林菁

新生兒窒息（neonatal asphyxia，NA）是指各種病因?qū)е绿喝毖?，從而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或胎兒在娩出過(guò)程中出現(xiàn)呼吸及循環(huán)障礙，導(dǎo)致出生后1min內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸的一種病理狀態(tài)，其總體發(fā)生率為0.5%～1.0%[1]。NA 是胎兒出生后最常見(jiàn)的危急情況之一，也是導(dǎo)致缺血缺氧性腦病、腦癱、智力障礙及新生兒死亡的重要原因[2]，需及時(shí)進(jìn)行積極搶救與處理，以改善其預(yù)后。血糖代謝紊亂是NA 患兒的常見(jiàn)病理生理改變，以往有研究分析了NA 患兒出生后的血糖水平，但研究結(jié)果有所差異，且多針對(duì)出生后3h、24h 的血糖水平[3，4]，對(duì)出生后早期血糖代謝紊亂的研究較少。為此，本研究檢測(cè)新生兒出生后0.5h 內(nèi)的血糖水平，旨在探討NA 嚴(yán)重程度對(duì)血糖代謝的影響，為臨床NA 患兒的血糖監(jiān)測(cè)與管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017 年3 月～2019 年5 月于我院出生的156 例NA 患兒為研究對(duì)象，均符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2013 年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①出生時(shí)有嚴(yán)重的持續(xù)呼吸抑制表現(xiàn)，出生后5min 仍未建立有效的自主呼吸，并且出生時(shí)Apgar 評(píng)分≤7 分，或出生時(shí)Apgar 評(píng)分＞7 分但出生后5min 降至≤7 分；②有導(dǎo)致NA 的高危因素；③臍動(dòng)脈pH＜7.15；④排除先天畸形、胎兒失血性休克、胎兒水腫、神經(jīng)肌肉疾患、因產(chǎn)程中應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑或硫酸鎂導(dǎo)致的胎兒被動(dòng)藥物中毒等其他引起Apgar 評(píng)分降低的病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有遺傳代謝性疾病、染色體疾病等其他可引起血糖代謝紊亂的疾??；②臨床資料不完整，缺乏出生后0.5h 的血糖水平。根據(jù)出生后5min 的Apgar 評(píng)分對(duì)NA 的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，其中4～7 分者130 例（83.3%）歸為輕度NA 組，0～3 分者26 例（16.7%）歸為重度NA 組。隨機(jī)選取同期我院出生的50 例健康新生兒作為對(duì)照組，其出生5min 內(nèi)的Apgar 評(píng)分＞7 分，未出現(xiàn)NA 等新生兒疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血糖水平檢測(cè) 所有新生兒出生后0.5h 內(nèi)均未輸注含糖溶液，常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒后，采1 滴足跟血，應(yīng)用美國(guó)強(qiáng)生集團(tuán)有限公司提供的快速微量血糖儀及相應(yīng)配件檢測(cè)其血糖水平。若血糖水平＞7.0mmol/L 診斷為高血糖，若≤2.2mmol/L 診斷為低血糖。

1.2.2 資料收集 收集所有新生兒的臨床資料，包括性別、娩出方式、是否為小于胎齡兒（SGA）、多胎出生，以及母親孕期有無(wú)應(yīng)用藥物、有無(wú)妊娠期疾病等。比較三組新生兒的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較先采用方差分析，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異則進(jìn)行兩兩比較，否則以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。采用Pearson 相關(guān)分析探討NA 患兒血糖水平與出生后5min 的Apgar 評(píng)分的關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒臨床資料比較對(duì)照組SGA、母親妊娠期疾病、孕期應(yīng)用藥物史比例均顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕度NA 組與重度NA 組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 新生兒出生早期血糖代謝狀況比較對(duì)照組血糖水平顯著低于另外兩組，輕度NA 組血糖水平顯著低于重度NA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組血糖代謝分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度NA 組血糖代謝紊亂以高血糖為主，其發(fā)生率顯著高于另外兩組（P＜0.05），輕度NA 組血糖代謝紊亂以低血糖為主，見(jiàn)表2。

2.3 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果NA 患兒血糖水平與出生后5min 的Apgar 評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性（r=-0.151，P=0.060）。

表1 3 組新生兒臨床資料比較[n（%）]

表2 3 組新生兒出生早期血糖代謝狀況比較

3 討論

NA 是圍產(chǎn)期常見(jiàn)急癥之一，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后均可發(fā)生，其表現(xiàn)主要為新生兒全身皮膚蒼白或青紫色，呼吸微弱或無(wú)呼吸，對(duì)外界刺激的反應(yīng)較差，臨床上主要通過(guò)Apgar 評(píng)分及孕史來(lái)判斷。任何導(dǎo)致新生兒或胎兒血氧濃度過(guò)低的因素都可引起NA，包括妊娠期高血壓疾病、心臟病、前置胎盤(pán)、臍帶繞頸等產(chǎn)前因素，難產(chǎn)或新生兒呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血等胎兒因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)NA 患兒SGA、母親妊娠期疾病、孕期應(yīng)用藥物史的比例均顯著高于對(duì)照組，提示糖尿病、高血壓、宮內(nèi)感染等妊娠期疾病是NA 發(fā)生的重要因素，應(yīng)引起臨床重視，盡早預(yù)防與診治。

血糖代謝紊亂是NA 的缺血缺氧過(guò)程對(duì)全身代謝的主要影響之一，可表現(xiàn)為低血糖和高血糖，發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，表現(xiàn)形式不定，以往研究結(jié)果差異較大。Nadeem 等[7]檢測(cè)52 例足月NA 患兒出生后3d 內(nèi)的468 個(gè)血糖數(shù)值，發(fā)現(xiàn)76 個(gè)（16.2%）血糖值出現(xiàn)異常，包括39 個(gè)（51.3%）低血糖與37個(gè)（48.7%）高血糖，兩者發(fā)生率接近。Basu 等[8]研究表明，NA 患兒的血糖水平顯著低于正常新生兒，且出生5min 的Apgar 評(píng)分越低，NA 的程度越重，血糖水平也越低。童冠英等[9]研究表明，NA 患兒血糖異常發(fā)生率高達(dá)99.1%，輕度窒息者低血糖發(fā)生率達(dá)91.7%，而重度窒息者高血糖發(fā)生率為73.5%。本研究結(jié)果表明，輕度、重度NA 患兒的血糖水平均顯著高于對(duì)照組，且其血糖水平與出生后5min 的Apgar 評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05），提示NA 的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，其病情嚴(yán)重程度對(duì)血糖的影響不成正比，不同地區(qū)、不同病因?qū)е碌腘A 表現(xiàn)可能有較大差異，但本研究納入例數(shù)較少，有待大樣本的多中心研究進(jìn)行明確。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)NA 的嚴(yán)重程度可影響血糖水平，重度NA患兒的血糖水平明顯高于輕度者，重度NA 患兒主要表現(xiàn)為高血糖，發(fā)生率高達(dá)30.8%，而輕度NA 患兒主要表現(xiàn)為低血糖，發(fā)生率為13.1%，兩者的血糖分布有明顯差異，NA 的病情越重，越容易出現(xiàn)血糖代謝紊亂，與國(guó)內(nèi)以往研究結(jié)果相似[10，11]。這可能由于輕度窒息時(shí)缺氧會(huì)增強(qiáng)機(jī)體的代謝，增加耗氧量，糖原的無(wú)氧酵解變多，從而導(dǎo)致體內(nèi)血糖水平降低，且NA 發(fā)生同時(shí)胃腸道的血液供應(yīng)減少，吸收功能降低，導(dǎo)致糖來(lái)源下降，低血糖的發(fā)生率升高。若窒息進(jìn)一步發(fā)展為重度時(shí)，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺與皮質(zhì)醇類(lèi)物質(zhì)分泌增多，促進(jìn)糖原分解與糖異生，從而導(dǎo)致血糖水平升高，且此時(shí)體內(nèi)器官對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致胰島素功能障礙，誘發(fā)高血糖。腦損傷是NA 的嚴(yán)重后果之一[12]，而血糖代謝紊亂可增加腦損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，Saha 等[13]的動(dòng)物研究表明，當(dāng)出現(xiàn)窒息缺氧時(shí)，血糖降低可使腦損傷的發(fā)生率增加20%～30%。更為嚴(yán)重的是，合并高血糖的重度NA 患兒，容易出現(xiàn)滲透性利尿、細(xì)胞內(nèi)脫水，從而導(dǎo)致腦出血及不可逆的腦損傷，且血糖升高的時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織損傷越重[14]。

綜上所述，NA 患兒的病情越重，出生后早期越容易出現(xiàn)血糖代謝紊亂，輕度NA 的血糖代謝紊亂以低血糖為主，重度NA 則以高血糖為主。