薛詠

高血壓腦出血（HICH）是一種具有較高致死率和致殘率的神經(jīng)外科常見急重癥，高血壓患者的腦底小動脈會發(fā)生相應改變，表現(xiàn)為腦底小動脈管壁纖維樣或玻璃樣變性而失去原有張力，部分小動脈甚至表現(xiàn)為缺血、出血或壞死，這些不正常的腦底小動脈管壁強度較正常動脈管壁減小而發(fā)生擴張，在患者情緒激動或過度勞累的誘發(fā)下血壓迅速升高，腦血管發(fā)生破裂出血[1]。HICH 疾病異常兇險，部分幸存者仍會伴有神經(jīng)功能障礙后遺癥[2]。對于腦血腫大于30ml 的HICH 患者，開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是臨床常用的兩種手術(shù)方法，關(guān)于這兩種手術(shù)方法安全性與有效性的比較，引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[3]，對于兩種手術(shù)方法的選擇也存在較大爭議。本研究比較小骨窗開顱術(shù)和微創(chuàng)介入血腫穿刺引流術(shù)治療HICH 的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016 年6 月～2019 年6 月神經(jīng)外科收治的HICH 患者96 例，按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組48 例。觀察組男29 例，女19 例，年齡41～82 歲，平均（52.37±3.14）歲，血腫量32～102ml，平均（61.83±11.42）ml，血腫部位：腦葉12 例，丘腦與基底核區(qū)36 例；入院血壓：收縮壓165～220mmHg，平均（193±12）mmHg，舒張壓110～158mmHg，平均（135±7）mmHg；發(fā)病距手術(shù)時間6h～2d，平均（14.69±3.02）h。對照組男31 例，女17 例，年齡43～81 歲，平均（53.45±3.32）歲，血腫量35～99ml，平均（59.45±12.33）ml，血腫部位：腦葉14 例，丘腦與基底核區(qū)34 例；入院血壓：收縮壓168～224mmHg，平 均（191±13）mmHg，舒張壓113～160mmHg，平均（136±7）mmHg；發(fā)病距手術(shù)時間7h～2d，平均（14.88±3.16）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬了解并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：①有明確高血壓病史；②為首次自發(fā)性腦出血；③腦CT 顯示腦出血，符合HICH 診斷標準[4]；④入院距發(fā)病時間＜48h；⑤丘腦血腫量＞10ml，殼核、大腦皮質(zhì)下血腫量＞30ml；⑥無手術(shù)禁忌證。排除標準：①腦干出血者；②因血管瘤或腦血管畸形引起的腦內(nèi)出血者；③因外傷導致的腦內(nèi)出血者；④患有嚴重基礎(chǔ)疾病，手術(shù)不能耐受的老年患者；⑤伴有凝血功能障礙、血友病、血小板減少等有嚴重出血傾向者；⑥入院時處于瀕死狀態(tài)的危重癥患者；⑦患者或家屬拒絕或不配合治療者。

1.3 方法觀察組行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)：術(shù)前CT定位確定穿刺路徑，局部麻醉，取長3～5cm 的切口，用顱骨鉆以適宜速度鉆孔，無菌穿刺針穿透硬腦膜，將無菌硅膠引流管放入血腫內(nèi)進行抽吸，為確保血腫內(nèi)壓力不會迅速下降而誘發(fā)再次出血，第一次抽取血量不得多于血腫量的30%。若引流不通暢，向管內(nèi)加入3～5ml 尿激酶并閉合引流管，4h 后再次開放。根據(jù)CT 提示，當血腫總量少于10ml 時，準備拔掉引流管，引流管留置時間不得大于3d。術(shù)后定期檢查，保持引流管固定良好，無菌，引流通暢。對照組行小骨窗開顱術(shù)：術(shù)前行CT 檢查，確定手術(shù)區(qū)域，全身麻醉，在翼點處切開皮膚，逐層暴露皮下組織、顱骨，用骨鉆穿透顱骨并形成直徑2～3cm 的小骨窗，電凝硬腦膜并剪開十字形切口，用吸引器抽吸血腫止血，腦壓降低后用生理鹽水沖洗血腫，清除血塊，術(shù)中操作均需柔緩，放置引流管以排出剩余的少量血腫，縫合硬腦膜，根據(jù)引流管內(nèi)液體量，2～4d 后拔掉引流管。

1.4 觀察指標①術(shù)前和術(shù)后3 個月采用NIHSS 評分量表比較兩組神經(jīng)缺損情況，具體評價標準[5]如下。顯著好轉(zhuǎn)：術(shù)后患者NIHSS 評分與術(shù)前比較，降低46%～100%；好轉(zhuǎn)：術(shù)后患者NIHSS 評分與術(shù)前比較，降低18%～45%；無效：術(shù)后患者NIHSS 評分與術(shù)前比較，降低＜17%或NIHSS 評分反而增加，總有效率=（顯著好轉(zhuǎn)例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②術(shù)前和術(shù)后3 個月采用Barthel指數(shù)評分評價患者術(shù)后日常生活能力，Barthel 指數(shù)總分100 分，評分越高代表生活質(zhì)量越好。良好：Barthel 指數(shù)＞60 分；中度殘疾：Barthel 指數(shù)為41～60 分；重度殘疾：Barthel 指數(shù)為21～40 分；完全殘疾：Barthel 指數(shù)≤20 分。③分別于術(shù)前和術(shù)后1 周、2 周檢測兩組患者手術(shù)前后血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、鐵蛋白（serum ferritin，SF）水平變化。檢測方法： 抽取患者清晨空腹肘靜脈血5ml，離心取上清液，用全自動生化分析儀（iChem-540）檢測各指標水平。④觀察兩組術(shù)后1 周并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料用表示，采用重復測量方差分析，LSD-t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后兩組治療效果比較術(shù)后觀察組有效率為87.50%，對照組有效率為66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后兩組治療效果比較（n）

2.2 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)評分比較術(shù)前兩組NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)后觀察組NIHSS 評分低于對照組，Barthel 評分高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清TNF-α、IL-6、SF 比較治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、SF 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.773、0.306、1.590，P=0.080、0.761、0.115）；治療1、2 周后，兩組血清TNF-α、IL-6、SF水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療2 周后，兩組TNF-α、IL-6、SF 水平均低于治療1 周后（P＜0.05）。治療1 周、2 周后，觀察組血清TNF-α、IL-6、SF 水平低于對照組（t治療后1周=9.895、11.347、19.045，P=0.000、0.000、0.000；t治療后2周=8.927、16.623、13.845，P=0.000、0.000、0.000），見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS 和Barthel 評分比較（分）

表3 兩組治療前后血清炎性因子及SF 水平比較

2.4 兩組術(shù)后1 周并發(fā)癥比較術(shù)后1 周觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%，顯著低于對照組的52.08%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后1 周并發(fā)癥比較（n）

3 討論

高血壓腦出血疾病是一種臨床常見的、病情進展迅速且具有較高致死率和致殘率的腦出血性疾病，高血壓患者多伴有腦動脈粥樣硬化等，血管壁容易破裂引起腦出血[6]。臨床上常根據(jù)高血壓腦出血患者的血腫量來制訂合適的治療方案，清除腦血腫以及降低顱內(nèi)壓是不同治療方案的共同目的。目前對于腦出血小于30ml 的HICH 患者、血腫直徑小于3cm 的輕癥患者或部分有嚴重基礎(chǔ)疾病的老年患者適合接受內(nèi)科治療；對于腦出血量大于30ml的患者，保守治療無法及時清除大面積血腫，此時更適合外科手術(shù)治療[7]。常見腦出血手術(shù)方法包含大骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流、小骨窗開顱和微創(chuàng)穿刺引流術(shù)等[8]。大骨窗開顱血腫清除術(shù)能夠迅速減壓，在患者全身麻醉狀態(tài)下開顱暴露血腫并予以快速清除，然而該手術(shù)操作的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長。此外，對手術(shù)操作者要求較高，需要相關(guān)醫(yī)療設備支持，年老體弱等身體素質(zhì)差或伴有心肺疾病的患者不適合采取該手術(shù)治療[9]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)是在大骨窗開顱術(shù)的基礎(chǔ)上縮小了手術(shù)切口，減少了腦組織被損傷的風險，減輕了手術(shù)中患者的痛苦。微創(chuàng)介入引流法是高血壓腦出血的一種前沿技術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、定位準確、操作簡易、術(shù)后并發(fā)癥少等特點。微創(chuàng)介入引流術(shù)治療高血壓首先通過CT 準確定位血腫部位，在局部麻醉中通過穿刺法對血腫組織進行抽吸來清除血腫組織，手術(shù)過程一般不超過30min，術(shù)中出血量一般較少，具有較高的安全性，而且對器械設備無過多要求，適合在臨床中推廣應用[10]。

小骨窗開顱術(shù)與微創(chuàng)介入引流術(shù)在治療HICH療效上一直存在較大爭議。黃志鵬等[11]采用小骨窗開顱術(shù)和微創(chuàng)介入引流術(shù)分別治療HICH 患者，術(shù)后比較各自神經(jīng)功能缺損情況和日常生活能力評分，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)介入引流術(shù)組術(shù)后神經(jīng)功能和日常生活能力恢復均優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)組，且該組患者術(shù)中出血量更少、血腫清除量更多，薛雷[12]研究顯示微創(chuàng)穿刺術(shù)在改善神經(jīng)功能缺損、降低殘疾率和并發(fā)癥方面較小骨窗開顱術(shù)更具優(yōu)勢。與之相反，陳艾等[13]發(fā)現(xiàn)小骨窗開顱術(shù)治療HICH 的再出血發(fā)生率、死亡率均低于微創(chuàng)介入引流術(shù)，即小骨窗開顱術(shù)較微創(chuàng)介入引流術(shù)療效更好，也有研究顯示小骨窗開顱術(shù)與微創(chuàng)介入引流術(shù)治療HICH 的療效相當。

HICH 患者體內(nèi)炎癥因子如TNF-α、IL-6 等會大量增加，這些炎癥因子進入腦組織后會損傷腦部微血管和血-腦屏障通透性，使炎癥反應更加嚴重，誘發(fā)水腫[14]，其腦組織水腫和神經(jīng)受損程度可以通過SF 水平反映出來，腦水腫越嚴重則SF 水平越高，而腦部水腫范圍越小，則SF 水平越低[15]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺引流治療HICH 較小骨窗開顱術(shù)后炎癥因子TNF-α、IL-6 水平顯著降低，術(shù)后血清SF 含量顯著低于小骨窗開顱術(shù)組。研究結(jié)果顯示微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能有效縮小血腫范圍，降低腦部炎癥反應。

綜上所述，與小骨窗開顱術(shù)治療HICH 比較，微創(chuàng)穿刺引流治療能夠有效地改善患者的神經(jīng)功能，降低腦部炎癥反應，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，療效更顯著。