馬永利，王金貴，李華南

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2. 國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193)

小兒功能性便秘是臨床常見病多發(fā)病，屬于中醫(yī)“便秘”范疇。便秘容易引起上消化道動(dòng)力減弱,導(dǎo)致厭食、腹脹和腹痛，給患兒及家庭造成極大痛苦。目前多運(yùn)用西藥、中藥、小兒推拿治療。西藥具有依賴性，且副作用大，如乳果糖雖能改善便秘癥狀，但存在劑量依賴的腹部絞痛和腹脹[1]，硫酸鎂可引起電解質(zhì)紊亂等[2-3]。中藥療效顯著，但小兒臟腑嬌嫩不耐藥物攻伐，長期使用蘆薈等可能引起小兒腸神經(jīng)損害等問題[4]。

王金貴教授是天津市名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，津沽小兒推拿流派的第三代傳承人。秉承“雜合以治”的思想，精于方藥，通于推拿，擅長內(nèi)、婦、兒、傷科疑難雜癥的治療。小兒“臟器清靈”,對(duì)推拿治療反應(yīng)靈敏、療效確切。但小兒推拿流派眾多，推拿處方差異較大。目前關(guān)于推拿治療小兒便秘選穴規(guī)律的文獻(xiàn)研究較多[5]，納入治療便秘的小兒推拿處方便有43個(gè)，乃推拿處方配伍原則不統(tǒng)一所致。“用推即是用方”是王金貴通過精研古籍并結(jié)合自己多年兒推經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的處方配伍理念。在兒科病證方面，提出“急則遣方用藥，緩則小兒推拿”，使推拿療法發(fā)揮了最大效能，形成以“臟腑體質(zhì)辨證”為依據(jù)、“五臟生克制化”為原則的小兒推拿理論方法體系。認(rèn)為小兒推拿用穴如同用藥，需“君臣佐使”分清主次，以核心特定穴為君，用穴少而精并形成個(gè)性化治療方案。

通過對(duì)便秘患兒的證型分析[6]，氣虛秘占36%，故本試驗(yàn)選擇氣虛秘為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2017年10月至2018年7月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒推拿中心的60例便秘患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各30例。治療組男11例，女19例，年齡≤1歲10例，2～4歲12例，5～6歲8例；對(duì)照組男13例，女17例，年齡≤1歲8例，2～4歲15例，5～6歲7例。2組患者在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)比較

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病》中關(guān)于新生兒、嬰幼兒、兒童功能性便秘制定標(biāo)準(zhǔn)[7]。年齡<4歲的兒童至少符合以下2項(xiàng)條件,持續(xù)時(shí)間達(dá)1個(gè)月，每周排便≤2 次；有大量糞便潴留史；有排便疼痛和排便費(fèi)力史；排粗大糞便史；直腸內(nèi)存在有大量糞便團(tuán)塊。對(duì)于接受排便訓(xùn)練的兒童,以下條件也作為選項(xiàng)：能控制排便后每周至少出現(xiàn)1次大便失禁；粗大糞便曾堵塞抽水馬桶。

年齡≥4歲，便秘每周至少發(fā)生1次,時(shí)間持續(xù)1個(gè)月以上，且符合以下2項(xiàng)或多項(xiàng)條件,但腸易激綜合征診斷依據(jù)不足：4歲以上兒童每周在廁所排便≤2次；每周至少出現(xiàn)1次大便失禁；有糞潴留姿勢(shì)或過度克制排便病史；有排便疼痛或困難的病史；直腸內(nèi)存在大糞塊；粗大糞塊曾堵塞抽水馬桶。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[8]氣虛秘的分型標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：大便不硬，雖有便意但排便費(fèi)力；用力努掙則汗出短氣。次癥：便后乏力，神疲懶言；舌淡、苔白、脈弱，指紋淡紅。主癥必備加次癥1～2項(xiàng)即可診斷，參考舌脈象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡≤6歲，性別不限，符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；家長簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者或有急性感染者；其他疾病所致小兒便秘者，如急慢性腸炎、藥物性便秘；同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者；近1個(gè)月內(nèi)有便秘治療經(jīng)歷者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中失訪者；治療過程中由于各種主客觀原因自動(dòng)退出者或不能堅(jiān)持接受治療者；臨床研究過程中依從性差或資料不完整者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 基本取穴：補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)肺經(jīng)各300次，揉二馬200次，運(yùn)水入土100次，掐揉膊陽池、揉龜尾各20次，拿肚角3次。

操作方法：補(bǔ)脾經(jīng)：一手拇食二指捏小兒拇指使之屈曲，另一手拇指端循小兒拇指橈側(cè)緣，自指尖推向指根300次。補(bǔ)肺經(jīng)：一手持小兒無名指固定，另一手拇指端在小兒無名指末節(jié)螺紋面推向指根方向300次。揉二馬：以一手托住小兒手，使掌心向下，以另一手拇指或中指揉200次。運(yùn)水入土：一手握住患兒食、中、無名、小四指掌面向上，另一手拇指外側(cè)緣著力，從患兒小指尖推起，沿手掌邊緣，經(jīng)掌橫紋、小天心推運(yùn)至拇指端脾經(jīng)穴100次。掐揉膊陽池：一手握小兒手，另一手拇指甲掐穴處，繼而揉20次。揉龜尾：龜尾位于尾骨末端，用拇指或中指指腹揉20次。拿肚角：小兒仰臥，用拇、食、中指三指深拿3次。

1.6.2 對(duì)照組 參照劉明軍、王金貴主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《小兒推拿學(xué)》[9]虛秘進(jìn)行治療。

基本取穴：補(bǔ)脾經(jīng)、推三關(guān)、摩腹各300次，補(bǔ)腎經(jīng)、清大腸各200次，按揉膊陽池、揉二馬、按揉足三里、捏脊各20次。

操作方法：補(bǔ)脾經(jīng)同前。推三關(guān)：一手握持小兒手部，另一手以食、中指面自腕橫紋推向肘橫紋300次。摩腹：用掌面順時(shí)針摩腹300次。補(bǔ)腎經(jīng)：先以一手持小兒小指固定，另一手拇指端沿小兒小指末節(jié)螺紋面推向指尖方向200次。清大腸：一手持小兒食指以固定，另一手以拇指螺紋面由小兒虎口推向食指尖200次。按揉膊陽池、揉二馬同前各20次。按揉足三里：以拇指端著力，稍用力按揉20次。捏脊：以三指捏法，雙手置于膀胱經(jīng)第一側(cè)線，自下而上捏20次，2組治療均為每日1次，只操作左手，連續(xù)治療2周。

1.7 療效評(píng)定

治療前后各記錄1次。

1.7.1 便秘改善情況 表1示，便秘改善情況評(píng)分在《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[10]便秘主要癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上做了修改。

表1 便秘情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.7.2 氣虛兼癥的改善情況 表2示，根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》(2002年試行版)[11]的癥狀分級(jí)量化表制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

表2 氣虛兼癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分)

1.7.3 胃腸電圖 入組前和治療結(jié)束后同一時(shí)間段，采用EGEG-8D型八導(dǎo)胃腸電圖儀(合肥凱利光電科技有限公司)檢測餐后胃腸肌電變化。主要記錄胃體部(1導(dǎo)聯(lián))、升結(jié)腸部(5導(dǎo)聯(lián))的波形平均幅值VPP(μv)和波形平均頻率f(cpm)。

1.7.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：2 d以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時(shí)通暢，短期未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3 d以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢；無效：癥狀無改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布釆用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 便秘情況、氣虛兼癥評(píng)分

表3示，治療前2組比較，便秘情況、氣虛兼癥評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 治療前后便秘情況、氣虛兼癥評(píng)分比較(分，

2.2 胃腸電圖平均幅值VPP(μv)、平均頻率f(cpm)比較

表4示，治療前2組比較，1導(dǎo)聯(lián)、5導(dǎo)聯(lián)胃腸電圖平均幅值VPP(μv)、平均頻率f(cpm)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 治療前后胃腸電圖比較

2.3 臨床療效比較

治療組痊愈26例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，有效率100%；對(duì)照組痊愈15例，好轉(zhuǎn)11例，無效4例，有效率86.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

基于“用推即是用方”理論的健脾益氣推拿法在改善氣虛秘患兒便秘情況及氣虛兼癥、增強(qiáng)胃腸功能、增加有效率方面優(yōu)于傳統(tǒng)推拿。

《幼科鐵鏡》曰：“用推即是用藥……推上三關(guān)，代卻麻黃肉桂。[13]”將小兒推拿手法與藥物功效相對(duì)應(yīng)，強(qiáng)調(diào)單個(gè)手法的作用。但是病機(jī)復(fù)雜，單個(gè)手法必然滿足不了臨床需求，只有合理配伍組成處方，才能治療疾病。王金貴在“用推即是用藥”基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出“用推即是用方”，強(qiáng)調(diào)推拿處方配伍的重要性。清·吳師機(jī)《理瀹駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理……所異者法耳。[14]”“用推即是用方”正是以成熟的方劑學(xué)內(nèi)治理論來指導(dǎo)小兒推拿處方的選擇。

小兒氣虛便秘多因小兒稟賦不足、后天失調(diào)或疾病影響、藥物克伐等導(dǎo)致氣血不足，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，治以益氣潤腸通便。主方當(dāng)為黃芪湯，通過對(duì)黃芪湯君臣佐使配伍分析，確定推拿處方。君藥黃芪健脾益肺，對(duì)應(yīng)選擇具有健脾益肺的手法補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)肺經(jīng)，以達(dá)到黃芪的作用。臣藥火麻仁滋陰潤腸通便，對(duì)應(yīng)選擇滋陰潤腸通便的揉二馬、揉膊陽池、揉龜尾，達(dá)到火麻仁的作用。佐藥陳皮理氣、助通便、補(bǔ)而不滯，對(duì)應(yīng)選擇具有行氣作用的拿肚角，達(dá)到陳皮的作用。使藥白蜜性涼滋潤，使全方不燥，對(duì)應(yīng)選擇具有滋潤作用的運(yùn)水入土，性涼并達(dá)到白蜜的作用，即形成健脾益氣推拿處方，接近于黃芪湯的治療作用。小兒推拿處方可以根據(jù)臨床需要，通過操作順序、操作時(shí)間的靈活掌握，隨證加減。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，氣虛秘主要是由于患兒胃腸動(dòng)力不足所致，尤其是結(jié)腸動(dòng)力不足。故本研究采用胃腸電圖平均幅值、平均頻率作為觀察指標(biāo)，觀察治療前后氣虛秘患兒胃腸動(dòng)力的變化。

綜上，“用推即是用方”理論有望成為小兒推拿處方配伍的指導(dǎo)原則，可作為今后進(jìn)一步臨床研究的方向及內(nèi)容。小兒推拿是穴位和手法結(jié)合產(chǎn)生藥的性味，在今后有關(guān)小兒推拿的研究中，更詳細(xì)、具體地研究常用推拿手法的功效，將其按中醫(yī)功效進(jìn)行歸類顯得十分必要。小兒特定穴沒有明顯的歸經(jīng)，引經(jīng)作用不明顯，直達(dá)病所效果不足，臨床可以選擇津沽特色手法小兒循經(jīng)皮部推按起到引經(jīng)作用。