王瑋 謝艷會(huì)

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率居高不下[1]，雖然局部治療、靶向治療及免疫治療在肝細(xì)胞癌的治療中獲得較快發(fā)展，但是肝切除、肝移植、射頻治療仍是一線根治性治療方式[2]。由于我國(guó)的肝細(xì)胞肝癌患者常常合并病毒性肝炎甚至肝硬化等慢性肝病，術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能受損，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)肝功能不全甚至肝功能衰竭，使臨床護(hù)理工作面臨重大挑戰(zhàn)[3]。隨著外科手術(shù)技術(shù)、術(shù)中止血技術(shù)等快速發(fā)展，因肝細(xì)胞癌行肝切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率顯著下降，所以術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者圍手術(shù)期病情變化，根據(jù)不同病情制定個(gè)體化的臨床護(hù)理，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)化”護(hù)理，具有重要的指導(dǎo)意義[4]。

隨著研究的不斷深入，越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)機(jī)體炎癥-免疫反應(yīng)與多種實(shí)體腫瘤的治療及預(yù)后具有相關(guān)性[5，6]，而血常規(guī)中血小板-淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）在一定程度上可以反映全身炎性-免疫反應(yīng)情況。已有研究證實(shí)PLR 在胃癌[7]、直腸癌[8]、肺癌[9]、急性胰腺炎[10]等多種疾病中可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況，但是PLR在肝細(xì)胞癌患者行肝切除圍手術(shù)期的臨床護(hù)理研究仍較少，本研究旨在探索PLR 在肝細(xì)胞癌圍手術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2015 年1 月～2018 年12 月于我院因肝癌行肝切除術(shù)的患者114 例，根據(jù)術(shù)后病理患者均診斷為肝細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常；②復(fù)發(fā)型肝癌；③肝癌既往接受TACE、射頻消融、靶向治療等治療方式；④術(shù)前存在肺部感染、泌尿系感染等情況；⑤臨床數(shù)據(jù)不全的肝癌患者。

1.2 數(shù)據(jù)收集患者入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、乙肝五項(xiàng)、甲胎蛋白、肝臟彩超、肝臟CT等影像學(xué)在內(nèi)的常規(guī)檢查，收集血小板、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、總膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等數(shù)據(jù)。同時(shí)收集患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、是否合并肝硬化、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)。

1.3 臨床護(hù)理干預(yù)所有入組患者接受相同的入院宣教、術(shù)前宣教，均在全麻下行肝切除術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)止血、護(hù)肝、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；術(shù)后常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)分、導(dǎo)管評(píng)分、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)等護(hù)理措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用studentt檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般臨床特征所有納入研究的患者平均年齡為（49.74±11.66）歲，其中男96 例（84.21%），女18 例（15.79%）?；颊咝g(shù)前平均血小板計(jì)數(shù)為（169.54±46.56）×109/L，平均白蛋白為（41.39±3.79）g/L，平均淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為（1.50±0.49）×109/L，平均總膽紅素、間接膽紅素分別為（14.31±7.00）μmol/L、（5.62±3.77）μmol/L，平均谷丙轉(zhuǎn)氨酶（39.92±22.82）U/L，平均谷草轉(zhuǎn)氨酶（46.50±29.06）U/L，平均凝血酶原時(shí)間（13.14±1.00）s。乙型肝炎陽(yáng)性96 例（84.21%），平均腫瘤直徑為（5.55±3.15）cm，平均住院時(shí)間為（14.32±3.90）d。單發(fā)腫瘤89 例（78.07%），多發(fā)腫瘤25 例（21.93%），BCLC 0/A 期、B 期、C 期的患者比例分別為73.68%（84/114）、15.79%（18/114）、10.53%（12/114）。

2.2 術(shù)前PLR 與臨床特征的相關(guān)性分析根據(jù)PLR=血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算所有肝癌患者的PLR 值。PLR 的平均值為54.01，將所有入組患者分為兩組：PLR-low 組（PLR≤54.01）和PLRhigh 組（PLR＞54.01）。

從表1 中可以發(fā)現(xiàn)，PLR-low 和PLR-high 組總膽紅素、間接膽紅素、血小板、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是兩組患者年齡、性別、血清白蛋白水平、凝血酶原時(shí)間、腫瘤大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 PLR-low 組與PLR-high 組臨床參數(shù)的差異比較

2.3 術(shù)前PLR 與住院時(shí)間之間的相關(guān)性分析進(jìn)一步分析術(shù)前PLR 與臨床參數(shù)之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)術(shù)前PLR 與住院時(shí)間存在正相關(guān)，線性相關(guān)方程為Y=0.04183X+12.06，Pearson 相關(guān)系數(shù)r=0.24，95%CI（0.06，0.41），P＜0.05，說(shuō)明隨著PLR 的增高，入組患者的住院時(shí)間也延長(zhǎng)，見(jiàn)圖1。

圖1 PLR 與住院時(shí)間的相關(guān)性

3 討論

已有研究表明，炎癥及免疫狀態(tài)在腫瘤的形成、侵襲轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮著重要的生物學(xué)作用。淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞之一，在抗腫瘤免疫過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，已有研究表明術(shù)前淋巴細(xì)胞數(shù)減少導(dǎo)致機(jī)體抗腫瘤作用減弱，進(jìn)而導(dǎo)致多種實(shí)體腫瘤的預(yù)后不良，腫瘤細(xì)胞更容易出現(xiàn)免疫逃逸[11]。血小板在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過(guò)程中起到整合作用，促使腫瘤細(xì)胞逃避宿主免疫系統(tǒng)，從而保護(hù)腫瘤細(xì)胞不易被識(shí)別，有利于腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。

本研究中PLR-low 組與PLR-high 組肝癌患者的總膽紅素和間接膽紅素之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明PLR 越高，患者的總膽紅素及間接膽紅素越高。PLR 的升高可能伴隨著肝功能的損害，分析其原因可能是：在本研究中大部分患者合并乙型病毒肝炎的感染，長(zhǎng)期的慢性病毒感染導(dǎo)致機(jī)體的炎癥-免疫系統(tǒng)受到影響，可能導(dǎo)致機(jī)體的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，此時(shí)PLR 比值升高；而長(zhǎng)期的肝炎病毒感染，病毒的慢性復(fù)制導(dǎo)致肝臟細(xì)胞出現(xiàn)纖維化甚至肝硬化改變，患者肝功能受到進(jìn)一步影響，因此PLR 的升高可間接反映出患者的肝功能損傷程度。

此外，在相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)PLR 與住院時(shí)間呈正相關(guān)，說(shuō)明隨著PLR 的升高，住院時(shí)間也延長(zhǎng)。其可能的原因是：PLR 升高的肝細(xì)胞癌患者往往合并較高的總膽紅素及間接膽紅素，這部分患者常存在肝臟儲(chǔ)備功能差、對(duì)手術(shù)耐受性差、術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢、肝臟細(xì)胞再生時(shí)間延長(zhǎng)，因此住院時(shí)間較PLR 低的患者相對(duì)延長(zhǎng)。

在臨床護(hù)理工作中，對(duì)于術(shù)前總膽紅素及間接膽紅素升高的患者，除了給予護(hù)肝等對(duì)癥治療外，更應(yīng)該注意患者術(shù)前的肝功能變化情況，此類患者肝臟儲(chǔ)備功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)創(chuàng)傷更大，術(shù)后恢復(fù)困難。我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)該制定嚴(yán)密的臨床護(hù)理措施，其主要包括：①詳細(xì)的術(shù)前宣教，包括術(shù)后疼痛、禁食、下床活動(dòng)時(shí)間、預(yù)防下肢深靜脈血管及壓瘡等內(nèi)容；②耐心細(xì)致的心理干預(yù)，對(duì)于PLR 高的患者，因?yàn)楦喂δ苌圆?，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，患者及患者家屬常出現(xiàn)焦慮不安等各種心理問(wèn)題，術(shù)前給予耐心講解，對(duì)病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸給予詳細(xì)分析，增加患者及其家屬參與臨床護(hù)理的積極性[12]，增強(qiáng)患者術(shù)后順利恢復(fù)的信心；③在圍手術(shù)期，詳細(xì)觀察患者的生命體征及腹部體征，注意患者的肝功能變化，注意肝功能不全甚至肝功能衰竭的發(fā)生，及早給予相應(yīng)的干預(yù)，提高患者的臨床治愈率及護(hù)理滿意度；④對(duì)于PLR 高的患者，相對(duì)于同期接受肝切除PLR 低的患者，由于其住院時(shí)間延長(zhǎng)，需要投入更多、更細(xì)致的臨床護(hù)理工作及人文關(guān)懷[4]，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)同樣存在挑戰(zhàn)，適度調(diào)整醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理流程，給與患者更舒適合理的護(hù)理，提高臨床護(hù)理滿意度。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前PLR 可以有效預(yù)測(cè)肝癌患者肝功能及住院時(shí)間，可根據(jù)患者PLR 建立精準(zhǔn)化、個(gè)體化的護(hù)理策略，實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源的合理有效分配，對(duì)提高肝癌術(shù)后臨床護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。