廖 麗，徐健眾，奉家豪，莫元春，韓 佳，楊 銀，陶曉蘭，章燁欣，王 童，陳 鵬△

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙 410208； 2. 重慶市中醫(yī)院，重慶 400011； 3. 中山大學(xué)，廣州 510000； 4.重慶墊江中醫(yī)院，墊江 408300)

乳腺增生癥是由于乳腺主質(zhì)和間質(zhì)不同程度地增生及復(fù)舊不全所致的良性乳腺疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。乳腺作為左右各一的體表器官，其臨床發(fā)病存在偏側(cè)差異。黃梅[1]團(tuán)隊(duì)通過對(duì)乳腺增生癥發(fā)病在左右乳之間的偏向性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)乳腺增生癥在左右乳房的發(fā)病并不是完全均衡，發(fā)病偏向左側(cè)的患者多于右側(cè)，偏左的患者與“肝病”主要癥狀相關(guān)性較偏右側(cè)、雙側(cè)患者更強(qiáng)；劉麗芳[2]根據(jù)乳癖左右側(cè)疼痛程度的不同，左側(cè)應(yīng)用橘葉，右側(cè)則選用郁金，分別從對(duì)偏側(cè)乳癖患者的發(fā)病分析和臨證差別化治療表明，乳癖是存在左右差異的。

中醫(yī)體質(zhì)是根據(jù)患者一年來的癥狀體征辨識(shí)的，更強(qiáng)調(diào)人的整體性且相對(duì)穩(wěn)定[3]，體質(zhì)狀態(tài)決定發(fā)病與否以及發(fā)病的傾向性[4]，體質(zhì)與疾病關(guān)系的研究可反映疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)規(guī)律。因此，以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說為切入點(diǎn)，探究不同偏側(cè)乳癖患者體質(zhì)差異以及產(chǎn)生此種差異的理論源流，對(duì)防治乳腺增生癥、緩解疾病進(jìn)展具有重要意義。

1 資料

1.1 病例來源

收集2018年8月至2019年2月在重慶墊江中醫(yī)院普外科、婦科門診就診的乳腺增生癥患者150例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《乳腺增生癥診治專家共識(shí)》制定標(biāo)準(zhǔn)[5]:主要臨床表現(xiàn)為乳腺疼痛、結(jié)節(jié)狀態(tài)或腫塊，部分病人合并乳頭溢液并通過輔助檢查除外乳腺纖維腺瘤、乳腺癌等相關(guān)疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合乳腺增生病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡56歲以下；入組前3個(gè)月內(nèi)未曾接受過乳腺增生病相關(guān)治療的患者；自愿參加并簽署知情同意書。此4條須同時(shí)具備。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

青春期、妊娠期、哺乳期乳腺生理性增生患者；合并有乳房良惡性腫瘤、炎癥性疾病者；有嚴(yán)重心、肝、肺和血液系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；有明顯的全身性疾患或精神疾病患者。凡符合上述1項(xiàng)者即予排除。

2 方法

2.1 研究方法

調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)采集患者臨床資料，并協(xié)助患者填寫或由調(diào)查員逐條詢問完成中醫(yī)體質(zhì)量表和雙側(cè)乳房疼痛及腫塊量表。

2.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

乳癖發(fā)病偏向性的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《乳房疼痛及腫塊分級(jí)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》制度[6]，對(duì)患者雙乳癥狀和體征分別進(jìn)行評(píng)分，參照黃梅[1]的方法判定發(fā)病偏向性，即同一乳癖患者在左側(cè)、右側(cè)乳房之間癥狀體征總分值相差≥9分，則判定發(fā)病具有偏向性(納入偏左組或偏右組)，否則視為無偏向性(納入雙側(cè)組)。若患者一側(cè)乳房不滿足乳腺增生病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即無乳房疼痛、無乳房腫塊且乳腺彩超檢查未見病理增生，則該側(cè)乳房乳癖評(píng)分為0。

中醫(yī)體質(zhì)類型的評(píng)分及判定參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》(ZZYXH/T157-2009)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行。平和質(zhì)結(jié)果“是”與“基本是”，偏頗體質(zhì)結(jié)果“是”與“傾向是”，在統(tǒng)計(jì)體質(zhì)例數(shù)時(shí)都記作“1”。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

表1示，150例乳腺增生病患者中最小年齡19歲，最大年齡55歲，平均年齡(39.66±9.86)歲；其中3例患者僅單側(cè)乳房符合乳腺增生病診斷標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)納入297個(gè)乳房，判定為偏左組53例，偏右組40例，雙側(cè)組57例。

表1 3組一般情況比較

3.2 不同偏側(cè)乳癖患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況

圖1表2示，150例患者中醫(yī)體質(zhì)檢出數(shù)最多的是氣郁質(zhì)117例。各組檢出數(shù)最多的2種體質(zhì)分別是偏左組氣郁質(zhì)46例，瘀血質(zhì)43例；偏右組痰濕質(zhì)28例，氣郁質(zhì)28例；雙側(cè)組氣郁質(zhì)43例，瘀血質(zhì)42例。對(duì)比偏左組和偏右組占比最高的2種體質(zhì)，直觀的體現(xiàn)出“偏左組-氣郁-瘀血質(zhì)”和“偏右組-氣郁-痰濕質(zhì)”的檢出差異。

表2 不同偏側(cè)乳腺增生病患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布(例)

圖1 不同偏側(cè)乳癖患者的中醫(yī)體質(zhì)類型占比(%)

3.3 不同偏側(cè)乳癖患者中醫(yī)體質(zhì)評(píng)分情況

表3示，偏右組痰濕質(zhì)評(píng)分高于偏左組和雙側(cè)組(P<0.01)，而偏左組和雙側(cè)組瘀血質(zhì)評(píng)分高于偏右組(P<0.01)，偏左組與雙側(cè)組患者的痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；偏左組氣郁質(zhì)評(píng)分高于偏右組(P<0.05)，雙側(cè)組氣郁質(zhì)評(píng)分與偏左組、偏右組評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組患者其余體質(zhì)評(píng)分未見明顯差異。

表3 不同偏側(cè)乳癖患者中醫(yī)體質(zhì)評(píng)分比較

4 討論

中醫(yī)乳癖相當(dāng)于西醫(yī)乳腺增生癥，因致病因素引起肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)及沖任失調(diào)，最終導(dǎo)致乳房經(jīng)絡(luò)阻塞[6]，臨證主要表現(xiàn)為乳房疼痛、乳腺癖塊，輔助檢查提示乳腺病理性增生。氣滯、痰凝、血瘀是乳腺增生的主要病理環(huán)節(jié)[8]，故人身氣機(jī)調(diào)暢、乳絡(luò)津血調(diào)和是防治乳癖的關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然相應(yīng)，陽(yáng)氣者若天與日、天之日自東而升，自西而落，人之陽(yáng)氣亦自左而升，自右而降?！端貑栔苯狻费裕骸叭松砻婺?，左東右西。肝主春生之氣，位居?xùn)|方，故肝生于左。肺主秋收之氣，位居西方，故肺藏于右。[9]”是以東方肝木自左而升，西方肺金自右而降，此“左肝右肺”“左升右降”之由來。飲食入胃，游溢精氣，脾氣散精，上注于肺，經(jīng)肺朝百脈，榮潤(rùn)全身。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”。足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)作為十二經(jīng)脈之終始，將其余十經(jīng)依次銜接，肺稟氣，肝藏血，氣屬陽(yáng)，血屬陰，如此便構(gòu)成了“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無端”的氣血循行路徑。生理上，肝升肺降作為人體氣機(jī)循環(huán)的動(dòng)力環(huán)節(jié)，總領(lǐng)心腎相交、脾升胃降功能的實(shí)現(xiàn)，為一身血?dú)獾耐ㄕ{(diào)提供保障?！白笱覛狻毖腥绯?，人體體質(zhì)平和，乳絡(luò)生理循環(huán)方能通達(dá)。

乳癖患者的中醫(yī)體質(zhì)判定結(jié)果提示，氣郁質(zhì)作為檢出率最高的體質(zhì)，是乳癖發(fā)病的首要危險(xiǎn)因素，此與夏仲元[10]的研究結(jié)果一致，乳絡(luò)氣機(jī)不暢是變生乳癖的基本病機(jī)。乳居橫膈上，布胸脅體表，足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)交接于肺中。肺居胸脅之里，乳居胸脅之表，《馮氏錦囊秘錄》言：“人之氣血周行無間，寅時(shí)始于手太陰肺經(jīng)，出于云門穴，穴在乳上，丑時(shí)歸于足厥陰肝經(jīng)，入期門穴，穴在于乳下，出于上入于下，肺領(lǐng)氣，肝藏血，乳正居于其間也。[11]”直言兩乳乃肺肝兩經(jīng)氣血周行的關(guān)口，乳絡(luò)之通暢亦與肝肺兩經(jīng)密切相關(guān)。肝為血海，以氣為用，肺主行水，治理一身之氣。肝肺氣機(jī)郁滯，是乳癖形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)，故見氣郁質(zhì)是偏左組、偏右組及雙側(cè)組檢出率最高的體質(zhì)。

在發(fā)病具有偏向性的乳癖患者中，體質(zhì)分布存在“偏左組-氣郁-瘀血質(zhì)”和“偏右組-氣郁-痰濕質(zhì)”的差異，體質(zhì)評(píng)分具有“偏左組-瘀血重”“偏右組-痰濕重”的特點(diǎn)。《救傷秘旨》言：“左乳上一寸六分為膺窗穴，屬肝經(jīng)……左乳下一寸六分為乳根穴，屬肝經(jīng)……右乳上一寸六分為膺窗穴，屬肺經(jīng)……右乳下一寸六分為乳根穴，屬肺經(jīng)”[12]，明確指出左乳之膺窗穴、乳根穴屬足厥陰肝經(jīng)，右乳之膺窗穴、乳根穴屬手太陰肺經(jīng)。見微知著，兩乳作為肺肝兩經(jīng)氣血周行的關(guān)口，不僅表現(xiàn)出應(yīng)其臟、從其經(jīng)的生理特性，兩乳發(fā)病還存在偏側(cè)臟腑歸屬的差異。肝氣無力左升、血行不暢滯而為瘀，是以氣郁瘀血體質(zhì)患者乳癖發(fā)病偏于左側(cè)；肺氣右降無權(quán)，失于宣降，脾運(yùn)化水濕亦受其礙，津液不行停而為痰，故見氣郁痰濕質(zhì)的患者乳癖發(fā)病偏于右側(cè)。痰濁瘀血阻滯乳絡(luò)，痰瘀既是病理產(chǎn)物又作為繼發(fā)性病因，加重乳部癥狀，“左瘀右痰”以致乳病叢生。

中醫(yī)的“左肝右肺”“左瘀右痰”理論，是在不斷積累偏側(cè)疾病診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出的理論成果。早在《素問·刺熱論篇》就記載：“肝熱病者，左頰先赤……肺熱病者，右頰先赤”?！峨y經(jīng)·五十六難》亦言：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯……肺之積名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。[13]”提出以面赤、積氣的左右來辨別疾病臟腑之所屬，指出左頰左脅屬肝、右頰右脅屬肺。辨脅痛病機(jī)，《張仲景醫(yī)通·脅痛》指出：“左脅多怒傷或留血作痛，右脅多痰積或氣郁作痛。[14]”論治半身不遂，朱丹溪提出當(dāng)分左右針對(duì)性治療。《丹溪心法·中風(fēng)》記載：“左以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁，右以二陳湯、四君子等湯，加竹瀝、姜汁。[15]”麻瑞亭認(rèn)為治療乳癖“重在健脾疏肝，清肺理氣……左乳重者，偏于血瘀，治當(dāng)偏重活血化瘀；右乳重者，偏于氣滯，治當(dāng)偏重利氣降逆”[16]。因此根據(jù)乳癖發(fā)病的左右偏側(cè)不同，針對(duì)性地采取偏重化瘀或化痰的調(diào)治方法，具有充分的中醫(yī)學(xué)依據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

通過分析偏左組和偏右組乳癖患者體質(zhì)檢出差異和體質(zhì)評(píng)分特點(diǎn)，本研究提出針對(duì)病偏于左的乳癖，應(yīng)重視從肝論治，合理行氣活血化瘀；針對(duì)病偏于右的乳癖，當(dāng)重視從肺論治，適當(dāng)益氣行氣化痰。重視“左肝右肺”“左瘀右痰”理論，并非妄斷左乳惟瘀無痰，右乳惟痰無瘀，而是強(qiáng)調(diào)臨證治療發(fā)病具有偏向性的乳癖，可充分考慮到“肝升肺降”的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)規(guī)律，把握人體“左血右氣”的偏盛規(guī)律，在治療用藥時(shí)有所側(cè)重。

本研究不足之處在于樣本來源相對(duì)單一，僅局限于渝東北地區(qū)，為使研究結(jié)果更具普適性，將積極尋求多中心、更大規(guī)模的偏側(cè)乳癖患者中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查研究，并從臨床與實(shí)驗(yàn)室層面對(duì)“左乳癖-瘀本質(zhì)”“右乳癖-痰本質(zhì)”的微觀辨證指標(biāo)與調(diào)控通路進(jìn)行探索。