李壽春，宋苗苗，高玉蓓，許娟娟

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院麻醉科，上海 201499

髕骨骨折手術(shù)在骨科手術(shù)中比較常見，隨著超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用，超聲引導下股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉已成功應(yīng)用于髕骨骨折手術(shù)[1]。但由于骨折患者術(shù)前存在骨折痛以及患者緊張、神經(jīng)阻滯容易出現(xiàn)阻滯不完善等問題，故術(shù)中需應(yīng)用芬太尼、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜輔助藥物，但此類藥物往往容易引起鎮(zhèn)靜過度，從而增加了圍術(shù)期的風險。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動藥，具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用[2]。本研究探討了右美托咪定用于超聲引導下行股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉時的術(shù)中輔助用藥，并與咪達唑侖作比較，并探討超聲引導下股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉時應(yīng)用右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海市交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院2019年7月至2020年1月股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯下髕骨骨折手術(shù)60 例。納入標準：(1)ASA分級Ⅰ～Ⅱ、性別不限、年齡19～60歲；(2)心電圖正常；(3)神志清楚，配合麻醉。排除標準：(1)手術(shù)前6 h用過阿片類藥物或非甾體類藥物者；(2)房室傳導阻滯、竇性心動過速、竇性心動過緩等心電圖異常者；(3)術(shù)側(cè)腹股溝皮膚感染者；(4)凝血功能障礙者；(5)高血壓等其他嚴重系統(tǒng)疾病患者等。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)30 30男/女(例)19/11 17/13 1.148 0.563年齡(歲，images/BZ_17_1563_1404_1582_1439.png±s)37.7±12.7 39.6±12.1-0.062 0.549身高(cm，images/BZ_17_1563_1404_1582_1439.png±s)168±8.6 166.6±7.9 0.673 0.504體質(zhì)量(kg，images/BZ_17_1563_1404_1582_1439.png±s)63±6.9 61.8±5.6 0.779 0.439手術(shù)時間(min，images/BZ_17_1563_1404_1582_1439.png±s)61.9±14.3 62.9±13.3-0.271 0.788

1.2 麻醉方法 所有患者均未術(shù)前給藥，患者入手術(shù)室后鼻導管吸氧(氧流量為2 L/min)，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。麻醉具體操作步驟如下：患者取平臥位，觀察組以微量泵注右美托咪定[負荷量 0.5 μg/kg，10 min 注完，維持量 0.5 μg/(kg·h)]，手術(shù)結(jié)束前10 min 停藥，對照組單次緩慢注入咪達唑侖0.1 mg/kg，用藥10 min后由同一麻醉醫(yī)師超聲引導下分別行股神經(jīng)與股外側(cè)皮阻滯。兩組患者均采用平面內(nèi)技術(shù)，利用高頻探頭，常規(guī)消毒腹股溝部位皮膚、鋪無菌巾后，采用無菌耦合劑，用無菌塑料套包裹超聲探頭，將探頭平放于腹股溝韌帶下方，調(diào)整超聲掃描深度和增益以獲得股神經(jīng)最滿意圖像，然后在股神經(jīng)上下表面各注入0.5%羅哌卡因7.5 mL，隨后將超聲探頭往頭側(cè)移動，直到出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)，注入0.5%羅哌卡因5 mL。神經(jīng)阻滯后10 min 術(shù)始，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估疼痛，若患者VAS 評分≥3 分，靜脈給予患者舒芬太尼50 μg 并記錄舒芬太尼的總量。如果術(shù)中患者SpO2低于90%，則喚醒患者，若喚不醒患者則給予患者托下頜，若給予患者拖下頜后SpO2仍持續(xù)降低，則給予患者輔助通氣，必要時根據(jù)患者情況行氣管插管。如果心率低于50 次/min 并持續(xù)1 min，則給予此患者阿托品0.5 mg/kg，該患者退出本研究。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)記錄兩組患者入手術(shù)室(T0)、神經(jīng)阻滯前(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)開始后20 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸(RR)、氧飽和度(SpO2)；(2)采用鎮(zhèn)靜評分標準(Ramsay 評分)評估患者的鎮(zhèn)靜程度[3]。清醒，患者焦慮、不安或煩躁為1 分；清醒，患者合作、定向力良好或安靜為2分；清醒，患者僅對命令有反應(yīng)為3 分；睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷為4分；睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍為5分；睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應(yīng)為6分；(3)記錄兩組患者術(shù)中舒芬太尼使用量及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)不同時間點的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點的HR、MAP、RR、SpO2比較 觀察組有2 例患者因心率低于50 次/min 而退出本研究。 觀察組患者在T1、T2、T3、T4 時點的HR、MAP 明顯低于對照組，觀察組患者在T1、T2、T3 時點的RR 明顯高于對照組，觀察組患者在T1、T2、T3、T4時點的SpO2明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點的HR、RR、MAP及SpO2比較(±s)

表2 兩組患者不同時點的HR、RR、MAP及SpO2比較(±s)

注：與同組T0比較，aP＜0.05。

指標HR(次/min)MAP(mmHg)RR(次/min)SpO2(%)組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數(shù)28 30 28 30 28 30 28 30 T0 78.1±8.4 77.2±8.0 0.370 0.714 86.6±9.5 85.4±8.0 0.543 0.589 17.2±1.4 17.1±1.6 0.173 0.863 99.0±0.7 98.9±0.7 0.722 0.473 T1 72.5±5.7a 77.1±6.0-2.975 0.004 82.1±8.4a 84.8±8.5-1.216 0.229 16.5±1.2 15.7±0.9a 2.718 0.009 97.9±0.8 96.7±1.3a 4.015 0.001 T2 69.6±6.2a 79.7±14.8-3.437 0.001 78.8±7.9a 83.2±9.0-2.071 0.043 15.4±0.9a 12.0±1.3a 11.283 0.001 97.8±1.2 94.0±1.8a 9.818 0.001 T4 65.9±5.8a 78.5±5.5-8.551 0.001 76.3±7.4a 83.4±7.9-3.514 0.001 15.0±0.7a 14.5±1.4a 2.067 0.6 97.1±0.9 96.1±1.0a 3.791 0.001 T3 67.1±5.9a 80.3±7.2-7.296 0.001 76.9±8.0a 82.9±7.4-3.109 0.004 15.1±0.7a 12.1±1.3a 11.724 0.001 97.0±0.9 94.5±2.0a 6.388 0.001

2.2 兩組患者不同時點的Ramsay評分比較 觀察組患者在T1、T2、T3、T4時點的Ramsay評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時點的Ramsay評分比較(±s)

表3 兩組患者不同時點的Ramsay評分比較(±s)

注：與同組T0比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)T0T1T2T3T4觀察組對照組t值P值28 30 1.20±0.41 1.17±0.38 0.328 0.774 2.40±0.5a 2.70±0.4a-3.019 0.004 3.10±0.4a 3.80±0.41a-6.699 0.001 3.50±0.51a 4.00±0.67a-3.263 0.002 3.00±0.61a 3.70±0.45a-5.032 0.001

2.3 兩組患者術(shù)中使用舒芬太尼量及不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)中使用舒芬太尼用量為(6.0±2.3)μg，明顯少于對照組的(10.8±4.7)μg，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.174，P＜0.05)。觀察組患者出現(xiàn)惡心 1 例(3.6%)，對照組有 5 例(16.7%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.452，P＞0.05)。

3 討論

臨床麻醉中髕骨骨折手術(shù)大部分用椎管內(nèi)麻醉完成，但若患者伴有腰椎畸形、凝血功能障礙及其他等不適而無法行椎管內(nèi)麻醉時，一般選擇全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，但是全身麻醉費用高及并發(fā)癥多[1]。股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長，并發(fā)癥少，適用于髕骨骨折手術(shù)的麻醉[4]。而超聲引導下神經(jīng)阻滯，不但可以更準確地定位目標神經(jīng)，而且還可減少因盲穿導致的神經(jīng)阻滯失敗[5]，而且實時監(jiān)測進針情況及局麻藥的擴散[6]，因此超聲引導下神經(jīng)阻滯可提高操作的安全性。

臨床上行神經(jīng)阻滯麻醉的手術(shù)患者，為了消除術(shù)中恐懼焦慮等不良反應(yīng)，通常需輔助鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，以達到滿意的麻醉效果。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動劑，有抗交感鎮(zhèn)靜作用，可明顯降低術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)[7]。有研究顯示右美托咪定負荷量0.5 μg/(kg·h)、維持量0.5 μg/(kg·h)，可以穩(wěn)定血壓和心率，而且可以達到滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜，且不會給患者造成呼吸抑制[8]，因此本研究中觀察組右美托咪定應(yīng)用了此劑量作為研究劑量。

右美托咪定作為α2受體激動劑，可降低交感神經(jīng)的敏感性，有效擴張血管和降低MAP，也有研究表明右美托咪定在成人骨科手術(shù)的控制性降壓中安全有效，而且血流動力學平穩(wěn)[9]。本研究結(jié)果中，觀察組的平均動脈壓和心率明顯低于對照組，但觀察者中并有患者未出現(xiàn)明顯的低血壓，這使術(shù)中安全性得到保證，這結(jié)果與鄒敏等[10]的研究結(jié)果一致，但觀察組有2例患者因心率低于50次/min而退出本研究，此2例患者阿托品治療后均改善，并無其他明顯不適。這說明右美托咪定輔助超聲引導股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉有助于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持血流動力學穩(wěn)定，安全性高。

右美托咪定有鎮(zhèn)靜和抗焦慮的效果，但是有別于其他鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定能維持呼吸穩(wěn)定[11]，而咪達唑侖對患者有一定的呼吸抑制。本研究結(jié)果表明，右美托咪定和咪達唑侖對于超聲引導下股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉都具有良好的鎮(zhèn)靜作用，但觀察組T1、T2、T3、T4的Ramsay評分多為2～3分，明顯低于同時間點的對照組，這說明右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用程度低于咪達唑侖，這一點體現(xiàn)在觀察組患者術(shù)中更容易喚醒。此研究中，觀察組的SpO2顯著高于對照組，對照組的RR 較觀察組顯著降低，觀察組有2 例患者SpO2低于90%，對照組有10 例患者SpO2低于90%。觀察組患者經(jīng)喚醒后，SpO2好轉(zhuǎn)；而對照組，2 例喚醒后SpO2好轉(zhuǎn)，另8 例托下頜后，SpO2好轉(zhuǎn)。這表明右美托咪定可輕易喚醒且無明顯呼吸抑制，在神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)靜時有明顯優(yōu)勢。

右美托咪定除了鎮(zhèn)靜、降低應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動力學穩(wěn)定外，還能在脊髓水平與脊髓上水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[2，12]。本研究中觀察組術(shù)中使用舒芬太尼的劑量明顯低于對照組，但觀察組有1 例患者惡心，而對照組有5 例患者惡心，對照組惡心例數(shù)明顯多于觀察組，對照組患者術(shù)中惡心發(fā)生率高可能是因為對照組患者術(shù)中使用了較多的舒芬太尼。這表明右美托咪定輔助超聲引導股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉中可明顯減少阿片類藥物的應(yīng)用，且減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。

但本研究尚存在一些不足，為保證患者術(shù)中安全，兩組患者在SpO2低于90%時立刻采取了叫醒患者或給予患者輔助呼吸的措施，這一措施或許會影響到觀察結(jié)果。

綜上所述，右美托咪定可安全有效地應(yīng)用于超聲引導下股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯下髕骨手術(shù)的輔助鎮(zhèn)靜，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量，提高患者舒適度，值得臨床推廣，但需警惕其心動過緩的不良反應(yīng)。