惠曉霞，張偉東，楊 紅

(南陽市中心醫(yī)院,河南 南陽 473000)

肺炎為兒科常見癥，以肺部細濕羅音、發(fā)熱、咳嗽以及氣促為主要表現(xiàn)，及時治療是促進病情轉(zhuǎn)歸的重要舉措[1]。肺泡灌洗術(shù)為臨床治療肺炎患兒的方法之一，通過對炎癥分泌物進行清洗，控制疾病進展[2]。然而單純肺泡灌洗術(shù)無法“治本”，且對患兒纖維蛋白原及其凝血酶原時間的改善作用并不明顯。中醫(yī)藥現(xiàn)已被應(yīng)用于治療兒童肺炎，兒童肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，痰熱閉肺證為其中常見證型，治療重點為清肺化痰逐瘀[3]。近年來，清肺化痰逐瘀湯聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療兒童痰熱閉肺證肺炎的資料鮮有報道。為分析其效果，此次以2015年12月至2017年12月收治的90例兒童痰熱閉肺證肺炎為對象進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年12月至2017年12月河南省南陽市中心醫(yī)院收治的90例兒童痰熱閉肺證肺炎患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各45例。對照組男28例，女17例；年齡3～14歲，平均年齡(7.78±0.29)歲；病程1～4 d，平均病程(2.51±0.14)d；疾病程度8例輕度，37例中度。實驗組男29例，女16例；年齡4～15歲，平均年齡(7.95±0.33)歲；病程1～5 d，平均病程(2.76±0.11)d；疾病程度10例輕度，35例中度。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過河南省南陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[4]“小兒肺炎”制定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病急促，癥狀以三凹征、發(fā)熱、發(fā)紺、氣促、喘憋及咳嗽為主；胸片檢查可視點狀影及斑片影，出現(xiàn)融合病灶者可視大范圍片狀影。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]中與肺炎喘嗽“痰熱閉肺證”制定標(biāo)準(zhǔn)：主癥為氣促喘憋、壯熱煩躁及痰黃色稠；次癥為鼻翼扇動，喉間痰鳴，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，證型為痰熱閉肺證；病程≤5 d；年齡3～17歲；監(jiān)護人知曉此次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎或有其他并發(fā)癥出現(xiàn)；病程>5 d；有先天性疾病患者；過敏體質(zhì)者。

1.4 治療方法

對照組給予肺泡灌洗術(shù)，1T30型纖維支氣管鏡購于Olympus公司。于氯化鈉溶液(濃度0.9%，西安京西雙鶴藥業(yè)，H61020014)250 ml中加入α-糜蛋白酶(上海第一生化藥業(yè)，H31022112)10 mg、硫酸阿米卡星注射液(齊魯制藥有限公司，H37020562)0.4 g及地塞米松(上海通用藥業(yè)，H31021399)10 mg，配成肺泡灌洗液。對灌洗液進行預(yù)熱，達到37 ℃后于恒溫環(huán)境中保存。局麻，經(jīng)鼻腔將纖維支氣管鏡頭緩慢置入，達到病變組織處，洗出炎性分泌物，再以生理鹽水(北京天壇生物制品，S10870001)80 ml進行反復(fù)沖洗。吸凈分泌物，經(jīng)纖維支氣管鏡將灌洗液緩慢注入，每次10 ml，沖洗4次，每周2次，治療1周。

實驗組在對照組基礎(chǔ)上，于肺泡灌洗術(shù)后聯(lián)合清肺化痰逐瘀湯治療。方藥組成：生石膏20 g，仙鶴草、魚腥草及虎杖各12 g，丹參、桑白皮及鉤藤各10 g，桃仁、杏仁、蘇子、前胡、葶藶子及黃芩各8 g，僵蠶、炙麻黃及蟬蛻各5 g，隨癥加減。痰液量較多加用全栝樓8 g，膽南星3 g，浙貝母1 g；咳嗽較為嚴(yán)重者加用百部及款冬花各3 g，紫菀1 g；納差患兒加用神曲6 g，焦山楂3 g；大便干結(jié)加用火麻仁9 g，全栝樓8 g，萊菔子6 g，加水煎煮，取汁200 ml。6歲以下患兒每日100 ml，早晚分服，6歲及以上患兒每日200 ml，每日1劑，7 d為1個療程，用藥1個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察D-二聚體(D-Dimer)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)及血小板(Blood platelet，PLT)水平。治療前及療程結(jié)束后次日分別抽取2組靜脈血3 ml，常規(guī)抗凝后以全自動血凝分析儀(Sysmex公司，CA-1500型)對D-Dimer進行測定，以全自動生化分析儀(日立公司，7180型)對CRP進行測定，以全自動血液分析儀(購于Sysmex公司，XE-2100型)對PLT進行測定。纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)及凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)。治療前及療程結(jié)束后次日，分別抽取2組靜脈血1.8 ml，常規(guī)抗凝后以全自動血凝分析儀對FIB及PT進行測定。

1.6 中醫(yī)癥狀評分

治療前及療程結(jié)束后次日，分別為2組患者中醫(yī)主癥及次癥評分。主癥為發(fā)熱、咳嗽、氣喘及痰壅者計0～9分，分?jǐn)?shù)及癥狀程度呈正比。次癥為惡心嘔吐、面色、食欲、心率及口渴計0～92分，分?jǐn)?shù)及癥狀程度呈正比。觀察實驗組患兒支氣管鏡檢查結(jié)果及其圖像資料，并于治療后復(fù)查，觀察該組患兒支氣管鏡表現(xiàn)，以驗證清肺化痰逐瘀湯聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療效果和安全性，記錄2組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 D-Dimer、CRP及PLT水平

表1示，治療前2組D-Dimer、CRP及PLT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組D-Dimer、CRP及PLT均改善，且實驗組D-Dimer及CRP比對照組低，而PLT比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組D-Dimer、CRP及PLT水平比較

2.2 FIB及PT

表2示，治療前2組FIB及PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后實驗組FIB及PT均降低，且比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組FIB及PT比較

2.3 中醫(yī)癥狀積分

表3、4示，治療前2組中醫(yī)主癥積分及次癥積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組積分均降低，且實驗組比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組中醫(yī)主癥積分比較分)

表4 2組中醫(yī)次癥積分比較分)

圖2 痰熱閉肺證肺炎患兒治療前后影像學(xué)圖像

2.4 實驗組患兒支氣管鏡表現(xiàn)

圖1、2示，實驗組45例患兒接受支氣管鏡檢查，顯示支氣管內(nèi)膜均存在炎癥表現(xiàn)，44例氣道被分泌物堵塞，5例氣道出現(xiàn)分泌物栓塞，6例遠端小氣道出現(xiàn)閉塞。經(jīng)清肺化痰逐瘀湯聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療后，復(fù)查胸部影像資料顯示均已恢復(fù)。

圖1 痰熱閉肺證肺炎患兒支氣管鏡表現(xiàn)(圖中箭頭所指鏡下陽性)

2.5 安全性

2組患兒治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重性不良反應(yīng)。

3 討論

近年來小兒肺炎較為多發(fā)，危及兒童健康，因此積極制定專業(yè)治療措施對于改善肺炎患兒轉(zhuǎn)歸具有積極意義[6]。中醫(yī)藥已在小兒肺炎治療中經(jīng)歷了長期實踐且經(jīng)驗豐富，具有安全性高等優(yōu)勢，再配合西醫(yī)方案進行治療，可達到標(biāo)本兼治的效果。

肺泡灌洗術(shù)治療兒童肺炎，通過對抗菌藥物以及生理鹽水合理應(yīng)用，清除肺臟炎性分泌物。王娟[7]等以纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)對兒童難治性支原體肺炎進行治療，有效率達96.7%?！稖夭l辨》[9]道：“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小……其傳變也，急如掣電”，詳細概括了小兒肺炎特征，即發(fā)病急促且傳變速度快。兒童肺臟嫩，肅降功能、衛(wèi)外作用及宣發(fā)功能均弱，一旦邪氣入肺入里化熱，致使煉液成痰，引起痰熱內(nèi)生，導(dǎo)致痰熱閉肺證肺炎出現(xiàn)，治則清肺化痰及逐瘀。

D-Dimer為人體中的纖溶過程標(biāo)記物，具有特異性，當(dāng)兒童患上肺炎，其血管內(nèi)皮細胞組織可能受損，導(dǎo)致血栓形成，臨床將D-Dimer視作預(yù)測肺炎患兒血栓形成風(fēng)險的指標(biāo)之一[9]。章玉丹[10]等研究發(fā)現(xiàn)，肺炎患兒CRP及PLT水平均異于健康兒童，且其波動幅度與患兒病情程度有相關(guān)性。FIB可對纖維蛋白原含量進行客觀反映。Arakawa H[11]等研究發(fā)現(xiàn)，肺炎患兒體內(nèi)FIB水平異常升高。PT變化情況不僅可反映凝血因子Ⅰ活性，還能夠反映Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅹ等凝血因子的含量，一旦上述凝血因子缺乏，PT會異常延長。本次研究以清肺化痰逐瘀湯聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療兒童痰熱閉肺證肺炎后，實驗組D-Dimer、CRP水平、FIB及PT均比對照組低，同時PLT比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示與單純肺泡灌洗術(shù)比較，聯(lián)合清肺化痰逐瘀湯治療可進一步改善肺炎患兒FIB、PT、D-Dimer、CRP及PLT水平。此外本次研究還發(fā)現(xiàn)，治療后實驗組患兒主癥積分(3.03±1.86)及次癥積分均比對照組低，提示與單純肺泡灌洗術(shù)比較，聯(lián)合清肺化痰逐瘀湯治療可進一步降低肺炎患兒中醫(yī)癥狀積分。

清肺化痰逐瘀湯中，生石膏清熱瀉火，仙鶴草、虎杖、丹參以及桃仁活血化瘀，魚腥草及黃芩清肺泄熱，鉤藤、蟬蛻以及僵蠶祛風(fēng)止痙，前胡宣肺止咳及降氣化痰，桑白皮及蘇子瀉肺平喘，杏仁止咳平喘及降氣化痰，炙麻黃理氣平喘，多藥合用共奏清肺、化痰及逐瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生石膏、麻黃以及杏仁均有鎮(zhèn)咳、改善免疫功能作用[12-14]；黃芩能解熱及抗炎[15]；魚腥草抗炎能力較強，可對病原體進行有效抑制和清除[16]；前胡抗病毒作用突出[17]；桑白皮及蘇子對于支氣管的平滑肌組織均可產(chǎn)生作用，緩解其痙攣程度[18-19]；鉤藤不僅平喘及抗炎作用突出且抑菌功能顯著[20]；僵蠶及鉤藤還能阻止血小板大量聚集，防止血栓出現(xiàn)[21]；虎杖、丹參及仙鶴草可對肺臟微循環(huán)起改善作用，其中虎杖對于肺炎患兒羅音起改善作用[22-24]。通過清肺化痰逐瘀湯聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療兒童痰熱閉肺證肺炎，標(biāo)本兼治，鞏固療效。其中肺泡灌洗術(shù)可使痰栓被有效清理，防止阻塞，緩解炎性程度，防止肺部功能持續(xù)受損。配合清肺化痰逐瘀湯治療，在進一步提升抗炎作用的基礎(chǔ)上，改善患兒凝血因子含量及其活性，并對血管內(nèi)皮細胞組織產(chǎn)生保護作用，促進肺炎加速吸收，使肺部微循環(huán)及時改善，同時降低纖維蛋白原含量，開放其毛細血管，使微動脈充分?jǐn)U張，增加血液流通量及其速度，防止血液持續(xù)瘀滯，提升冠脈血流量，從而預(yù)防高凝狀態(tài)，促使患兒FIB、PT、D-Dimer、CRP及PLT水平進一步改善。而當(dāng)患兒病情得到控制及恢復(fù)后，不僅主證會完全消失，且次證也可得以緩解。

綜上所述，清肺化痰逐瘀湯聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療兒童痰熱閉肺證肺炎有助于改善FIB、PT、D-Dimer、CRP及PLT水平，并降低癥狀積分，所納入患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性有保障。但本次研究納入樣本量少，觀察時間短。對此，后續(xù)工作中尚需增加病例數(shù)及延長隨訪時間，采取多中心研究，以深入探討清肺化痰逐瘀湯聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)對兒童痰熱閉肺證肺炎的治療效果。