趙宗耀，陳家旭，陳劍北

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

辨證論治是中醫(yī)診療核心，而“候”(外候)是“證”賴以推論的直接證據(jù)，證候在中醫(yī)治療過程中處于關(guān)鍵位置。因此，建立客觀統(tǒng)一的證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn), 是中醫(yī)診斷智能化和發(fā)展中醫(yī)學(xué)的必由途徑[1]。而證、候的名稱、內(nèi)涵、性質(zhì)的不規(guī)范嚴(yán)重制約著中醫(yī)診斷的客觀化、規(guī)范化[2]。首先，由于方法學(xué)運(yùn)用不一，導(dǎo)致缺乏客觀統(tǒng)一的“證”“候”描述語言[3]。其次，“候”(外候)之間相互作用并非傳統(tǒng)的線性關(guān)系；在同一疾病階段，有些診斷價(jià)值大，有些診斷價(jià)值??；主觀與客觀結(jié)合、定性與定量結(jié)合等問題都是研究過程中難以逾越的障礙[4-5]。因此，筆者提出了“三基辨證”新體系，確定了證的內(nèi)涵與性質(zhì)，統(tǒng)一了不同辨證體系下證名描述混亂問題[6]。但“候”(外候)作為中醫(yī)辨證的直接證據(jù)，依然缺乏一種客觀描述規(guī)范與內(nèi)涵定義，在各種學(xué)術(shù)專著中普遍都有超出應(yīng)用范圍甚至擴(kuò)大化趨勢(shì)[7]?！吨T病源候論》作為我國(guó)現(xiàn)存最早的病因病候?qū)W專著[8]，其以病為綱，以“候”為目，系統(tǒng)總結(jié)了隋代以前的外候、內(nèi)候知識(shí)，在中醫(yī)診斷乃至于中醫(yī)理論的發(fā)展史上起到了里程碑式的作用，是中醫(yī)“候”理論體系真正確立的源頭。因此，正本清源，通過梳理書中“候”的理論內(nèi)涵，厘清“候”在中醫(yī)語境下的基本概念，從而為建立 “候”的描述規(guī)范、實(shí)現(xiàn)“候”的規(guī)范化奠定理論基礎(chǔ)，是極富現(xiàn)實(shí)意義的。

1 追本溯源

1.1 數(shù)據(jù)來源

以中華醫(yī)典第五版為《諸病源候論》檢索源，通過Microsoft excel2010、python3.7等軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)歸類及統(tǒng)計(jì)分析。按《中醫(yī)名詞詞典》《中醫(yī)診斷學(xué)》[9-10]等書籍對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗定義。

1.2 候的內(nèi)涵

隨著歷史發(fā)展，字詞的含義往往在每個(gè)時(shí)代都多少有所不同。若以今人度古人，以今字量古字，則李戴張冠，不免錯(cuò)漏頻出而貽笑大方。固正本清源，還原當(dāng)時(shí)語境下字詞的含義，重新賦予其時(shí)代內(nèi)涵，這是研究古籍首先應(yīng)當(dāng)解決的問題。《諸病源候論》成書于隋大業(yè)六年，距今1400多年，在歷史發(fā)展過程中，“候”之一字的含義是否已經(jīng)有所變化？在其成書年代是否有通假用法？這是研究《諸病源候論》首應(yīng)完成的工作。

經(jīng)查閱《王力古漢語字典》等相關(guān)資料[11]，筆者認(rèn)為“候”即可作動(dòng)詞之用也常為名詞之屬，總結(jié)起來共有18種含義。候作動(dòng)詞有義9種：守望，偵察；觀測(cè)； 等候；看望，問候；預(yù)測(cè)，占驗(yàn)；服侍；診察； 支付；以……為征兆。候作名詞有義9種：斥候,軍候；“堠”的古字；官吏；驛站,驛館；節(jié)候,時(shí)令；癥候；時(shí)節(jié)；征兆；古代計(jì)時(shí)單位，五天為一候。如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“五日謂之候，三候謂之氣，六氣謂之時(shí)，四時(shí)謂之歲”。另外，“候”在《諸病源候論》的成書年代鮮有通假現(xiàn)象，為避免傳抄過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，對(duì)書中的“侯”字作逐一分析。全書“侯”字一共只出現(xiàn)過2次，一在序言：“判館事上護(hù)軍常山郡開國(guó)侯”。此處為官職名；二在寒食散發(fā)候：“而張仲景經(jīng)有侯氏黑散、紫石英方，皆數(shù)種相出入，節(jié)度略同”，此處為姓氏。值得一提的是，在整個(gè)古漢語語境中，候字雖以上述18種含義最為常見，但由于語義歸納是基于語料分析，有些在中醫(yī)語料中頻繁使用的語義在整個(gè)古漢語語境下并不常見，因此往往被歸類到詞性活用中，尤應(yīng)被以中醫(yī)視角分析《諸病源候論》的研究者所重視。

1.3 內(nèi)候外候之分

在《諸病源候論》中，“候”作名詞，為征兆；作動(dòng)詞，“以……為征兆”之意最為常見。但在中醫(yī)語境下，往往蘊(yùn)含著截然不同的含義。《諸病源候論》一書非獨(dú)為臨床診病之所設(shè)，亦能富岐黃后學(xué)之所思。筆者認(rèn)為外候是供醫(yī)者司外揣內(nèi)之用的病理性征兆關(guān)系，內(nèi)候是供醫(yī)者以常達(dá)變之用的生理性對(duì)應(yīng)規(guī)律，這是首先應(yīng)當(dāng)辨明的。具體來說，一方面書中大量論述了諸多癥狀體征，舌象脈象是某病某證之征兆，如“陽浮熱自發(fā)，陰弱汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，吸吸發(fā)熱，鼻鳴干嘔，此其候也”“其候身重背強(qiáng)，喉咽痛，糜粥不下”[13]。這些“候”都是疾病或證或某病因表現(xiàn)于外的癥狀體征，是外候，是指導(dǎo)臨床為診病之用。但另一方面，書中也論述了一些抽象的生理性規(guī)律，指出某表現(xiàn)于外的事物部分是某隱藏于內(nèi)的事物如臟腑之征兆。如“肺主于氣，候身之皮毛”“目，肝之候也”[13]。這些“候”都是抽象的征兆關(guān)系，是內(nèi)在固有的一種對(duì)應(yīng)規(guī)律，是外候之所以的內(nèi)在理論基礎(chǔ)，因此稱其為內(nèi)候。內(nèi)候是擴(kuò)展醫(yī)者思維、豐富理論之用。實(shí)際上，無論外候內(nèi)候既有當(dāng)代廣泛應(yīng)用者，也有如今棄而不行者。故整理《諸病源候論》之候的含義，既要整理疾病與外在征兆的對(duì)應(yīng)關(guān)系即外候，也要整理內(nèi)在的理論規(guī)律即內(nèi)候，而不可偏廢也。

2 候的語境區(qū)分

2.1 目錄之病候

在《諸病源候論》中，包含書名“候”字共出現(xiàn)過2028次，其中目錄中出現(xiàn)1823次，正文中出現(xiàn)205次。目錄中的候始于卷之一“風(fēng)病諸候上”，終于卷之五十“陰腫成瘡候”，凡1823處均為外候之意。外候者，內(nèi)證而外候，是疾病發(fā)于內(nèi)而表現(xiàn)于外的征象。如序所言：“醫(yī)之作也，求百病之本……分三部九候之殊，別五聲五色之變，揆盈虛于表里，審躁靜于性韻，達(dá)其消息，謹(jǐn)其攻療”。《諸病源候論》之立書本為辨明內(nèi)外病候之規(guī)律，所以輔含靈之命。固全書以“候”為目，以病統(tǒng)“候”，先有諸病之分，后有病位病勢(shì)等別，以大括小，層層遞進(jìn)，最終歸為具體一“候”。

圖1示，全書之綱目先分病候71類，闡明全書之根基為病候，故名《諸病源候論》。此71病候中，有以外邪病因?yàn)槊呷顼L(fēng)病諸候、時(shí)氣病諸候、注病諸候；有以內(nèi)傷病因命名者如虛勞病諸候；有以不內(nèi)外因命名者如金瘡病諸候、獸毒病諸候；有以部位命名者如唇口病諸候、腰背病諸候、耳病諸候；有以體征命名者如黃病諸候、水腫病諸候；有以癥狀命名者如心痛病諸候、腹痛病諸候；有以有形實(shí)邪命名者如宿食不消病諸候、痰飲病諸候；有以分科命名者如小兒雜病諸候、婦人雜病諸候。凡此種種共71類病候，以為綱目，每一類又有諸多細(xì)分之“候”，少者如傷瘡病諸候僅有5“候”，多者如小兒雜病諸候有261“候”，體現(xiàn)了巢氏論病之側(cè)重。

圖1 包含45種候以上的病類表

2.2 具體之候

如前文所述，《諸病源候論》以病候?yàn)榫V目統(tǒng)領(lǐng)全書，每一病候又下轄諸多具體之候。具體之候仍屬于目錄中的“候”，經(jīng)逐條分析均為外候之意。試以第一卷風(fēng)病諸候?yàn)槔Ｓ屑?xì)分風(fēng)邪之候如賊風(fēng)候：“賊風(fēng)者，謂冬至之日，有疾風(fēng)從南方來……此風(fēng)至能傷害于人，故言賊風(fēng)也”。有細(xì)分體征之候如風(fēng)角弓反張候：“風(fēng)邪傷人，令腰背反折，不能俯仰，似角弓者，由邪入諸陽經(jīng)故也”。有細(xì)分癥狀之候如風(fēng)不仁候：“風(fēng)不仁者，由榮氣虛，衛(wèi)氣實(shí)……其狀，搔之皮膚如隔衣是也”。有細(xì)分病位之候如頭面風(fēng)候：“頭面風(fēng)者，是體虛，諸陽經(jīng)脈為風(fēng)所乘也”。亦有細(xì)分疾病之候如歷節(jié)風(fēng)候：“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣，白汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也”。

2.3 正文之候

圖2示，正文之候凡205處殊同不一，故逐一進(jìn)行分析。分析時(shí)，原文中指出或在當(dāng)代仍明確為病名的如漆瘡候，白禿候歸為病候；凡不能明確為某一具體病候的，按前文定義都?xì)w為外候；凡單純描述征兆對(duì)應(yīng)規(guī)律的歸為內(nèi)候；其他特殊者如月候、方物之候、氣候均各為一類。由于原文描述證與外候時(shí)有明確提出證候一詞者，也有未提及證候一詞，但實(shí)際上也在論述證候關(guān)系者，因此在分析時(shí)并未將證候單列，而是歸于外候一類。值得一提的是，實(shí)際上病候、聲候等均屬于外候范疇，但其出現(xiàn)頻率較高或含義特殊，因此單獨(dú)列出。

圖2 正文之候的含義分類

可以看出，在中醫(yī)語境下，正文中40%的“候”是內(nèi)候含義。這是由于《諸病源候論》大量論述了臟象關(guān)系即五臟與身體較淺表部位的相關(guān)性，對(duì)五臟的病理生理頗有發(fā)揮[13]。如“脾候身之肌肉”“肝候于目而藏血”。但值得注意的是，何以本書以諸病源候立名，而論述病候僅26處。實(shí)際上，全書以絕大比例論述了當(dāng)時(shí)的疾病與外候關(guān)系，但中醫(yī)理論發(fā)展至今，病、癥、證的區(qū)分已經(jīng)深入中醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面，因此很多巢氏論述的病候關(guān)系，在今天往往被看作是證-候、病因-候。如“毒腫之候，與風(fēng)腫不殊，時(shí)令人壯熱”是病因之候，“有中毒輕者，證候如此”這是證之候。因此很多“病候”都被歸類到外候的范疇，這也是外候出現(xiàn)次數(shù)較高的原因。

試舉例說明“候”的其他含義。候作動(dòng)詞，等待之意出現(xiàn)了5次。如“可三七引，候掌心似受氣止”，又如“凡婦人月候來時(shí)，候一日至三日，子門開”。候作動(dòng)詞，診察之意出現(xiàn)了16次。如“候其左手關(guān)上脈，陰陽俱虛者，足厥陰、足少陽俱虛也”，又如“候其妊娠而恒腰痛者，喜墮胎也”。候作動(dòng)詞觀測(cè)講，一在“四時(shí)八方之氣為風(fēng)，常以冬至之日候之”；二在“風(fēng)是四時(shí)八方之氣，常以冬至之日，候其八方之風(fēng)，從其鄉(xiāng)來者，主長(zhǎng)養(yǎng)萬物”，均為觀測(cè)風(fēng)之來向以別賊風(fēng)之意。月候、氣候大同一體，均為復(fù)合名詞。月候指女子月經(jīng)，氣候即當(dāng)今所言之氣候。形候指的是形體的征兆。脈候如：“診其脈，沉而弦者，心痹之候也”是論述脈與證或病的對(duì)應(yīng)關(guān)系。著藥之候與方物之候中的候均為性質(zhì)之意。聲候出自卷十一瘧病諸候，詳細(xì)論述了五臟為瘧的聲之不同，具有較強(qiáng)的實(shí)踐意義。故其言：“察病觀疾，表里相應(yīng)，根據(jù)源審治，乃不失也”。如“若人本來語聲雄，恍惚爾不亮，拖氣用力，方得出言，而反于常人……此即肺病聲之候也”，強(qiáng)調(diào)了從病人的語音語調(diào)和言語異常上辨別瘧病之病位。

3 討論

《諸病源候論》作為一本病因病候?qū)W專著，總結(jié)了隋代以前的內(nèi)候、外候理論且頗有發(fā)揮。雖然具體疾病的語義范疇在中醫(yī)發(fā)展過程中有了較大改變，但本書依然有其不可忽視的時(shí)代價(jià)值。一方面，書中論述的內(nèi)候知識(shí)正是當(dāng)代中醫(yī)可以憑以解決時(shí)代問題的理論武器。對(duì)中醫(yī)診斷而言，《諸病源候論》是一本舉足輕重的經(jīng)典古籍，“內(nèi)候”理論是一種認(rèn)識(shí)世界的樸素方式。在當(dāng)今醫(yī)療檢查手段日益深入、細(xì)致微觀的前提下，“外候”愈來愈難以適應(yīng)時(shí)代需要，愈來愈難以指導(dǎo)新的疾病診斷，愈來愈難以賦予現(xiàn)代檢查方式以中醫(yī)內(nèi)涵。然而，即便發(fā)生于人體的疾病有所改變，但人的本質(zhì)規(guī)律是恒定不移的?！巴夂颉崩碚撾m然不能完全契合時(shí)代需要，但“外候”理論的基礎(chǔ)“內(nèi)候”理論，是依然科學(xué)而有效的。實(shí)際上，也正是“內(nèi)候”理論能指導(dǎo)著將更多的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療體系納入到中醫(yī)理論中來，將更多的檢查結(jié)果納入到中醫(yī)診斷的“外候”中來。因此，整理《諸病源候論》中“候”的內(nèi)涵，進(jìn)一步繼承發(fā)揮內(nèi)候理論，使其脫離某一具體疾病、具體證的的限制，提煉成放之四海而皆準(zhǔn)的內(nèi)在規(guī)律，是極富有現(xiàn)實(shí)意義的。另一方面，書中論述的“外候”，是證、候標(biāo)準(zhǔn)化過程中必須厘清的基礎(chǔ)概念。這些“外候”應(yīng)規(guī)范、獨(dú)立，應(yīng)與病機(jī)分離，應(yīng)有利于診斷，應(yīng)內(nèi)涵明確，避免有定向誘導(dǎo)性[2]。這也是研究者下一步的研究核心：確定“候”(外候)的內(nèi)涵、性質(zhì)，以建立統(tǒng)一客觀的描述語言，從而實(shí)現(xiàn)“候”(外候)的規(guī)范化。