任 琦，唐斐斐，周 旋，方 格，王 彬，李先濤

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006)

中醫(yī)望診以視覺直觀觀察人體全身及各部位變化，方便快捷，被列為四診之首，而望診之色診作為中醫(yī)獨特診法，在中醫(yī)診斷中具有重要作用[1]。《靈樞經(jīng)》[2]云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”。此言面部血脈尤為豐富，且臟腑病變皆可現(xiàn)于面部色澤變化，因此色診重在面診。而“心主血脈，其華在面”，故面部色澤又與心之關(guān)系最為密切。但面診受醫(yī)者主觀性、光線等因素影響，使其中醫(yī)臨床診療應(yīng)用受到限制。近年來，隨著對中醫(yī)四診的客觀化研究，面診的客觀化及現(xiàn)代化研究也越來越深入，使中醫(yī)證候辨識更規(guī)范、準確[3]。本研究借助現(xiàn)代科技，應(yīng)用數(shù)字化面診儀系統(tǒng)，采集分析冠心病痰瘀互結(jié)證患者面診信息，以期為冠心病痰瘀互結(jié)證的客觀化、量化辨證提供參考。

1 材料與方法

1.1 儀器設(shè)備

本研究所用儀器為YM-Ⅲ系列面象儀(天津天中依脈科技公司)。

1.2 研究對象

本研究所納入的141例研究對象分別為2014年7月至2017年12月于天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院、武清區(qū)中醫(yī)院住院的冠心病患者，其中痰瘀互結(jié)證組男女比例為44∶39，平均年齡(63.3±10.5)歲；非痰瘀互結(jié)證組男女比例為26∶32，平均年齡(61.9±7.54)歲。2組患者性別比例、年齡分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。共有39例患者完成了入院治療前第0天、入院后第5天、第10天3個時點面象信息采集，包括24例痰瘀互結(jié)證和15例非痰瘀互結(jié)證。另外設(shè)立健康對照組22例，男3例，女19例，年齡(32.6±10.3)歲。健康對照組只測量1個時點即第0天。

1.3 診斷標準

1.3.1 冠心病西醫(yī)診斷標準 參照美國心臟病學(xué)會和心臟協(xié)會(ACC/AHA)標準[4]以及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]制定相關(guān)標準。

1.3.2 冠心病痰瘀互結(jié)證中醫(yī)診斷標準 參照該課題組前期研究成果[6]：(1)主癥：胸悶、胸痛、時作時止；(2)次癥：①脘痞(或食少納呆)，肢體沉重，形體肥胖；②口唇紫暗(或有瘀斑、瘀點)，舌有瘀斑、瘀點、舌紫暗或伴有舌下脈絡(luò)迂曲紫暗；(3)舌脈：舌胖邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑、弦澀或沉澀。具備主癥、兼次癥①中的2項和②中的1項，結(jié)合舌脈進行辨證診斷。

1.4 排除標準

合并高血壓病并經(jīng)降壓藥物治療后血壓仍偏高者及其他嚴重心臟病者；合并其他可能引起胸痛疾?。挥行碾妶D運動試驗相對或絕對禁忌癥者；肝腎功能異常者；合并有白血病、惡性腫瘤、嚴重代謝疾病等；孕婦、哺乳期婦女或有生育要求的育齡婦女；精神病患者或認知功能障礙者；依從性差且不能定期訪視者；近3個月內(nèi)參與過或正在參與其他臨床試驗。

1.5 面診信息采集

囑被觀察者取正坐位，將面部充分置于采集界面中，然后采集面色圖像。面診部位選取點由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的采集人員選取最能代表相應(yīng)部位顏色的點來測量。通過該儀器配套的軟件系統(tǒng)分析面診參數(shù)指標，測量指標有額、鼻、頰、頦、口唇部位的R(Red,紅色)、G(Green,綠色)和B(Blue,藍色)值及人中長度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組第0天面診測量比較

表1示，第0天對研究對象的面色共測量19個面診參數(shù)指標，其中陽性指標10個，陰性指標9個，陽性指標結(jié)果如下。

表1 各組第0天面診測量比較

入院前各面診指標分析顯示，入院前痰瘀互結(jié)證組與其余2組比較，額部R值、G值、B值，右頰部與鼻部G值、B值，口唇部R值、G值以及人中長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 冠心病痰瘀互結(jié)證額部顏色重復(fù)測量比較

表2示，額部顏色指標分析結(jié)果顯示，痰瘀互結(jié)證組與健康組比較，其額部R值增高(P<0.05)，其余指標的組間及組內(nèi)不同時點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組額部顏色重復(fù)測量比較

2.3 冠心病痰瘀互結(jié)證鼻部顏色重復(fù)測量比較

表3示，鼻部顏色指標分析結(jié)果顯示，組間比較，痰瘀互結(jié)證組R值、G值、B值較另2組明顯降低(P<0.05)；但組內(nèi)不同時點的鼻部顏色指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 各組鼻部顏色重復(fù)測量比較

2.4 冠心病痰瘀互結(jié)證頰部顏色重復(fù)測量比較

2.4.1 左頰顏色重復(fù)測量比較 表4示，左頰顏色指標分析結(jié)果顯示，組內(nèi)比較，痰瘀互結(jié)證組左頰G值、B值第10天相比于第0天其值明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，左頰顏色各指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 各組左頰顏色重復(fù)測量比較

2.4.2 右頰顏色重復(fù)測量比較 表5示，右頰顏色指標分析顯示，痰瘀互結(jié)證組組內(nèi)比較，右頰R值、B值第10天較第0天、第5天降低，右頰G值第10天較第5天降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，痰瘀互結(jié)證組右頰G值、B值較健康組降低，差異顯著(P<0.01)。其余指標組間及組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 各組右頰顏色重復(fù)測量比較

2.5 冠心病痰瘀互結(jié)證口唇部顏色重復(fù)測量比較

表6示，口唇顏色指標分析顯示，組間比較，痰瘀互結(jié)證組口唇R值較健康組降低，痰瘀互結(jié)證組口唇G值較非痰瘀互結(jié)證組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余口唇顏色指標的組內(nèi)及組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表6 各組口唇顏色重復(fù)測量比較

2.6 人中長度重復(fù)測量比較 表7示，人中長度分析結(jié)果顯示，各組間比較，健康組人中長度較其余2組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。組內(nèi)比較，痰瘀互結(jié)證組人中長度在入院后第5天、第10天較入院前第0天顯著增長，第10天較第5天明顯增長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表7 各組人中長度重復(fù)測量比較

3 討論與分析

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”“胸痛”或“胸痹”范疇。在其發(fā)病機制中，痰瘀互結(jié)是其發(fā)生發(fā)展變化的重要病因病機?！读x四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》[7]中指出：“胸痛徹背名胸痹。痹者，胸陽不曠，痰濁有余也。此病不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。冠心病中醫(yī)證候演變的現(xiàn)代臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，痰瘀互結(jié)證已成為最主要的證候之一[8-9]。楊關(guān)林[10]等對冠心病中醫(yī)證候現(xiàn)代文獻進行整理發(fā)現(xiàn)，痰阻心脈和心血瘀阻為首要證型，并就此提出冠心病“痰瘀互結(jié)證”理論。另有一項研究也發(fā)現(xiàn)，近40年冠心病中醫(yī)證候要素中，痰濁和血瘀兩證候呈逐年增長趨勢[11]。冠心病證候譜的改變與現(xiàn)代人們的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)[12-13]。飲食不節(jié)、久坐過勞、情志失調(diào)等致臟腑功能失調(diào)，津液停聚成痰，痰阻血脈，血行瘀滯，而成痰瘀互結(jié)之證。隨著冠心病痰瘀互結(jié)證的發(fā)病率逐年上升，而中醫(yī)治療該病證有其獨特優(yōu)勢，故正確辨治冠心病痰瘀互結(jié)證有重要臨床意義。

本研究結(jié)果提示，冠心病痰瘀互結(jié)證患者與健康人的差異指標(額部R值，右頰與鼻部G值、B值，口唇與鼻部R值，人中長度)可作為冠心病痰瘀互結(jié)證辨證診斷的參考指標，痰瘀互結(jié)證與非痰瘀互結(jié)證患者之間的差異指標(唇部G值，鼻部G值、B值，人中長度)可用于冠心病痰瘀互結(jié)證與其他證型的鑒別診斷。面部為全身各經(jīng)脈、經(jīng)絡(luò)所匯聚之處，因此各臟腑功能障礙致氣血運行異常，繼之面部相應(yīng)部位出現(xiàn)病色，而心“其華在面”，故面色變化與心之功能最為密切。痰瘀痹阻心脈，致心之行血、主血功能失常，而面部血脈豐富，血行不暢，面部血脈失于濡養(yǎng)，故致面色口唇青紫，即表現(xiàn)為面部RGB值較正常人增高；亦有因痰瘀阻于脈絡(luò)，臟腑失于氣血之濡養(yǎng)而出現(xiàn)相應(yīng)部位的面色淡白，即表現(xiàn)為面部RGB值的降低。胡志希[14]等應(yīng)用面部光電血流容積檢測心血瘀阻型冠心病患者的He/Hb(外周阻力系數(shù))、Tw/Tag(血管硬度系數(shù))增高，提示面部血流速度減慢、血液瘀滯。本研究結(jié)果與此相近。

冠心病痰瘀互結(jié)證患者在治療10 d后，面頰部部分指標(右頰R值、G值、B值，左頰G值、B值)降低，提示兩頰顏色變淺，紫暗程度減輕；人中長度在治療10 d后較前增長，其原因可能為給予相關(guān)治療后血脈通暢，氣血上注頭面，血脈得其充養(yǎng)則面色紅潤，故在治療后面診部分部位RGB值下降，其紫暗程度減輕。以上結(jié)果提示，面象儀還可用于冠心病痰瘀互結(jié)證的臨床療效評價，但其具體指標仍需未來前瞻性試驗驗證。

近年來,冠心病證候的客觀化、量化研究越來越深入，如西醫(yī)指標與證候關(guān)聯(lián)性的研究[15-17]，各種舌、面、脈診儀器的發(fā)明使用[18]。本課題研究旨在通過以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，基于面診儀的分析結(jié)果，結(jié)合其他四診信息，使證候診斷客觀化、標準化，以期早期、正確辨證，實現(xiàn)疾病病機發(fā)生復(fù)雜演變之前趁早干預(yù)。本研究作為一個探索性初步研究，且僅局限于冠心病痰瘀互結(jié)證一個證型的研究，后期將進一步擴大樣本量，進行不同疾病、不同證型的比較研究，并設(shè)計前瞻性試驗對結(jié)果進行驗證，促進中醫(yī)證候的客觀化、科學(xué)化研究。