夏添 龐克軍 亢戰(zhàn) 鄭典剛 張志

隨著基礎(chǔ)建設(shè)的進(jìn)步、生活及生產(chǎn)節(jié)奏的加快，顱腦外傷及自發(fā)性腦出血疾病發(fā)生率逐年增高，且呈年輕化趨勢，腦外傷所致的腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫及自發(fā)性腦出血所導(dǎo)致的腦疝是致命的，神經(jīng)外科手術(shù)去骨瓣減壓能有效降低顱內(nèi)高壓，挽救生命。但術(shù)后患者大面積顱骨缺損，尤其是年輕患者，易產(chǎn)生較大心理壓力。新材料聚醚醚酮（PEEK）較傳統(tǒng)鈦網(wǎng)有較多優(yōu)勢，越來越多的年輕患者選用此種材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。聚醚醚酮材料修補(bǔ)的最佳時機(jī)仍在探索及研究中，本研究選擇我院因顱腦外傷及顱內(nèi)自發(fā)性出血行去骨瓣減壓術(shù)患者22 例，按修補(bǔ)時間分為超早期組及常規(guī)組，比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及療效，并進(jìn)行初步分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月～2020 年1 月因顱腦外傷或顱內(nèi)自發(fā)性出血行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后需行顱骨修補(bǔ)的患者22 例（男17 例，女5 例），年齡17～48 歲，均無糖尿病、自身免疫性疾病等影響切口愈合疾病，修補(bǔ)時間為去骨瓣減壓術(shù)后30～180d。入選標(biāo)準(zhǔn)：①因顱腦外傷或自發(fā)性腦出血行額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；②原手術(shù)切口及缺損區(qū)域無頭皮感染且切口愈合良好；③減壓窗張力小，平坦及內(nèi)陷；④術(shù)前Barthel 評分45～75 分。分組：分為超早期組（術(shù)后30～60d）及常規(guī)組（術(shù)后90～180d），目前減壓以術(shù)后3 個月為界，界定了早期與晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施時間段。本研究超早期組時間段選擇要明顯早于3 個月這個時間節(jié)點(diǎn)。因部分患者來源于外院，術(shù)后一般情況穩(wěn)定時間與切口愈合時間不同，故進(jìn)行非隨機(jī)分組。

1.2 修補(bǔ)材料選用賽盧顱頜面修補(bǔ)材料，由邁普醫(yī)學(xué)公司提供，加工方案以每例患者術(shù)前1mm 層厚CT 采集數(shù)據(jù)后行電腦三維顱骨重建，數(shù)字化3D加工聚醚醚酮板材，制成個體化修補(bǔ)材料。術(shù)前1日由醫(yī)院進(jìn)行相同標(biāo)準(zhǔn)下高壓滅菌術(shù)中備用。

1.3 方法超早期組于去骨瓣減壓術(shù)后30～60d 內(nèi)進(jìn)行PEEK 材料顱骨成形術(shù)，常規(guī)組于去骨瓣減壓術(shù)后90～180d 內(nèi)進(jìn)行PEEK 材料顱骨成形術(shù)。

手術(shù)均由同一專業(yè)組醫(yī)師完成，全麻下原切口切開，沿顳肌和人工硬膜間隙鈍銳結(jié)合分離，避免造成硬膜破損，引發(fā)腦脊液漏。翻起皮肌瓣暴露完整骨窗。皮瓣及暴露硬膜充分止血；比對PEEK 材料與骨窗契合，若存在骨緣增生造成植入體不能完整嵌入者，需修整顱骨邊緣，于骨窗硬膜上多針懸吊固定于PEEK 材料上。嵌入骨窗內(nèi)，邊緣平齊，以多枚鈦釘固定植入材料于顱骨上。皮瓣下留置引流管1 根另口引出。間斷縫合肌肉，力爭生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位。關(guān)閉切口，術(shù)中及術(shù)后8h 給予三代頭孢類抗生素預(yù)防性用藥，6h 復(fù)查頭顱CT，48h 內(nèi)拔除引流管。視切口愈合情況7～9d 切口拆線。記錄術(shù)后發(fā)熱及切口愈合情況，皮下積液產(chǎn)生情況，術(shù)后3 個月后頭皮生長情況及Barthel 指數(shù)。

術(shù)中出血量由統(tǒng)一規(guī)格負(fù)壓吸引器儲存裝置計量，術(shù)區(qū)引流袋吸引后計量，術(shù)中紗布吸血量估算（40cm×40cm 的干紗布吸血量為50ml，擰干的濕紗布為30ml；一般40cm×20cm 的干紗布吸血量為30ml，小紗布為5ml），術(shù)中沖洗液統(tǒng)計后排除。手術(shù)時長記錄由切皮開始至縫合頭皮結(jié)束。術(shù)后引流量由標(biāo)準(zhǔn)引流袋計量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)以SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2（校正） 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與常規(guī)組比較，超早期組術(shù)中出血量少，手術(shù)時間較短，分離硬膜和顳肌瓣時間較少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。超早期組較常規(guī)組引流量減少，有明顯差異（P＜0.05），術(shù)后皮下積液發(fā)生率明顯偏低（P＜0.05）。超早期組術(shù)后3 個月Barthel 指數(shù)較常規(guī)組明顯增高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與超早期組比較，*P＜0.05

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科常見術(shù)式，能有效緩解顱內(nèi)壓升高，幫助患者度過水腫期[1]，能顯著降低病死率。但術(shù)后患者大面積顱骨缺損，造成相應(yīng)的腦代謝紊亂及腦組織受大氣壓影響波動[2]，對后期康復(fù)產(chǎn)生影響，而年輕患者更易存在心理壓力，部分患者出現(xiàn)不同程度的術(shù)后抑郁狀態(tài)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)能夠有效保護(hù)腦組織。傳統(tǒng)鈦網(wǎng)修補(bǔ)材料具有價格經(jīng)濟(jì)、塑形方便等優(yōu)點(diǎn)，但同時也存在金屬導(dǎo)熱快、影像檢查金屬偽影大、受外力容易變形等缺點(diǎn)。PEEK 材料很好地彌補(bǔ)了鈦網(wǎng)材料的不足，隨著制造工藝的進(jìn)步，成本也會逐漸降低。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對最佳顱骨修補(bǔ)時機(jī)仍無明確報道，通常選擇90～180d 時間窗[3]，但通過臨床觀察可見因長期凹陷所致皮下組織萎縮，切口瘢痕化嚴(yán)重；術(shù)中分離硬膜困難，分離時間長；出血多，皮瓣張力高；縫合困難，縫合絲線留置過多；感染風(fēng)險增加，皮下積液多，術(shù)后切口愈合時間長，皮下組織、顳肌萎縮明顯造成相應(yīng)功能影響。本研究中超早期組患者手術(shù)時長及術(shù)中出血量較常規(guī)組明顯減少（P＜0.05），與超早期時間窗內(nèi)皮下組織完整性尚好，皮瓣張力小，易于縫合；增生血管少；硬膜與皮下組織生長仍有解剖間隙，易于分離等相關(guān)。超早期組皮下積液發(fā)生率較常規(guī)組明顯降低（P＜0.05），結(jié)合術(shù)中情況分析與分離顳肌時間短、硬膜出血量少、局部組織柔韌性良好相關(guān)，常規(guī)組硬膜與顳肌瓣粘連緊密，增生血管豐富，鈍銳結(jié)合分離對增生血管破壞明顯，反復(fù)使用雙極電凝止血，術(shù)后組織滲出液較多。而常規(guī)組較超早期組均有局部組織萎縮明顯，皮瓣張力過高，貼合性差等特點(diǎn)，經(jīng)過懸吊硬膜仍存在腔隙，與相關(guān)結(jié)論一致[4]，為皮下積液存在形成了空間。超早期組患者術(shù)后3 個月Barthel 指數(shù)較常規(guī)組高（P＜0.05），提示超早期PEEK 修補(bǔ)對腦組織有保護(hù)作用，早期修補(bǔ)解除了腦搏動所造成的二次腦損傷，避免腦萎縮及局部囊變，皮下組織豐富，術(shù)后血管增生供血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時外觀的復(fù)原也為患者減輕了心理壓力，增強(qiáng)后期康復(fù)信心，改善了生存質(zhì)量[5]。同時經(jīng)過臨床實(shí)踐對皮下積液的預(yù)防有如下體會：術(shù)前8h 以上平臥位保證缺損處平整或略膨隆，聚醚醚酮材料孔徑大于3mm，術(shù)中分離時充分保證硬膜完整性，多部位分散懸吊，懸吊線張力均等，盡可能消除死腔，術(shù)后可以使用負(fù)壓引流裝置，適當(dāng)延長引流時間，頭低位-10°～+5°。對于產(chǎn)生積液的患者，少量積液多可自行吸收，積液量較多時可以使用B 超引導(dǎo)下以留置頭皮針接無菌引流袋閉式引流方式解決。通過臨床觀察，超早期手術(shù)組術(shù)后切口愈合良好，皮下組織較常規(guī)組萎縮小，局部瘢痕小，皮緣內(nèi)翻不明顯，外形美觀，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者能更早地進(jìn)入康復(fù)治療階段。綜上，聚醚醚酮修補(bǔ)材料在超早期顱骨缺損成形術(shù)中安全且具有較大優(yōu)勢。