李安娜，胡建庫(kù)，王穎

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710054

急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)是臨床上常見(jiàn)的危重心血管疾病，其病理基礎(chǔ)是機(jī)體出現(xiàn)心臟收縮力嚴(yán)重下降及迅速上升的左心室舒張壓，進(jìn)而使心排血量出現(xiàn)下降，可以進(jìn)一步阻礙肺靜脈血的正常回流以及引起組織器官缺血，具有較高的發(fā)病率和病死率[1-2]。如何快速緩解患者的臨床癥狀、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及改善患者的預(yù)后一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。近年來(lái)，一些新藥，如左西孟旦和重組人腦利鈉肽(rhBNP)的問(wèn)世為急性心力心衰的治療提供了新的選擇，且兩者均被指南[3]作為推薦用藥。但是聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物在ADHF 治療中是否具有更大優(yōu)勢(shì)，相關(guān)的研究目前并不多見(jiàn)。本研究探討了聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥物治療ADHF的臨床療效，并探討其對(duì)患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科于 2018 年 1 月至 2019 年 6 月期間收治的 75 例ADHF 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合ADHF 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能(NYHA)分級(jí)均在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性心包疾病、肥厚型及限制型心肌病、瓣膜病變、重度肺動(dòng)脈高壓和嚴(yán)重心律失常的患者；②長(zhǎng)期服用激素、茶堿治療的患者；③合并嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、未控制的內(nèi)分泌及代謝性疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組、B組和C組，每組25例，三組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書(shū)。

表1 三組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受基礎(chǔ)抗心衰治療，如臥床休息、吸氧，應(yīng)用利尿、ACEI/ARB、β受體阻滯劑以及營(yíng)養(yǎng)支持等。A 組患者應(yīng)用左西孟旦注射液治療，用法：初始劑量為12 μg/kg 靜脈滴注(10 min 內(nèi)完成)，而后以 0.1 μg/(kg·min)的劑量持續(xù)微泵注射，如果患者可以耐受，則在1 h 后劑量增加至 0.2 μg/(kg·min)，并維持注入 23 h。B 組患者則應(yīng)用 rhBNP，用法：開(kāi)始以1.5 μg/kg 的劑量靜脈沖擊治療，隨后以0.007 5～0.01 μg/(kg·min)的速度持續(xù)微泵注射72 h；C 組患者則聯(lián)合上述兩種藥物治療，用法用量與A、B 組患者相同；治療期間使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，根據(jù)患者的血壓、心率情況對(duì)藥物速度進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前及治療后72 h 評(píng)估三組患者的心率(HR)、呼吸(R)及尿量，使用免疫分析儀及其配套試劑測(cè)定血清N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)水平；同時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量并記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值，同時(shí)檢測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的血壓、心率、呼吸及24 h 尿量比較 治療前，三組患者的收縮壓、舒張壓以及心率、呼吸、24 h 尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者治療后較治療前的心率、呼吸頻率均明顯降低，尿量明顯增加，且C組改善程度明顯優(yōu)于A 組、B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，A組與B 組患者的收縮壓、舒張壓以及心率、呼吸、24 h尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，三組患者收縮壓及舒張壓均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 三組患者治療前后的LVEDD、LVEF 及血清NT-proBNP水平比較 治療前，三組患者LVEDD、LVEF 及血漿NT-proBNP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，三組患者LVEF 明顯提升，LVEDD和血漿NT-proBNP 明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C 組 LVEF 和血漿 NT-proBNP 的改善程度明顯優(yōu)于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，三組患者的LVEDD 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后的LVEDD、LVEF及血清NT-proBNP的變化(±s)

表3 三組患者治療前后的LVEDD、LVEF及血清NT-proBNP的變化(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數(shù)22 25 23治療前38.7±3.5 37.9±4.2 38.3±3.9 0.654＞0.05治療后45.2±5.8ab 44.7±4.9ab 49.4±4.6a 7.946＜0.05治療前63.2±4.2 64.1±3.7 65.4±4.8 0.392＞0.05治療后60.9±3.6a 59.8±4.3a 58.2±3.9a 1.007＞0.05治療前13.34±4.07 14.61±3.58 13.59±3.83 0.839＞0.05治療后6.67±1.60ab 5.95±1.74ab 3.21±1.02a 9.363＜0.05 LVEF(%) LVEDD(mm) NT-proBNP(×103 ng/L)

表2 三組患者治療前后的血壓、心率、呼吸及24 h尿量比較(±s)

表2 三組患者治療前后的血壓、心率、呼吸及24 h尿量比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組B組C組F值P值例數(shù)22 25 23治療前134.2±14.6 131.8±13.7 133.1±15.8 0.443＞0.05治療后132.6±11.4 129.7±10.7 131.3±11.7 0.416＞0.05治療前87.2±10.2 85.3±11.4 86.5±12.3 0.628＞0.05治療后86.1±9.5 83.2±13.1 84.5±11.8 0.533＞0.05治療前96.4±9.6 97.2±7.8 95.9±9.3 1.029＞0.05治療后85.5±10.2ab 87.2±7.4ab 81.8±7.4a 7.218＜0.05治療前27.9±2.7 27.4±3.2 28.1±2.9 0.708＞0.05治療后21.6±2.4ab 22.3±1.9ab 15.1±1.5a 10.337＜0.05治療前913.5±237.4 933.6±286.5 927.6±313.5 0.654＞0.05治療后1 764.5±410.3ab 1 820.8±437.8ab 2 464.7±582.6a 12.139＜0.05收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/min) 呼吸(次/min) 24 h尿量(mL)

3 討論

急性心力衰竭是臨床常見(jiàn)的危急重癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。調(diào)查資料顯示，我國(guó)心力衰竭的患病率已高達(dá)2%～3%，現(xiàn)癥患者總數(shù)約為1 000萬(wàn)，每年的新發(fā)病例數(shù)高達(dá)50 萬(wàn)例。該病一旦發(fā)生則往往預(yù)后很差，住院患者的病死率高達(dá)3%，且患者的6 個(gè)月再住院率高達(dá)50%，對(duì)于失代償性患者而言，其預(yù)后更差[5-6]。ADHF 的治療目標(biāo)為改善患者的心衰癥狀、糾正低氧血癥以及預(yù)防血栓栓塞、保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)重要臟器的血液灌注和功能。傳統(tǒng)上的治療藥物具有多樣性，常用的有正性肌力藥物(如洋地黃類)、血管擴(kuò)張劑(如硝酸酯類)、利尿劑等，但是臨床上發(fā)現(xiàn)上述藥物對(duì)于ADHF的療效并不理想[7]。尤其是傳統(tǒng)正性肌力藥物，這類藥物發(fā)揮發(fā)作具有獨(dú)特的機(jī)理，主要是通過(guò)一系列作用引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷和鈣離子濃度升高，進(jìn)而使心肌收縮力增加，雖然可取得顯著的短期效果，但是長(zhǎng)期來(lái)看則使心肌耗氧量增加以及舒張功能受到影響，增加了心肌頓抑和惡性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，一些心力衰竭治療的新藥不斷涌現(xiàn)，為心力衰竭尤其是急性期的治療提供了新的手段。左西孟旦在臨床上屬于一種比較新型的藥物，作為一種有強(qiáng)心作用的鈣增敏劑，與肌鈣蛋白C存在較高親和力，可以選擇性的發(fā)揮收縮期Ca2+增敏作用，增加鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白C 結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮正性肌力作用，使心肌收縮力得以增強(qiáng)[8]。此外，較高濃度的左西孟旦還對(duì)心臟的磷酸二酯酶的活性發(fā)揮抑制作用，進(jìn)一步增加心肌收縮力；另有研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦還有一定程度上的擴(kuò)血管、抗氧化、抑制炎癥因子等作用，且能夠?qū)π募〖?xì)胞的凋亡發(fā)揮抑制作用。左西孟旦不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物，其對(duì)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度不造成影響，因而對(duì)心肌耗氧量無(wú)增加作用，可避免發(fā)生心肌細(xì)胞損傷、心律失常等并發(fā)癥[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位，加之心室容量或壓力負(fù)荷的增加，患者的心室肌受到牽張而增加了其張力，進(jìn)而增加了腦鈉肽(BNP)的分泌，而B(niǎo)NP 水平與心衰程度呈正比[11]。rhBNP 與心室肌產(chǎn)生的雖然不是由內(nèi)源性產(chǎn)生，但是卻與BNP有著一致的氨基酸序列，是通過(guò)基因技術(shù)重組得到的一種藥物，同樣可以發(fā)揮較好的利尿排鈉作用，并能夠發(fā)揮對(duì)心外膜血管的擴(kuò)張作用從而起到使心肌細(xì)胞的氧攝取量增強(qiáng)的作用；加之rhBNP主要通過(guò)C受體在機(jī)體進(jìn)行內(nèi)源性清除，并不增加腎臟的負(fù)擔(dān)，且其并不具有正性肌力作用，因而也不使心肌的耗氧增加，是治療心力衰竭的有效藥物[12-13]。FISHER 等[14]研究以心衰患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)其血清NT-proBNP 水平與預(yù)后關(guān)系密切，主要涉及的預(yù)后指標(biāo)為病死率及再住院率，而應(yīng)用rhBNP治療可以改善患者的預(yù)后，使血清NT-proBNP 濃度出現(xiàn)明顯的下降。本研究以ADHF為研究對(duì)象，除了尿量、心率、呼吸頻率等常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)外，尚包括NT-ProBNP 以及LVEF、LVEDD等，結(jié)果顯示采用左西孟旦治療的A組和采用rhBNP 治療的B 組，患者治療后心率、呼吸頻率、尿量、NT-ProBNP 以及LVEF、LVEDD 等指標(biāo)均有明顯的改善，但是A、B 兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明左西孟旦和rhBNP 均是治療ADHF 的有效方法，可起到維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的目的，并且改善患者的心衰癥狀，提高患者的心功能。但是與采用兩者聯(lián)合方案治療的C 組患者比較，C 組患者治療后心率、呼吸頻率、尿量、NT-ProBNP 及LVEF 等心功能改善程度明顯優(yōu)于A組和B組，說(shuō)明兩者聯(lián)合治療的效果更佳。

綜上所述，在ADHF 的治療中，聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦和rhBNP可以發(fā)揮協(xié)同作用，能夠有效保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，改善心衰癥狀和心功能。