李莉 全丹丹 劉漢生

子宮肌瘤是由子宮平滑肌組織或細(xì)胞增生而成，是育齡期婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤，但其癥狀嚴(yán)重時(shí)可引起繼發(fā)性貧血、肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)，甚至導(dǎo)致不孕等，臨床以手術(shù)治療為主[1]。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)既能有效清除肌瘤，又可保留患者生育需求等，但若肌瘤過(guò)大或數(shù)目過(guò)多時(shí)，具有殘端縫合及止血困難的局限性[2]。已有報(bào)道稱注射垂體后葉素會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，可以起到術(shù)中預(yù)防出血的作用[3]。本研究分析垂體后葉素聯(lián)合子宮動(dòng)脈上行支綁扎在經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中的效果，對(duì)比常規(guī)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果和應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016 年10 月～2019 年10 月我院婦產(chǎn)科行子宮肌瘤剔除術(shù)患者63 例?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書(shū)且自愿參與本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)輔助超聲檢查確診子宮肌瘤者；②符合肌瘤剔除手術(shù)適應(yīng)證[4]；③凝血功能正常，血紅蛋白≥80g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹子宮剔除術(shù)禁忌者[5]；②生殖器官感染急性期者；③心、肝、腎功能衰竭者；④不耐受手術(shù)及麻醉者；⑤影像學(xué)示有惡性傾向可能者。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=34）與聯(lián)合組（n=29），兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，進(jìn)一步明確肌瘤大小、數(shù)目、位置，根據(jù)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)估手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。予常規(guī)術(shù)前護(hù)理，禁食禁飲，經(jīng)全身麻醉后取仰臥位，留置導(dǎo)尿管及心電監(jiān)護(hù)等。對(duì)照組在下腹正中取約8cm 橫切口，逐層剖開(kāi)至腹腔，充分暴露視野，根據(jù)子宮肌瘤位置、大小、深淺和數(shù)目，以選擇切開(kāi)方向或形狀，切開(kāi)并分離覆蓋肌瘤漿膜層，以組織鉗夾持切口邊緣向外牽拉，暴露肌瘤，鉗夾瘤體分離肌瘤組織，向外牽拉，完整剔除所有肌瘤，創(chuàng)面止血，可吸收線縫合殘端，腹壁各層予分層縫合后關(guān)腹。聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于子宮峽部?jī)蓚?cè)闊韌帶無(wú)血管處各作一小口，用止血帶貫穿后，綁扎子宮動(dòng)脈上行支，在肌瘤周圍子宮體肌層部位注射10ml 的0.9%氯化鈉溶液+垂體后葉素注射液6U 稀釋液，待子宮迅速收縮后行鈍性分離，具體肌瘤分離同對(duì)照組。兩組患者肌瘤組織送病理檢查，術(shù)后預(yù)防性抗感染，留置導(dǎo)尿管，予術(shù)后觀察生命體征及飲食指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，鼓勵(lì)適當(dāng)下床活動(dòng)，以促進(jìn)肛門(mén)排氣。

1.3 效果評(píng)估近期療效（評(píng)估術(shù)中及術(shù)后情況）：①術(shù)中出血量為術(shù)中吸引器到達(dá)引流瓶的血液量；②術(shù)后24h 陰道流血量為血液敷料總重量-敷料重量；③手術(shù)時(shí)間為切皮開(kāi)始計(jì)時(shí)，固定敷料結(jié)束。遠(yuǎn)期療效（術(shù)后1、3、6 個(gè)月隨訪情況）：①以婦科B超或影像學(xué)資料評(píng)估測(cè)量子宮肌瘤病灶大?。虎谠陆?jīng)量臨床評(píng)估依據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]；③采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估痛經(jīng)程度[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后情況比較聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、24h 陰道流血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中輸血和并發(fā)癥例數(shù)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月隨訪比較術(shù)前病灶大小、月經(jīng)量、痛經(jīng)程度比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月隨訪上述內(nèi)容比較，聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后情況比較

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月隨訪內(nèi)容比較

3 討論

子宮肌瘤約占育齡期婦女良性腫瘤的50%，近年來(lái)有數(shù)據(jù)說(shuō)明子宮肌瘤患者呈年輕化趨勢(shì)，且患病率逐漸升高，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量[8，9]。子宮肌瘤剔除術(shù)主要以切除或減少肌瘤為主要目的，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)可充分暴露手術(shù)視野，操作簡(jiǎn)單且難度較小易于被患者接受，但也存在術(shù)中出血多、止血和殘端縫合困難、嚴(yán)重干擾盆腔內(nèi)環(huán)境及感染率較高等局限性[10～12]。目前臨床上減少術(shù)中出血的方式或手段有多種，比如血管結(jié)扎、電凝或注射縮宮素、麥角新堿及垂體后葉素等，但選擇止血方式較為單一，故在本次研究中，我們采用垂體后葉素和子宮動(dòng)脈上行支綁扎兩種方式，探討聯(lián)合應(yīng)用的實(shí)際效果。

子宮動(dòng)脈上行支是子宮體供血的主要血管之一，生理解剖是于子宮峽部水平分支至子宮側(cè)緣，于闊韌帶兩層間上行到達(dá)子宮角。據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮肌瘤在子宮體部的發(fā)生率可達(dá)90%～96%，且分支徑可明顯增粗[13]。因此，行子宮動(dòng)脈上行支綁扎可起到阻斷子宮血流的實(shí)際意義，相關(guān)研究表明，阻斷子宮動(dòng)脈上行支可減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率等[14，15]。從本研究可見(jiàn)，兩組手術(shù)患者均術(shù)程順利，無(wú)發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)病例，總體止血效果肯定，而且子宮動(dòng)脈上行分支可避開(kāi)陰道上部和膀胱底，大大降低膀胱輸尿管損傷的概率，但行子宮動(dòng)脈綁扎操作復(fù)雜，對(duì)于術(shù)者要求較高，需要操作得當(dāng)，方可使子宮動(dòng)脈上行支綁扎發(fā)揮可控性的止血效果。

垂體后葉素是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的用于子宮收縮類藥物，其主要成分為縮宮素和抗利尿激素，對(duì)于子宮止血效果其縮宮素的成分發(fā)揮主要作用，注射垂體后葉素后，其作用機(jī)制是下丘腦視上核及室旁核的巨細(xì)胞分泌垂體神經(jīng)激素，經(jīng)下丘腦垂體軸的神經(jīng)纖維傳送至垂體后葉，再釋放入血管平滑肌的細(xì)胞膜中，從而引起全身微小血管及小動(dòng)、靜脈收縮，進(jìn)而促使子宮肌層節(jié)律性收縮，達(dá)到止血效果[16～18]。本研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈上行支綁扎和注射垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)中出血量明顯減少，且沒(méi)有發(fā)生輸血病例，縮短了手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者較對(duì)照組恢復(fù)快，說(shuō)明兩種止血方式聯(lián)合應(yīng)用效果更優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。

綜上，子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合子宮動(dòng)脈上行支綁扎可減少術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，療效顯著，值得臨床推廣。