李亞男 章雋 連雪梅 呂芳 高永紅

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是老年患者的常見疾病，與中青年患者不同，老年UTI 患者并發(fā)菌血癥、膿毒血癥的概率更大，治療周期更長(zhǎng)，病死率更高，可達(dá)30%左右[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評(píng)估病情和及時(shí)有效的治療，對(duì)于合并膿毒血癥的老年UTI 患者具有非常重要的臨床意義。本研究回顧性分析2018 年2 月～2019 年5 月就診于我科的老年UTI 患者，探討老年尿膿毒血癥患者的臨床特點(diǎn)，旨在為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年2 月～2019 年5 月就診于我院干部醫(yī)療科診斷為尿路感染的老年患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；尿路感染診斷符合EAU 指南：泌尿系感染（2016 版）；均于入院后即刻抽取血液標(biāo)本送檢；均有血、尿培養(yǎng)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并有其他部位感染者；入院前已進(jìn)行抗感染治療者。膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性。尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將67 例患者分為尿膿毒血癥組和非尿膿毒血癥組。尿膿毒血癥組28 例，男11 例，女17 例，年齡6～95 歲，平均（82.3±4.21）歲。尿膿毒血癥患者中伴有尿路梗阻者15 例（53.6%），伴有糖尿病者17 例（60.7%），伴有慢性腎功能不全者9 例（32.1%），長(zhǎng)期留置尿管者7 例（25.0%），伴有自身免疫性疾病需長(zhǎng)期口服激素類藥物者3 例（10.7%），腎移植術(shù)后1 例（3.6%）。15 例尿路梗阻疾病包括前列腺增生10 例，尿路結(jié)石6 例，輸尿管狹窄2 例，前列腺癌1 例?；颊呔驮\時(shí)均有發(fā)熱，平均最高體溫（38.8±0.26）℃，首發(fā)癥狀中10 例（35.7%）表現(xiàn)為單純發(fā)熱，11 例（39.3%）表現(xiàn)為發(fā)熱伴尿路刺激癥狀，其中伴畏寒、寒戰(zhàn)9 例（32.1%）。非尿膿毒血癥組39 例，男21 例，女18 例。兩組在性別、年齡、最高體溫等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），是否伴有糖尿病在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法回顧分析所有入組病例的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血尿培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料先行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于P＜0.05的因素再繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），確定最佳工作位點(diǎn)及相應(yīng)的特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，評(píng)估因素對(duì)尿膿毒血癥診斷及治療的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室資料28 例尿膿毒血癥組患者血培養(yǎng)結(jié)果分別為：革蘭氏陰性菌23 例，包括大腸埃希氏菌17 例，肺炎克雷伯氏菌4 例，銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形桿菌各1 例（其中1 例血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌）；革蘭陽性菌5 例，包括糞腸球菌2 例，屎腸球菌2 例，表皮葡萄球菌1 例?；颊呔心蚺囵B(yǎng)，15 例陽性，均與血培養(yǎng)結(jié)果一致，其余13 例尿培養(yǎng)陰性。兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），降鈣素原差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室資料比較（）

2.2 降鈣素原診斷尿膿毒血癥的ROC 曲線尿膿毒血癥PCT 的平均水平為（3.6±1.67）ng/ml [（0.05～33.10）ng/ml]，高于非尿膿毒血癥組的（1.1±0.31）ng/ml[（0.05～4.20）ng/ml]（P＜0.05）。PCT 診斷尿膿毒血癥的AUC 為0.70（95%CI：0.5331～0.8709），在最佳工作位點(diǎn)1.89ng/ml 時(shí)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80.3%、70.5%、53.6%和86.3%。見圖1。

圖1 PCT 診斷尿膿毒血癥的ROC 曲線

3 討論

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其是伴有復(fù)雜因素的患者，其尿路感染的發(fā)生率較正常者高12 倍。老年患者基礎(chǔ)疾病多、抵抗力差，尿路感染發(fā)生率高，并且易出現(xiàn)細(xì)菌入血，引起膿毒血癥，進(jìn)而引發(fā)感染性休克。其病情重、進(jìn)展快、病死率高，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和及時(shí)治療是預(yù)后的關(guān)鍵。血培養(yǎng)是診斷尿膿毒血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，難以及時(shí)有效的為臨床治療提供依據(jù)。因此，更快速、特異性強(qiáng)、敏感度高的指標(biāo)有待研究。

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體免疫系統(tǒng)功能也隨之退化。有研究表明，高齡是尿路感染細(xì)菌入血的高危因素之一，但并不能單純的認(rèn)為高齡是尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究也未發(fā)現(xiàn)年齡在兩組間的差異。臨床上應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)狀況總體評(píng)估。

本研究表明性別在尿膿毒血癥的發(fā)生中并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于不同性別的尿膿毒血癥患者的患病率或病死率是否有差異一直存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，由于女性泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)特殊，女性尿膿毒血癥發(fā)病率更高。也有學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的男性尿膿毒血癥患者的患病率、病死率均高于女性，其解釋為在抵抗炎癥時(shí)雌激素優(yōu)于雄激素[2]。性別對(duì)于尿膿毒血癥的影響還應(yīng)進(jìn)一步研究分析。

老年患者多并存多種基礎(chǔ)疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病的老年患者更易出現(xiàn)尿膿毒血癥，預(yù)后差。這與糖尿病患者，尤其是血糖控制不佳的患者機(jī)體自身抗病力、免疫力降低，為細(xì)菌入侵提供了便利條件有關(guān)，這個(gè)觀點(diǎn)已基本達(dá)成共識(shí)。但Yoshimura 等[3]和Lee 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病等免疫受抑制的疾病并不是尿膿毒性休克的危險(xiǎn)因素。因此，將糖尿病等免疫受抑制疾病作為尿源性菌血癥的預(yù)警或影響預(yù)后的因素還應(yīng)排除多種基礎(chǔ)疾病與多種危險(xiǎn)因素共同作用的情況下進(jìn)行大樣本研究。

目前，臨床判斷細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較多，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白等，然而它們對(duì)于膿毒血癥的診斷缺乏特異性、準(zhǔn)確性[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原（PCT）是一個(gè)對(duì)感染具有高特異性和敏感性的新指標(biāo)，并可用于判斷感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)，尿膿毒血癥組患者的PCT 明顯高于非尿膿毒血癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCT 在健康人體內(nèi)含量極低，而當(dāng)病原體感染、多器官功能損害時(shí)，機(jī)體分泌PCT，血中PCT 水平迅速升高。PCT 在細(xì)菌感染后4h 開始升高，6h 可達(dá)峰值，而當(dāng)發(fā)生病毒感染、自身免疫性疾病及變態(tài)反應(yīng)時(shí)，PCT 水平的變化則不明顯，這有利于辨別感染病原的類型。與CRP 相比，PCT 具有以下優(yōu)點(diǎn)：①PCT 生成快且早，比CRP 早24～48h；②PCT 水平與全身炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)；③PCT 在循環(huán)中的半衰期長(zhǎng)，易于檢測(cè)；④PCT可用于鑒別是否為細(xì)菌感染，特異性強(qiáng)；⑤PCT 經(jīng)腎臟排泄很少，在嚴(yán)重腎衰的患者中，PCT 并未大幅度升高[7]。因此PCT 在早期診斷尿膿毒血癥、評(píng)估病情及指導(dǎo)治療方面具有較高的臨床價(jià)值，與相關(guān)研究一致[8]。分析本研究ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，PCT 在最佳工作位點(diǎn)1.89ng/ml 時(shí)診斷尿膿毒血癥的價(jià)值最佳，若 PCT 值超過截?cái)嘀祽?yīng)考慮發(fā)生尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)可能，及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)。

有研究表明，血小板計(jì)數(shù)的減少程度與尿膿毒血癥患者的病死率及預(yù)后密切相關(guān)，雖然敏感度不如PCT，但一旦明顯下降，提示病情危重，可提出警示[7]。KAMEI 等[9]提出，血小板可能是尿膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究雖未證實(shí)該結(jié)論，但回顧分析本研究病情危重的患者資料，血小板計(jì)數(shù)均有明顯減少。結(jié)論有差異可能與本研究分組方法及病例數(shù)相對(duì)不足有關(guān)。

研究表明，尿源性菌血癥中，大約60%為大腸埃希氏菌[10]，一旦發(fā)生膿毒血癥，極易出現(xiàn)感染性休克。本研究中，尿膿毒血癥組中感染大腸埃希氏菌17 例（60.7%），與上述研究結(jié)果相似。因此，疑似尿膿毒血癥的患者應(yīng)首選針對(duì)革蘭氏陰性菌，尤其是大腸埃希氏菌敏感的抗菌素。

本研究為回顧性分析，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，并未納入同時(shí)期所有尿路感染患者，臨床資料分析可能存在偏倚。本研究樣本量較小，為單中心研究，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、多中心研究，驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，老年患者，尤其伴有糖尿病的患者，尿路感染易并發(fā)菌血癥，甚至尿膿毒血癥，危及生命。血清降鈣素原水平可以較好地反映老年尿路感染患者的病情，對(duì)于早期診斷尿膿毒血癥具有重要的臨床參考價(jià)值。