丁天明

【摘 要】脊柱外科手術(shù)常伴有大量出血，如不能及時(shí)糾正，將會(huì)導(dǎo)致器官功能缺血性損傷、增加硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，從而影響術(shù)后恢復(fù)。氨甲環(huán)酸（TXA）是一種抗纖溶劑，可抑制纖溶酶活化，減緩血栓降解，從而達(dá)到止血目的，已在脊柱多節(jié)段骨折、脊柱側(cè)彎、脊柱腫瘤等多種脊柱外科手術(shù)的圍手術(shù)期得到廣泛應(yīng)用，本綜述旨在探討TXA在脊柱外科圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)況。

【關(guān)鍵詞】氨甲環(huán)酸;脊柱手術(shù);應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R633.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-30--02

脊柱外科手術(shù)因需要?jiǎng)冸x較多軟組織以暴露術(shù)野，具有創(chuàng)面大、術(shù)程長(zhǎng)、出血量較多的特點(diǎn)，尤其對(duì)于涉及多個(gè)椎體的復(fù)雜手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后出血更是導(dǎo)致各種并發(fā)癥的重要因素。大量失血于術(shù)中將影響術(shù)野，從而造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。術(shù)后失血除造成貧血繼而影響術(shù)后恢復(fù)之外，還可引發(fā)硬膜外血腫、器官缺血性損傷和凝血功能紊亂等并發(fā)癥。既往對(duì)于脊柱手術(shù)常需備血以糾正貧血，然而輸血治療存在膿毒血癥、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等不良反應(yīng)，且輸血相關(guān)傳染性疾病至今無(wú)法避免[1]。因此，如何減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期出血所導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究重點(diǎn)，如減少手術(shù)創(chuàng)傷、采用自體血回輸?shù)确椒?，其中?yīng)用藥物減少術(shù)中、術(shù)后出血量尤為重要。TXA能夠有效減少術(shù)中、術(shù)后出血，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是脊柱外科手術(shù)常用藥物，但其用藥劑量、時(shí)間及給藥途徑等方面仍需進(jìn)一步研究，本文旨在對(duì)此進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 TXA的作用機(jī)制

氨甲環(huán)酸（反-4-氨甲基環(huán)已烷甲酸）于1962年發(fā)現(xiàn)，是一種抗纖溶藥物。其具有纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)的高親和力，可以與該位點(diǎn)結(jié)合以此競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶活性，阻斷纖溶途徑，從而起到止血作用。研究表明，TXA與纖維蛋白溶酶元的結(jié)合力遠(yuǎn)高于氨基已酸，其抗纖溶效果可以肯定。

2 TXA的給藥途徑

2.1 局部給藥

常見(jiàn)局部給藥方式如下：①TXA于術(shù)區(qū)浸潤(rùn);②封閉創(chuàng)口后注射至術(shù)區(qū);③與高分子材料相結(jié)合。局部給藥直接應(yīng)用于術(shù)區(qū)，具有局部濃度高、全身吸收少，出現(xiàn)并發(fā)癥幾率較低等特點(diǎn)。但局部應(yīng)用高濃度的TXA是否存在對(duì)神經(jīng)組織的毒性作用，仍需進(jìn)一步研究。

2.2 靜脈給藥

靜脈給藥是臨床實(shí)踐中最常采用的給藥途徑，也是研究的熱點(diǎn)。目前多采用單次給藥、持續(xù)給藥及多次間隔給藥三種方式。單次應(yīng)用為切皮前15min給予15-30mg/kg或1-2g。多次應(yīng)用首次同單次應(yīng)用，但后續(xù)用藥方案又分為術(shù)中維持和術(shù)后按不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)給藥兩種。術(shù)中維持方案多為1-20mg/kg·h。術(shù)后按不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)給藥方案多為術(shù)后每間隔3-8h給藥2-3次（每次15mg/kg或1-2g）。

2.3 口服給藥

口服TXA止血效果與靜脈給藥相仿，兩種方法比較，在術(shù)后引流量、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異不明顯。但口服給藥可否作為常規(guī)給藥方式尚值得商榷。

2.4 聯(lián)合給藥

單純?cè)黾泳植拷o藥或靜脈給藥劑量，存在提高局部組織刺激、切口愈合不良、心腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)的可能，因此低中劑量聯(lián)合用藥可能將是TXA給藥方式的未來(lái)趨勢(shì)。研究表明，術(shù)前靜脈滴注聯(lián)合局部填塞含1gTXA的明膠海綿可明顯降低腰椎后路融合手術(shù)圍手術(shù)期的失血量及輸血率。研究表明，通過(guò)在胸腰椎單節(jié)段骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用TXA的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈滴注TXA10mg/kg輔以術(shù)后連續(xù)口服TXA3天，可有效減少圍手術(shù)期出血量。脊柱外科手術(shù)中聯(lián)合用藥可以采用較小劑量的TXA以達(dá)到顯著的止血效果，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。目前根據(jù)我國(guó)專家共識(shí)[2]，建議切皮前15分鐘以15mg/kg靜脈滴注TXA，縫合切口前再給予1g局部浸潤(rùn)。

3 TXA的臨床應(yīng)用劑量

目前關(guān)于TXA的最佳臨床應(yīng)用劑量仍存在爭(zhēng)議。目前在臨床中多采用大劑量TXA以期達(dá)到滿意的止血效果，兒童脊柱側(cè)凸手術(shù)中，以20mg/kg負(fù)荷劑量、10mg/kg/h輸注TXA比之10mg/kg負(fù)荷劑量、1mg/kg/h輸注，可以明顯降低出血量及輸血率。多方研究均表明，隨著TXA劑量的提高，其止血效果愈加明顯，隨之輸血率明顯降低，但高劑量使用TXA雖可減少出血，但并發(fā)癥的發(fā)生幾率隨之提高，故關(guān)于TXA的最佳使用劑量仍需進(jìn)一步研究探索。

4 TXA的相關(guān)并發(fā)癥

4.1 血栓形成

TXA因其止血效果優(yōu)秀而廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，其安全性也因此得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。TXA作為一種抗纖溶劑，通過(guò)抑制血栓降解而達(dá)到止血效果，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈輸注TXA的患者，其術(shù)后發(fā)生小腿靜脈血栓的幾率更高，但對(duì)深靜脈血栓形成并無(wú)明顯影響。TXA是否會(huì)導(dǎo)致血栓形成仍存在爭(zhēng)議，目前尚無(wú)明確研究可以表明TXA與血栓形成相關(guān)，脊柱外科手術(shù)患者因長(zhǎng)期臥床，需警惕血栓形成以免造成不良后果，故明確TXA是否會(huì)促進(jìn)血栓形成是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

4.2 癲癇

研究表明，TXA能夠與γ-氨基丁酸A受體（GABAA）相結(jié)合，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，引發(fā)癲癇癥狀。對(duì)于高劑量使用TXA更應(yīng)警惕癲癇的發(fā)生，當(dāng)使用100mg/kg以上劑量的TXA時(shí)，癲癇的發(fā)生幾率隨之升高。且腎功能不全患者發(fā)生癲癇的可能性更高，需術(shù)前完善肌酐等腎功能相關(guān)指標(biāo)，并在術(shù)中相應(yīng)的減少TXA的使用劑量。

5 總結(jié)

綜上所述，作為脊柱外科手術(shù)常用藥物的TXA，常規(guī)給藥途徑有靜脈輸注、局部用藥及聯(lián)合用藥，均可達(dá)到良好的止血效果，其中聯(lián)合用藥因用藥總劑量小，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低而備受關(guān)注。而TXA的最佳臨床使用劑量仍有爭(zhēng)議，目前臨床上多傾向于圍手術(shù)期大劑量使用，在達(dá)到止血效果的同時(shí)降低輸血率，避免輸血相關(guān)并發(fā)癥。然而使用過(guò)高劑量的TXA可能也會(huì)帶來(lái)更高的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，根據(jù)患者個(gè)體差異選擇最優(yōu)給藥方式和劑量，從而在降低藥品不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上提高止血效果，是未來(lái)關(guān)于TXA研究的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

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