惠萍，陳蘭仁，唐朝亮，王松

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230031

蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是接受全身麻醉患者在早期恢復(fù)過程中出現(xiàn)的常見問題，也是困擾麻醉醫(yī)師的一大難題，其不僅影響患者蘇醒和拔管質(zhì)量，同時也增加麻醉意外風(fēng)險，因此加強蘇醒期的管理尤為重要。如何選用合適的藥物，既不影響術(shù)后患者及時清醒，又能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，讓患者安全平穩(wěn)地渡過蘇醒期，進(jìn)而減少EA發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究。近期的一項薈萃分析[1]指出，圍術(shù)期使用右美托咪啶可有效減少患者全麻蘇醒期躁動，但這些研究大都是術(shù)前或術(shù)中使用右美托咪啶，而對已發(fā)生躁動的術(shù)畢患者使用右美托咪啶安全性和有效性的研究尚少[1]。本研究擬評價右美托咪啶復(fù)合丙泊酚對開胸食管癌手術(shù)患者發(fā)生蘇醒期躁動時的控制效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 1 月至 2019 年 8 月間在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科擇期開胸食管癌全麻術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動患者50 例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡40～72 歲，性別不限。按隨機(jī)數(shù)表法分為丙泊酚組(P組)和丙泊酚+右美托咪啶組(D組)，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能1～2級，無明顯心肺肝腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙；電解質(zhì)紊亂末糾正；精神疾病及認(rèn)知功能障礙；心室律小于60 次及藥物濫用史患者。本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Richmond 煩躁-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)進(jìn)行評估：+4，有攻擊性，有暴力行為；+3，異常躁動，試圖拔除各類導(dǎo)管；+2，躁動焦慮，身體扭動劇烈，無法配合相應(yīng)操作；+1，不安焦慮，精神緊張，身體輕微的扭動；0，清醒平靜，清醒自然狀態(tài)；-1，嗜睡，沒有完全清醒，但可保持清醒狀態(tài)＞10 s；-2，輕度鎮(zhèn)靜，維持清醒＜10 s；-3，中度鎮(zhèn)靜，對聲音有反應(yīng)；-4，重度鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)；-5，昏迷，對聲音及疼痛刺激均無反應(yīng)。

1.3 全麻恢復(fù)期處理 所有患者進(jìn)入恢復(fù)室后，實時動態(tài)評估Richmond煩躁-鎮(zhèn)靜評分。當(dāng)RASS≥2分判定為術(shù)后躁動，根據(jù)分組情況給予對應(yīng)治療，其中P 組單純給予丙泊酚，首劑量0.5～1 mg/kg，之后根據(jù)RASS 評分可多次給藥；D 組患者給藥順序為先予丙泊酚0.5～1 mg/kg，隨后泵注右美托咪啶0.5 μg/kg(5～10 min)，之后根據(jù)情況可追加丙泊酚。目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍RASS-2～+1 分。嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征，當(dāng)達(dá)到臨床氣管拔管指征時經(jīng)充分吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后兩組患者根據(jù)疼痛情況均可使用鹽酸羥考酮注射液，按0.04～0.1 mg/kg進(jìn)行補救鎮(zhèn)痛。在循環(huán)、呼吸正常穩(wěn)定，Steward評分＞4分時方可送返病房。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄患者進(jìn)入恢復(fù)室(T0)、第1次給予丙泊酚前(T1)、給藥后(T2)、拔管前(T3)、拔管后5 min(T4)及出恢復(fù)室(T5)的RASS及血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，統(tǒng)計兩組患者拔管后各時點達(dá)到RASS目標(biāo)分值的比例，同時記錄丙泊酚及羥考酮總量，統(tǒng)計首次用藥至拔管的時間及恢復(fù)室停留時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、麻醉時長及術(shù)中出血量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別P組D組χ2/t值P值例數(shù)25 25年齡(歲)56.7±12.3 60.6±13.1 1.145 0.258男/女(例)17/8 15/10 0.347 0.556 BMI 21.8±4.7 22.1±4.5 0.887 0.380麻醉時間(min)220.5±14.7 208.5±19.7 1.031 0.308出血量(mL)460.5±58.7 485.5±61.5 1.423 0.161

2.2 兩組患者進(jìn)入恢復(fù)室的生命體征比較 兩組患者在T0、T1、T2及T5時的各生命體征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，T3 時P 組患者的血壓及心率明顯高于D組及本組入室水平，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。T4時P組心率仍高于D組及本組入室水平，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2?；颊哌_(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍的比例，P 組與D 組T4 時分別為80.0%和88.0%，T5 時分別為100.0%和100.0%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.595、0，P＞0.05)。

表2 兩組患者進(jìn)入恢復(fù)室不同時點的生命體征比較(±s)

表2 兩組患者進(jìn)入恢復(fù)室不同時點的生命體征比較(±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

體征HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)組別P組D組t值P值P組D組t值P值P組D組t值P值例數(shù)25 25 25 25 25 25 T0 62.3±7.8 68.1±8.6 1.435 0.154 75.2±8.4 76.0±8.8 0.276 0.653 98.7±0.6 98.9±0.7 1.212 0.237 T1 96.5±9.7 101.2±8.8 1.576 0.098 96.3±9.2 98.2±8.3 0.855 0.149 98.6±1.2 98.2±1.5 1.955 0.058 T2 68.2±8.1 63.6±6.4 0.663 0.514 67.7±9.8 66.5±9.1 0.775 0.412 97.5±1.4 97.1±0.8 0.976 0.314 T3 87.6±9.1a 59.9±5.5 4.206 0.001 95.3±8.7a 80.6±7.8 3.253 0.002 98.4±0.9 97.4±0.9 1.452 0.159 T4 75.6±7.1a 61.7±5.7 2.652 0.021 82.2±8.2 78.2±7.4 1.262 0.086 97.6±1.1 97.3±1.1 0.758 0.447 T5 66.1±5.3 62.3±4.9 0.256 0.752 80.3±9.8 78.9±8.7 0.912 0.293 98.1±0.8 97.7±0.9 0.671 0.539

2.3 兩組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥總給藥量比較 P組患者的丙泊酚總量明顯大于D組，且補救性鎮(zhèn)痛藥羥考酮的用量也明顯大于D 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者丙泊酚及羥考酮使用量比較(±s，mg)

表3 兩組患者丙泊酚及羥考酮使用量比較(±s，mg)

組別P組D組t值P值例數(shù)25 25丙泊酚113.2±22.6 51.5±15.6 3.205 0.002羥考酮4.3±0.8 3.8±0.8 2.110 0.040

2.4 兩組患者拔管時間及恢復(fù)室停留時間比較 P組患者從第一次給藥到拔管的時間、第一次給藥到出恢復(fù)室的時間以及在恢復(fù)室的總停留時間明顯長于D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者拔管時間及恢復(fù)室停留時間比較(±s，min)

表4 兩組患者拔管時間及恢復(fù)室停留時間比較(±s，min)

組別P組D組t值P值例數(shù)25 25第1次用藥至拔管時間15.5±4.0 13.5±1.4 2.298 0.026第1次用藥至出恢復(fù)室時間47.0±14.5 38.2±7.6 2.685 0.010恢復(fù)室總停留時間51.9±15.2 43.2±7.6 2.555 0.014

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者間的惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩及嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

蘇醒期躁動(EA)是一種常見的全麻后并發(fā)癥，一般發(fā)生于全身麻醉恢復(fù)的初期，患者表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、意識障礙甚至攻擊行為，進(jìn)而引發(fā)各種意外損傷、出血、導(dǎo)管脫落甚至自殘等嚴(yán)重不良后果，嚴(yán)重影響患者病情及身體的恢復(fù)。成年人EA 的發(fā)病率為4.7%～21.3%[2]，在開胸手術(shù)中常因麻醉及手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛及各種導(dǎo)管刺激，導(dǎo)致EA的發(fā)生率更高。其發(fā)生原因目前尚未完全闡明，可能與術(shù)后睡眠障礙、焦慮、冷漠等精神問題有關(guān)[3]，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)中腦干藍(lán)斑主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)睡眠和覺醒，因而蘇醒期躁動的機(jī)制可能與手術(shù)等傷害性刺激引發(fā)腦干藍(lán)斑產(chǎn)生異常變化相關(guān)。

臨床上可通過加深麻醉來降低術(shù)后躁動的發(fā)生，芬太尼、丙泊酚等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物雖然能夠一定程度地減少術(shù)后躁動的發(fā)生，但在藥物劑量過大時患者有發(fā)生呼吸抑制可能，增加了麻醉意外風(fēng)險[4]。本研究結(jié)果顯示兩組患者均可有效的控制躁動，但單純用藥組的丙泊酚用藥量明顯高于復(fù)合用藥組，其主要與丙泊酚作用時間短、需反復(fù)用藥相關(guān)，并在實驗中發(fā)現(xiàn)有部分患者反復(fù)用藥后存在一過性呼吸抑制，雖然統(tǒng)計中兩組呼吸抑制例數(shù)無明顯差異，但用藥后至拔管時間及恢復(fù)室停留時間仍較復(fù)合用藥組明顯延長；且反復(fù)用藥易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動大，這對易感患者心血管功能產(chǎn)生不利影響。

右美托咪啶不僅是ICU 患者機(jī)械通氣的理想短效鎮(zhèn)靜藥物，也是預(yù)防或治療術(shù)后躁動和譫妄的理想藥物[5-7]；且無蓄積作用，因此不會出現(xiàn)像丙泊酚、咪達(dá)唑侖的呼吸抑制或過度鎮(zhèn)靜。國外的一項多中心臨床研究中發(fā)現(xiàn)，與安慰劑比較，術(shù)畢分別單次給予右美托咪啶1 μg/kg、0.5 μg/kg、0.25 μg/kg 可有效減少術(shù)畢患者的不良反應(yīng)，且在0.5μg/kg即可有效減少躁動發(fā)生[2]。正時基于此結(jié)果本研究確定在全麻后出現(xiàn)蘇醒期躁動時首先使用丙泊酚讓躁動患者快速處于“安靜”狀態(tài)，繼續(xù)按0.5 μg/kg 緩慢泵注右美托咪啶方案。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)躁動發(fā)生時分別予以丙泊酚或丙泊酚復(fù)合小劑量右美托咪啶均可有效控制躁動的發(fā)生，且丙泊酚聯(lián)合小劑量右美托咪啶更能維持蘇醒期生命體征的平穩(wěn)。與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果基本一致[8]。究其原因，作為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，右美托咪啶可有效抑制交感神經(jīng)興奮和去甲腎上腺素的釋放，并作用于腦干內(nèi)藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[9]。且右美托咪啶產(chǎn)生類似自然睡眠狀態(tài)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)時間[7，10]，從而減少焦慮的發(fā)生，與使用其他鎮(zhèn)靜催眠藥比較，出現(xiàn)譫妄的發(fā)生率更低[11]。同時作用于脊髓及脊髓上的α2受體的右美托咪啶可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，從而降低機(jī)體對麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的需求量，因此在本研究中鹽酸羥考酮用藥量明顯少于對照組。右美托咪啶嚴(yán)重不良反應(yīng)有一過性高血壓或低血壓、心率減慢等，但不良反應(yīng)的發(fā)生常與右美托咪啶的使用劑量正相關(guān)，在本研究中未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，可能與右美托咪啶使用劑量較小相關(guān)。

綜上所述，右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚可有效控制術(shù)后躁動，且可減小血流動力學(xué)波動，不影響患者蘇醒和拔管，并能減輕疼痛反應(yīng)及補救性鎮(zhèn)痛藥的用藥量，明顯提高患者的蘇醒質(zhì)量，可安全用于蘇醒期躁動的開胸食管癌手術(shù)患者。