張玉麒，周克松，毛強(qiáng)，顏媛

1.宜賓市第二人民醫(yī)院超聲科，四川 宜賓 644000；

2.揭陽市婦幼保健院，廣東 揭陽 522000

隨著人口老齡化，腦血管疾病成為了我國致殘和死亡的主要病因之一[1]。急性腦血管缺血性疾病與頸動(dòng)脈粥樣斑塊密切相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄或閉塞導(dǎo)致的一過性血流動(dòng)力學(xué)改變，并非是引起腦卒中的唯一原因，且明確肯定導(dǎo)致腦卒中的直接因素是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊脫落，造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞[2-3]。因此，如果能夠及早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性粥樣斑塊的存在，對(duì)預(yù)防、降低、逆轉(zhuǎn)急性腦血管疾病有非常重要的意義。本研究旨在探討超聲造影與常規(guī)超聲對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性判斷的差異性表現(xiàn)，為評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性提供有價(jià)值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年 9 月至 2019 年 8 月在宜賓市第二人民醫(yī)院經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查為頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊，擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)并符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的80 例患者(共122個(gè)不穩(wěn)定性斑塊)作為研究對(duì)象。其中男性53 例，女性27例；年齡42～81歲，平均(67.0±10.8)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)斑塊厚度≥2 mm，位于頸總動(dòng)脈或分叉處；(2)斑塊處頸動(dòng)脈管徑狹窄率＞50%，且近期出現(xiàn)一過性的肢體麻木、乏力、頭暈、視力下降等癥狀；(3)斑塊處頸動(dòng)脈管徑狹窄率＞70%；(4)斑塊內(nèi)存在新生血管；(5)所有斑塊均經(jīng)常規(guī)超聲初診，然后再進(jìn)行超聲造影對(duì)比檢查；(6)所有患者臨床資料完整，均取得知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)均勻強(qiáng)回聲、斑塊厚度＜2 mm且表面形態(tài)規(guī)則的斑塊，其穩(wěn)定性較好，與腦卒中發(fā)生率相關(guān)性不大；(2)斑塊內(nèi)部回聲不均勻但鈣化明顯且伴聲影，影響頸動(dòng)脈超聲檢查及造影結(jié)果；(3)有重大心肺病變史、嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染；(4)合并充血性心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能障礙等不能耐受手術(shù)者；(5)對(duì)造影劑六氟化硫微泡混懸液過敏者；(6)DSA 顯示患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

1.4 儀器和方法 采用GE LOGIQ E9 超聲診斷儀，探頭頻率9～12 MHz，超聲造影劑選用注射用六氟化硫(SonoVue)。首先常規(guī)超聲選擇頸動(dòng)脈檢查條件，囑患者下頜輕抬，頭略向?qū)?cè)偏移，多方位、多切面檢查斑塊，并同時(shí)記錄斑塊位置、數(shù)量、表面形態(tài)、內(nèi)部回聲、斑塊厚度、內(nèi)部血流等，然后切換到隨機(jī)配置的超聲造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑1.6 mL，迅速再注入5 mL生理鹽水，團(tuán)注同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置的計(jì)時(shí)器開始記時(shí)并記錄動(dòng)態(tài)圖像，待造影劑微氣泡減少時(shí)，再次注入0.8 mL SonoVue重復(fù)觀察，多切面、多角度觀察頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部造影劑增強(qiáng)及血流灌注情況。造影結(jié)束后儲(chǔ)存超聲造影檢查時(shí)的全部影像資料。常規(guī)超聲和超聲造影檢查均由我院超聲科同一組高年資醫(yī)師共同參與完成。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)不穩(wěn)定性粥樣斑塊特征：斑塊表面不規(guī)則、纖維帽不完整，內(nèi)部回聲低，斑塊內(nèi)有活動(dòng)性出血、回聲不均勻，斑塊內(nèi)部新生血管形成[4]，其中斑塊內(nèi)新生血管是不穩(wěn)定斑塊的重要特征[5]。(2)斑塊回聲：參照GRAY-WEALE等[6]提出的方法將斑塊回聲分為五類：Ⅰ型，均勻低/無回聲斑塊；Ⅱ型，不均勻低/無回聲斑塊，以低回聲為主，高回聲面積小于總的斑塊面積25%；Ⅲ型，不均勻高回聲斑塊，斑塊以高回聲為主；Ⅳ型，均勻高回聲斑塊；Ⅴ型，廣泛鈣化斑塊(此類型由于圖像質(zhì)量差未納入統(tǒng)計(jì))。(3)表面形態(tài)：參照BRAY等[7]的方法將表面形態(tài)分為3類：0級(jí)，表面規(guī)則；1級(jí)，表面不規(guī)則，有裂隙或凹陷深度及寬度達(dá)不到潰瘍標(biāo)準(zhǔn)；2級(jí)，潰瘍斑塊(凹陷深度及寬度均≥2 mm)。(4)血管狹窄程度：參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)法：狹窄程度=(D-d)/D×100%。D=遠(yuǎn)端管腔內(nèi)徑，d=狹窄端管腔內(nèi)徑。其中管腔狹窄＜30%為輕度，30%≤管腔狹窄，＜70%為中度，70%≤管腔狹窄，＜100%為重度，管腔狹窄=100%為閉塞。(5)造影增強(qiáng)程度及血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按照CATTANEO等[8]的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行半定量分析：0級(jí)，斑塊內(nèi)無明顯新血管形成；1 級(jí)，斑塊內(nèi)少量、局限的新生血管形成；2級(jí)，斑塊內(nèi)中量新生血管形成；3級(jí)，大量、在斑塊內(nèi)存在搏動(dòng)的動(dòng)脈新生血管形成。0～1 級(jí)為低增強(qiáng)，2～3級(jí)為高增強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢測，Kappa≥0.75 時(shí)表明兩者一致性較好，0.75＞Kappa≥0.4 時(shí)一致性一般，Kappa＜0.4時(shí)一致性較差，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊內(nèi)部回聲比較 超聲造影對(duì)斑塊內(nèi)部回聲檢出不均勻型96個(gè)、均勻型26 個(gè)，常規(guī)超聲檢出不均勻型22 個(gè)，均勻型100 個(gè)，超聲造影對(duì)斑塊內(nèi)部不均勻回聲的檢查明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.263，χ2=74.000，P=0.000＜0.01)，見表1。

表1 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊內(nèi)部回聲比較(個(gè))

2.2 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊表面形態(tài)比較 超聲造影對(duì)斑塊表面形態(tài)檢出表面不規(guī)則型及潰瘍型102 個(gè)、表面規(guī)則型20 個(gè)，常規(guī)超聲檢出表面不規(guī)則型及潰瘍型48 個(gè)、表面規(guī)則型74 個(gè)，超聲造影對(duì)斑塊表面形態(tài)的檢查優(yōu)于常規(guī)超聲，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.311，χ2=57.571，P=0.000＜0.01)，見表2。

表2 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊表面形態(tài)比較(個(gè))

2.3 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊內(nèi)新生血管形成情況比較 超聲造影對(duì)斑塊內(nèi)部新生血管形成檢出1～3級(jí)血流119個(gè)、0級(jí)血流3個(gè)，常規(guī)超聲檢出1～3級(jí)血流36個(gè)、0級(jí)血流86個(gè)，超聲造影對(duì)斑塊內(nèi)新生血管形成的檢查明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.006，χ2=107.000，P=0.000＜0.01)，見表3。頸動(dòng)脈粥樣斑塊的DSA、常規(guī)超聲、超聲造影圖像見圖1。

表3 超聲造影與常規(guī)超聲的斑塊內(nèi)新生血管形成情況比較(個(gè))

圖1 頸動(dòng)脈粥樣斑塊的DSA、常規(guī)超聲、超聲造影圖像

3 討論

頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊易受高速血流沖擊的影響，引起斑塊表面纖維帽破潰，進(jìn)而形成血栓，脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，尤其是顱內(nèi)血管，從而引發(fā)腦卒中和其他神經(jīng)缺血性癥狀[9]。頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊是引起腦缺血性疾病的重要原因的觀點(diǎn)得到了廣泛的認(rèn)可[10]。臨床上檢查頸動(dòng)脈斑塊的方法眾多，目前常用的影像學(xué)檢查技術(shù)有DSA、CT、MRI、常規(guī)超聲等，DSA分辨率高、血管減影圖像清晰，是評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄或閉塞部位及程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是為有創(chuàng)性檢查，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且與CT及MRI檢查成本均較高、有輻射，操作復(fù)雜、可重復(fù)性差、患者同意度低，所以一般不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。常規(guī)超聲成本低、操作簡便、可重復(fù)性好，患者同意度高[11]。頸動(dòng)脈解剖位置較淺，常規(guī)超聲可清晰的觀察頸動(dòng)脈情況，分析頸動(dòng)脈粥樣斑塊的位置、數(shù)量、表面形態(tài)、斑塊內(nèi)部回聲及內(nèi)部新生血管等判斷其穩(wěn)定性，有一定的相關(guān)依據(jù)。斑塊較小或表面不規(guī)則及潰瘍形成時(shí)彩色多普勒顯示斑塊處血流表面不平或呈鋸齒狀；當(dāng)斑塊較大凸入管腔造成不同程度狹窄時(shí)，斑塊處出現(xiàn)彩色血流“充盈缺損”，這一特異性聲像對(duì)診斷與血液回聲相近的無回聲或以無回聲為主的粥樣斑塊有非常重要的意義[12]，但常規(guī)超聲探測角度不適宜時(shí)對(duì)表面形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整的潰瘍型斑塊不能有效顯示；受粥樣斑塊聲學(xué)影響，對(duì)斑塊內(nèi)部出血的檢測受限，且對(duì)組織雜波信號(hào)進(jìn)行過濾的過程中，由于低速血流信號(hào)與組織低速運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的多普勒信號(hào)相似，在濾掉組織干擾的同時(shí)低速血流也會(huì)被一起濾掉，從而丟失部分診斷信息，所以準(zhǔn)確性欠佳[13]。

超聲造影微泡直徑2～4 μm，小于人體血液中紅細(xì)胞大小，可以順利通過肺循環(huán)，不會(huì)突破血管，且具有紅細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)特征，是一種良好的血流示蹤劑，通過觀察造影劑微氣泡在微循環(huán)中的流動(dòng)，可清晰顯示斑塊內(nèi)出血情況、斑塊表面纖維帽厚度及潰瘍程度、斑塊內(nèi)新生血管形成程度[14-15]。超聲造影高增強(qiáng)、纖維帽不完整、表面不規(guī)則、斑塊內(nèi)部新生血管形成提示頸動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，是預(yù)測缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，超聲造影對(duì)斑塊內(nèi)部回聲、表面形態(tài)、斑塊內(nèi)新生血管的評(píng)估明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。超聲造影利用造影劑產(chǎn)生的后散射回聲增強(qiáng)可以明確顯示組織器官的微循環(huán)灌注，可以分辨斑塊內(nèi)部回聲及表面形態(tài)的聲學(xué)特征，能夠?qū)崟r(shí)、定性、定量評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，它相對(duì)不受入射角度、深度及血流流速的影響，不產(chǎn)生超聲偽像，也不受尼奎斯特極限限制，為清晰顯示不穩(wěn)定性斑塊內(nèi)低阻、低速、低灌注的血流信號(hào)創(chuàng)造了條件[17]。

綜上所述，超聲造影利用造影劑微氣泡所產(chǎn)生的高強(qiáng)度非線性諧波信號(hào)，使粥樣斑塊內(nèi)部血池與組織的對(duì)比度顯著增加，從而清晰顯示動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚情況與斑塊大小、表面形態(tài)，動(dòng)態(tài)觀察斑塊性質(zhì)與斑塊內(nèi)新生血管形成程度，較好的評(píng)估斑塊性質(zhì)[18]。超聲造影對(duì)異常組織和異常血供，更具有高度敏感性，對(duì)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊的評(píng)估明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。便于臨床醫(yī)師對(duì)該斑塊存在急性心腦血管疾患風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和判斷，亦為臨床評(píng)估藥物治療前后療效的有力工具。相信隨著不斷深入的研究，超聲造影將普遍的應(yīng)用于患者，成為檢查及評(píng)估臨床預(yù)后的常規(guī)檢查方法。