼吸肌的收縮強度和耐力，改善異常呼吸模式［5，6］。此外，利用帶有生物反饋系統(tǒng)電腦練習(xí)節(jié)律性呼吸，使患者掌握呼吸比3:1 ～2:1 的正確呼吸節(jié)奏，重建生理呼吸模式，降低呼吸頻率。對慢性心衰患者進行包括呼吸訓(xùn)練在內(nèi)的綜合心肺康復(fù)干預(yù)，有助于患者心衰癥狀的控制和康復(fù)。研究顯示最大吸氣壓（Pimax）雖然干預(yù)后較前有所提高，但是三組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與納入的樣本量與干預(yù)周期有關(guān)，但是目前國內(nèi)針對心血管病患者吸氣肌訓(xùn)練的研究較少，具體訓(xùn)練方法、強度及訓(xùn)練周期尚無共識。在過去的30 年中，主流的吸氣肌訓(xùn)練模式有3 種：目標(biāo)流阻負荷、機械閾值負荷、等二氧化碳過度通氣等［21］。

針對心力衰竭患者，尤其是運動訓(xùn)練實施困難或者患者未養(yǎng)成日常規(guī)律運動習(xí)慣的情況下，建議常規(guī)進行吸氣肌測定，存在吸氣肌無力患者可進行相應(yīng)的吸氣肌訓(xùn)練和指導(dǎo)。

綜上所述，本研究顯示八段錦聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對老年慢性心力衰竭患者進行康復(fù)治療，可以提高其心肺功能、改善呼吸困難癥狀。