楊靜文 董建平 宋麗萍 韓 萍 趙 金 韓 靜 周 淋 石春茹 黃慧賢

高血壓是目前中國面臨的嚴峻的公共衛(wèi)生問題，2015 年調(diào)查顯示，中國目前高血壓患病率23%、知曉率47%、治療率41%、控制率15%［1］。目前在我國的社區(qū)高血壓管理存在相對醫(yī)療資源缺乏、高血壓管理質(zhì)量和效率不足，迫切需要尋找出一種高效、便捷的社區(qū)高血壓管理模式，提高社區(qū)高血壓的防控水平［2］。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立為居民在社區(qū)醫(yī)院就診提供更便利的醫(yī)療服務?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療迅速發(fā)展，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)血壓等指標實時傳輸，使醫(yī)患之間的交流變得更加高效，在慢病管理領域逐漸顯示出優(yōu)勢。

國內(nèi)研究顯示［3］，在社區(qū)高血壓患者中，應用遠程家庭血壓自我監(jiān)測取得良好的血壓控制效果，但還缺乏社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院聯(lián)動對于血壓控制的影響。本研究是評價互聯(lián)網(wǎng)＋區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體背景下的高血壓管理平臺對社區(qū)高血壓的防控作用。

1.資料與方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018 年11 月海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體下屬的社區(qū)醫(yī)院中，新發(fā)現(xiàn)或已確診高血壓，但血壓控制不達標社區(qū)高血壓患者。

1.2 方法 隨機對照試驗研究，分為干預組和對照組，比較兩組患者在干預1 年前后生活方式、血壓、血壓達標率、藥物治療率、降壓藥物依從性變化以及主要心腦血管不良事件發(fā)生率變化?；颊呷逃缮鐓^(qū)全科醫(yī)生管理。干預組患者遵醫(yī)囑治療，接受常規(guī)高血壓自我管理；患者獲取藍牙血壓計，并在手機安裝海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓管理APP平臺，患者應用血壓計進行家庭血壓監(jiān)測，血壓未達標每日測量2次；血壓達標以后每周測量2 次，患者遵醫(yī)囑治療，并保證血壓記錄上傳，接受預警反饋指導；進行定期門診常規(guī)復查（第1月、3月、6月、12月）。對照組遵醫(yī)囑治療，定期常規(guī)門診復查（第1月、3月、6月、12月）。

1.3 入組標準 ①新確診高血壓患者或已確診患高血壓，靜息狀態(tài)下，2次以上非同日測量血壓，均達到收縮壓大于等于140mmHg和（或）舒張壓大于等于90mmHg。②年齡在18 ～80歲之間。③簽署知情同意書。④家中擁有3G／4G 網(wǎng)絡與智能移動設備連接。

1.4 排除標準 ①妊娠或準備在研究期間懷孕。②繼發(fā)性高血壓。③嚴重的并發(fā)癥：腎病、ACS、腦卒中、心衰、心梗、冠脈手術等。④嚴重的其他系統(tǒng)疾?。汉粑到y(tǒng)、腫瘤、遺傳性疾病等。⑤不愿簽署知情同意書，不愿被隨訪12 個月。⑥生活不能自理（如殘疾、癡呆、精神心理疾患等）。⑦無智能移動設備。

1.5 海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓APP 管理平臺 （1）血壓遠程監(jiān)測管理：設置包含服藥、測量血壓以及自定義健康任務的提醒，提高患者對血壓的重視度以及服藥依從性。（2）海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療管理團隊（海淀醫(yī)院高血壓專家團隊、海淀醫(yī)院下屬區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體社區(qū)全科醫(yī)生、護士、健康管理師）。①海淀醫(yī)院高血壓專家團隊：定期下社區(qū)醫(yī)院開展聯(lián)合門診、查房，通過管理平臺實現(xiàn)對社區(qū)危重和難治性高血壓遠程及時會診及雙向轉診等功能，定期邀請社區(qū)醫(yī)生參加海淀醫(yī)院高血壓中心舉辦的高血壓最新進展及高血壓疑難病例的討論會，提高社區(qū)醫(yī)師的專業(yè)水平。②社區(qū)全科醫(yī)生：通過管理平臺，全程跟蹤隨訪管理患者，實時查看血壓動態(tài)變化、用藥情況，社區(qū)危重和難治性高血壓患者及時轉診。③護士：對患者進行血壓計使用、測量血壓注意事項以及高血壓生活方式改善等指導。④健康管理師：協(xié)助醫(yī)生解答一般性問題，定期推送經(jīng)過醫(yī)生篩選審核的高血壓相關健康知識（1 ～2次／周）以及提醒服務。

1.6 評價指標 ①家庭血壓監(jiān)測方法：患者使用同一型號的電子血壓計測量診室血壓［5］，血壓測量先后間隔30秒測2 次取平均值；每日測量2 次，早上測血壓應在早上服藥之前，并盡可能在早飯前測量血壓，測血壓前應排空膀胱；晚上測血壓建議在服藥后，就寢前測量血壓；盡可能取坐位。干預組危機報警值：180／110mmHg，管理平臺如監(jiān)測到該危急值，立即通知患者及時就診。②高血壓治療率＝高血壓治療人群／所有管理患者人數(shù)×100%，近兩周規(guī)律服用降壓藥物者定義為高血壓治療人群［4］。③高血壓控制率：接受管理的高血壓患者中血壓達標人數(shù)占管理高血壓患者總人數(shù)的比例。血壓控制率＝血壓達標人數(shù)／管理的高血壓總人數(shù)×100%。血壓控制達標指收縮壓＜140mmHg 和舒張壓＜90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時達標［5］。④降壓藥物依從性：采用由加州大學洛杉磯分校公共衛(wèi)生學院社區(qū)健康學專家Morisky 等［6］研制的8個條目Morisky服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8 item，MMAS-8）量表。MMAS-8 共包含8 個條目，第1至7個條目為二分類法，即“是”和“否”其中第1、2、3、4、6條目，答“否”計1 分，答“是”計0 分；第5、7 條目采用反向計分，答“是”計1 分，答“否”則計0 分。最后一個條目采用Likert 5級評分法，答“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！焙汀八袝r間”，依次計為1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表總分為8分，滿分表示依從性高，6≤總分＜8 表示依從性中等，6分以下表示依從性低。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，重復測量數(shù)據(jù)采用兩因素重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用配 對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 一般資料 本研究共納入研究對象594 名，其中干預組299名，對照組295 名。女性患者有243 名（40.9%），男性為531名（59.09%），患者的平均年齡（56.04 ±9.94）歲。完成1年隨訪的共有575例。干預組與對照組對比：①在性別、年齡、吸煙、食鹽習慣、高血壓家族史、早發(fā)心血管病家族史、體重指數(shù)、體育鍛煉等差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。②兩組中年齡45 ～64歲年齡組人數(shù)最多，男性均多于女性。③其中大多數(shù)患者存在肥胖和超重（80.04%），高血壓家族史占73.4%；缺發(fā)鍛煉占45.79%；吸煙人數(shù)占42.76%；喜鹽人數(shù)占39.56%；飲食油膩占25.42%；早發(fā)心血管病史27.1%；高血壓患者普遍存在不良的生活方式。

2.2 干預效果評價

2.2.1 生活方式干預：1 年隨訪結果顯示，無論是干預組還是常規(guī)對照組，在生活方式方面都較干預前改善；但在干預組與對照組的對比中，增強體育鍛煉方面及控制體重方面，干預組要顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。在戒煙、食鹽及食油習慣改善方面兩組沒有顯著的差異。

2.2.2 兩組患者血壓控制情況：經(jīng)過1 年干預，干預組無論是在降低收縮壓，還是舒張壓方面均顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。經(jīng)過1年的治療，兩組患者無論是在收縮壓，還是舒張壓方面，均較基線有顯著降低，具有顯著統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。其中，干預組隨著治療時間的延長，收縮壓及舒張壓均保持持續(xù)下降的趨勢，收縮壓與舒張壓均以12 個月后降低的最明顯。對照組經(jīng)治療后血壓同樣下降趨勢，但在治療3個月后血壓的下降曲線有所波動。6 個月、12 個月時干預組收縮壓和舒張壓均較對照組下降更顯著，見表1。

表1 兩組患者血壓比較 單位：mmHg

2.2.3 藥物治療率及血壓達標率：干預1 年時兩組的藥物治療率（干預組94.81% vs 對照組90.1%），兩組對比，干預組藥物治療率顯著優(yōu)于對照組（P ＝0.032），干預組的達標率顯著優(yōu)于對照組（干預組76.6% vs 對照組65.8% P ＝0.004），見表2。

表2 1 年血壓的藥物治療率及血壓達標率

2.2.4 服用降壓藥物依從性：干預1 年時，與對照組對比，干預組降壓藥物依從性顯著增高（P ＝0.02），見表3。

表3 干預1 年時兩組藥物依從性 單位：分

3.討論

改善社區(qū)高血壓患者治療的依從性和血壓控制率的關鍵在于社區(qū)高血壓管理模式具有高效性及便捷性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療具有實時性、互動性、便捷性的優(yōu)勢，能夠增強患者自我管理的意識，提高治療的依從性。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體推行的分級診療、雙向轉診制度，為實現(xiàn)慢性病患者在社區(qū)的延續(xù)管理奠定了基礎［7］。

本研究應用海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓管理互聯(lián)網(wǎng)平臺，對海淀醫(yī)院下屬區(qū)域醫(yī)聯(lián)體社區(qū)高血壓患者進行綜合遠程血壓管理，在干預1 年后，干預組患者在生活方式、血壓治療率、血壓達標率、藥物的依從性方面有顯著改善。

Margolis等［8］對450名初級保健診所的高血壓患者，分成兩組，對照組接受常規(guī)門診診治，干預組患者使用有傳輸數(shù)據(jù)功能的血壓計監(jiān)測血壓，干預1年后，干預組患者的血壓控制率顯著優(yōu)于對照組。一項meta分析［9］顯示，與常規(guī)診治組對比，遠程血壓監(jiān)測顯著降低高血壓患者平均收縮壓、舒張壓。多項研究顯示，使用依從性評價量表（Morisky 用藥依從性量表［10］）評估互聯(lián)網(wǎng)遠程管理干預后治療依從性的效果，可以提高互聯(lián)網(wǎng)遠程管理的高血壓患者治療依從性，以及血壓的控制。在本研究的基線研究中，可以發(fā)現(xiàn)高血壓患者普遍存在不良的生活方式，通過1年高血壓管理平臺綜合干預，干預組在增強體育鍛煉及控制體重兩個自我行為管理方面顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）；重復測量結果提示干預組患者的收縮壓、舒張壓在時間因素上有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05），同時在降低收縮壓及舒張壓的幅度方面優(yōu)于對照組，在血壓達標率、藥物治療率、藥物的依從從性方面，干預組同樣顯著優(yōu)于對照組，這與上述國內(nèi)外的研究結果相似。

本研究還提示，兩組患者在戒煙、食鹽及食油習慣方面統(tǒng)計學差異均不顯著（P ＞0.05），在血壓達標方面，干預組為76.6%，對照組為65.8%，雖然較治療前有顯著提高，但總體仍然偏低，分析原因部分生活習慣及血壓達標的改善，與時間密切相關，而且本研究的干預時間僅為12 個月，這些指標的干預效果可能在人群中尚未顯著體現(xiàn)，今后可進一步通過延長干預時間來驗證本管理模式對高血壓患者的干預療效。

本研究在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體背景下，利用互聯(lián)網(wǎng)高血壓交流平臺，積極開展海淀醫(yī)院與下屬社區(qū)醫(yī)院的互動交流，對社區(qū)高血壓患者的在生活方式改變、血壓、血壓達標率、藥物治療率、降壓藥物依從性方面起到了顯著改善，也為高血壓社區(qū)管理提供新的管理模式。

今后隨著互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體背景下，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)高效、便捷優(yōu)勢，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療廣泛應用于社區(qū)高血壓的管理，促進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息一體化管理，促進分級診療，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院高血壓診斷和治療的同質(zhì)化管理，必將改善我國高血壓治療率低、控制率低的現(xiàn)狀，同時也為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式下高血壓管理工作提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。