安蕾，楊曉，韓曄

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，慢性病患病率逐年升高，全面深化醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域改革，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)與完善，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義[1-2]。醫(yī)聯(lián)體是指以二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源優(yōu)化整合，形成資源共享，上下聯(lián)動(dòng)，分工協(xié)作的管理模式[3-4]。醫(yī)聯(lián)體作為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要抓手，一直被政府部門所關(guān)注。2017年4月26日，國(guó)務(wù)院辦公室下發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))，要求各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生計(jì)生包括相關(guān)部門按照文件要求貫徹執(zhí)行[5]。為響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改政策的要求，結(jié)合分級(jí)診療工作的實(shí)際情況，山東省某三級(jí)醫(yī)院與濟(jì)南市某二級(jí)醫(yī)院、某社區(qū)醫(yī)院建立了緊密型醫(yī)聯(lián)體，形成了完整的三級(jí)診療體系?，F(xiàn)對(duì)其緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行前后職工醫(yī)?；颊叩拈T診、住院及轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析，總結(jié)目前實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題并提出相關(guān)建議。

1 緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行現(xiàn)狀

1.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行方式

為了更好地推行醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，滿足患者多層次的就醫(yī)需求，2016年6月山東省某三級(jí)醫(yī)院與濟(jì)南市某二級(jí)醫(yī)院、某社區(qū)醫(yī)院成功構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，初步構(gòu)建起的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，打通了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診通道，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

1.1.1 管理一體化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院從建立健全管理組織、制定管理制度、明確工作流程入手，派駐醫(yī)院專家及骨干駐社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，并定期派駐專家坐診、查房、講課，重點(diǎn)培訓(xùn)管理人員和業(yè)務(wù)骨干，帶動(dòng)學(xué)科建設(shè)，提高科學(xué)管理水平。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院委派專家和全科醫(yī)師進(jìn)村入戶開(kāi)展基層“百場(chǎng)巡診”活動(dòng)，使人民群眾足不出戶即可享受三級(jí)醫(yī)院專家服務(wù)，增強(qiáng)群眾分級(jí)診療意識(shí)，提升基層服務(wù)能力，切實(shí)取得“雙贏”成果。同時(shí)，為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員積極性，制定門診、會(huì)診、康復(fù)治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可持續(xù)發(fā)展。

1.1.2 信息資源共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善硬件設(shè)施，加大信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了電子圖書館、合理用藥字體、OA辦公系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像資料等的互聯(lián)互通，整合了檢驗(yàn)、病理、消毒供應(yīng)等資源，實(shí)現(xiàn)各種資源的最大集約化。同時(shí)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)，助力健康大數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)便民惠民的醫(yī)療服務(wù)落地。

1.1.3 醫(yī)保政策支持積極探索分級(jí)診療運(yùn)行的管理模式，并得到了上級(jí)醫(yī)保管理單位的大力支持，打破原有定點(diǎn)醫(yī)院管理模式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)門診統(tǒng)籌成功申請(qǐng)到打包付費(fèi)政策，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)院的統(tǒng)籌金統(tǒng)一撥付，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中心醫(yī)院根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況實(shí)行再次分配，年底結(jié)算時(shí)整體考核，在調(diào)劑金方面給予醫(yī)聯(lián)體優(yōu)于單個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)劑的力度，實(shí)行醫(yī)聯(lián)體整體管理模式，支持醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行。依托緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保政策支持，2017和2018年社區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金較2016年各分別增加了94萬(wàn)和117萬(wàn)；二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌基金較2016年各增加了54萬(wàn)、255萬(wàn)。

1.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效果評(píng)價(jià)

1.2.1 醫(yī)保患者門診情況緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)院，通過(guò)成立口腔科、完善急診科、開(kāi)展一級(jí)和二級(jí)手術(shù)以及無(wú)痛人流等一系列舉措，2018年上半年門診共接診病人26 447人次，較2016年同期增長(zhǎng)26%。同時(shí)，實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體后，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)簽約人數(shù)呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，2018年社區(qū)門診統(tǒng)籌及門診規(guī)定病種簽約人數(shù)分別為4 451人、703人，較2016年同比增長(zhǎng)了66.70%、32.64%。見(jiàn)表1。

表1 2015—2018年社區(qū)門診統(tǒng)籌及 門診規(guī)定病種簽約人數(shù)比較

1.2.2 職工醫(yī)?；颊叩淖≡呵闆r采用方差分析法對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保月平均住院人次及月次均住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，2017和2018年上半年二級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保月平均住院人次分別為39.8和49.6，與2016年同期相比均有較大幅度的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.276，P<0.001)，且經(jīng)秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，2015-2018年月平均住院人次呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Spearman=0.861，P<0.001)；2015-2018年醫(yī)保月次均住院費(fèi)用亦有上升的趨勢(shì)，2018年上半年與2016年同期相比，月次均住院費(fèi)用增加33.46%。見(jiàn)表2。

表2 職工醫(yī)保2015—2018年月平均住院人次與月次均費(fèi)用情況

1.2.3 職工醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)診情況采用方差分析法對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，與2017年比較，2018年三級(jí)醫(yī)院住院病人向下轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的病人明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.3，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院住院病人2017-2018年下轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院人次

2 緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中存在的問(wèn)題

雖然緊密醫(yī)聯(lián)體取得了一定成效，但目前醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過(guò)程中還存在諸多問(wèn)題，主要是由于醫(yī)療資源缺乏、百姓長(zhǎng)期以來(lái)的就醫(yī)習(xí)慣、地方政策等因素的限制，使醫(yī)聯(lián)體的惠民效果還未完全達(dá)到預(yù)期和最大化。

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足

2.1.1 人力資源匱乏，人才梯隊(duì)不合理目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才缺乏問(wèn)題仍是醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)過(guò)程中的巨大問(wèn)題。目前，本文所研究的醫(yī)聯(lián)體社區(qū)內(nèi)專家及管理人員主要來(lái)源于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人才資源稀缺，高職稱、高學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員比例較少，醫(yī)師學(xué)歷以本科及以下為主，碩士及以上人員僅占0.61%，初中級(jí)醫(yī)師人員最多，副高及以上醫(yī)務(wù)人員僅占4.85%，與2015年南京全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才梯隊(duì)分析結(jié)果一致[6]，2015年南京全市557家一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，副主任及以上高級(jí)醫(yī)師平均只有1.58人，而碩士學(xué)位以上的醫(yī)師在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中僅有7.99%，其余92.01%均在三級(jí)醫(yī)院。人力資源稀缺，導(dǎo)致學(xué)科建設(shè)不健全，缺乏核心醫(yī)療技術(shù)，造成患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，無(wú)法真正滿足患者基層首診的要求。

2.1.2 醫(yī)療設(shè)備不足，藥品配備不全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施陳舊，醫(yī)療設(shè)備嚴(yán)重不足，空間資源受限，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)能力過(guò)于薄弱，無(wú)法吸引患者基層就診。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥品不全的問(wèn)題，一些常見(jiàn)醫(yī)保甲乙類藥品均無(wú)法供應(yīng)，導(dǎo)致眾多病情雖較輕卻因?yàn)樗幤废拗频幕颊?，即使有基層就診理念，卻也只能選擇大醫(yī)院就診取藥。

2.2 公眾就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)聯(lián)體知曉率低

長(zhǎng)期以來(lái)公眾的就醫(yī)理念與就醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致患病后首選大醫(yī)院就醫(yī)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度普遍較低。同時(shí)，患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療知曉率低，2017年婁鵬宇等[7]對(duì)山東3地市1 350戶城鄉(xiāng)居民調(diào)查顯示，僅39.24%知曉分級(jí)診療制度，且不選擇基層就診68.11%的原因在于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任。其他城市，例如廣州社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療模式知曉率為32.10%[8]；溫美林等[9]對(duì)揚(yáng)州市雙向轉(zhuǎn)診研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)社區(qū)首診的認(rèn)知率為15.8%，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知率為20.6%。因此，我國(guó)公眾對(duì)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療知曉率不高，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，導(dǎo)致患者就醫(yī)選擇時(shí)，不會(huì)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，嚴(yán)重限制“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療模式的推進(jìn)。

2.3 醫(yī)保政策對(duì)分級(jí)診療的調(diào)節(jié)引導(dǎo)有限

2.3.1 醫(yī)保報(bào)銷比例傾斜優(yōu)惠力度不夠現(xiàn)行的醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例，只是按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)而確定，對(duì)是否醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序分級(jí)診療的支持和優(yōu)惠力度太小。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報(bào)銷比例差別不大(如濟(jì)南市職工醫(yī)保二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例與三級(jí)醫(yī)院相比僅提高5%)。因此，雖然醫(yī)保政策對(duì)患者的合理分流起到了一定的支持作用，但優(yōu)惠力度不夠，而繁瑣的逐級(jí)診療過(guò)程反而讓患者產(chǎn)生增加負(fù)擔(dān)的感覺(jué)，造成無(wú)論大病小病都愿意往大醫(yī)院跑，不利于分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。

2.3.2 醫(yī)保用藥管理制度不一致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄少，用藥保障不到位?，F(xiàn)行的醫(yī)保政策是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物目錄，而在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院實(shí)行的是醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄，所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的類別和品種明顯少于上級(jí)醫(yī)院，許多藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法應(yīng)用。造成上級(jí)醫(yī)院專家下社區(qū)、但藥品跟不上去，導(dǎo)致坐診后因“無(wú)藥”或無(wú)法用藥問(wèn)題使得部分患者只能選擇重返上級(jí)醫(yī)院就診開(kāi)藥；部分“雙向轉(zhuǎn)診”已轉(zhuǎn)到社區(qū)的患者因?yàn)樗幬餆o(wú)法與上級(jí)醫(yī)院銜接而不得不返回大醫(yī)院開(kāi)藥[10]；原本就近選擇在基層首診的病人因?yàn)樗幬锸芟迒?wèn)題，部分病人會(huì)逐漸選擇直接去大醫(yī)院首診。

3 思考與建議

3.1 推進(jìn)醫(yī)療資源下沉，提高基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力

目前，我國(guó)醫(yī)療資源仍存在分布不均的問(wèn)題，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱，尚不能真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療[11]。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院能否積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是決定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系的核心因素[12]，因此需繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推動(dòng)分級(jí)診療制度真正落地實(shí)施。首先，要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的投入，完善設(shè)施設(shè)備和藥品目錄庫(kù)，從硬件方面(包括環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、藥品、耗材、服務(wù)態(tài)度等)保障患者基層首診，方便患者就醫(yī)流程，提高患者就醫(yī)滿意度，為患者的就診做好支持保障工作；其次，需加強(qiáng)基層醫(yī)療人才梯隊(duì)的建設(shè)，通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、對(duì)外交流、技能競(jìng)賽等形式，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力；同時(shí)，創(chuàng)新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)及優(yōu)惠政策，引進(jìn)高水平人才帶動(dòng)和健全學(xué)科發(fā)展，在薪資水平、職稱晉升等方面給予政策傾斜，激發(fā)活力，調(diào)動(dòng)積極性。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體宣傳力度，引導(dǎo)患者就醫(yī)

醫(yī)務(wù)人員對(duì)加大宣傳和普及力度，改變公眾傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念與就醫(yī)習(xí)慣，可通過(guò)設(shè)立專項(xiàng)宣傳經(jīng)費(fèi)的方式，通過(guò)拍攝宣傳片、微信推送、開(kāi)展宣傳周(月)等多種方式開(kāi)展宣傳活動(dòng)，讓醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍內(nèi)的公眾了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)信息，提高患者知曉率，增加其對(duì)醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)的信任，從而引導(dǎo)公眾有序、合理地就醫(yī)。

3.3 完善醫(yī)保政策支持和制度保障

打破級(jí)別限制，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行目錄統(tǒng)一配置參與醫(yī)聯(lián)體的單位，按就高級(jí)別管理，統(tǒng)一實(shí)行最高級(jí)別醫(yī)院的三大目錄，保證患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的診療連續(xù)性，各醫(yī)療項(xiàng)目的使用及受限標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中心醫(yī)院決定，統(tǒng)一調(diào)配，設(shè)立合理的使用率，在不耽誤患者病情的情況下，合理分配醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的順利過(guò)渡。同時(shí)，可要求基礎(chǔ)用藥達(dá)到合理比例，保證基礎(chǔ)醫(yī)療，更加靈活機(jī)動(dòng)地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。如鄭英等[13]分析的我國(guó)7個(gè)地區(qū)分級(jí)診療相關(guān)政策文件與資料發(fā)現(xiàn)，上海市允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在國(guó)家基本藥物目錄和本市增補(bǔ)目錄外，可選擇配備不超過(guò)30種藥品；對(duì)于轉(zhuǎn)診到社區(qū)的慢性病患者，可由第三方配送，延用上級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑，如杭州市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步增配高血壓、糖尿病等66種常用慢性病藥品。這一系列醫(yī)保政策的支持，都對(duì)患者分級(jí)診療起到了很好的支持引導(dǎo)作用。

《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))[14]文件中已指出，要改革完善醫(yī)保支付制度，加大醫(yī)保支付方式改革力度，建立醫(yī)保對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制，制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標(biāo)并分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。許多研究也指出，醫(yī)保基金實(shí)行混合管理，在醫(yī)聯(lián)體整體范圍內(nèi)，按整體管理、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一撥付模式，根據(jù)各醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)成特點(diǎn)調(diào)配需求，能使醫(yī)?；鹗褂酶映浞?，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分配更加合理[15-16]。

3.4 加快信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通

信息化技術(shù)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要條件。不斷推進(jìn)信息化建設(shè)，以電子病歷和電子健康檔案為紐帶，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療服務(wù)聯(lián)通起來(lái)，建立起遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電檢查、影像分析、醫(yī)保支付等的區(qū)域資源共享模式[17-18]。同時(shí)，以緊密型醫(yī)聯(lián)體為依托，搭建以家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)為基礎(chǔ)、以醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療平臺(tái)為支撐的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、互聯(lián)網(wǎng)+家醫(yī)簽約等功能，形成從基層到醫(yī)院、從家庭到醫(yī)院的新型醫(yī)療健康閉環(huán)。并鼓勵(lì)探索、創(chuàng)新，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)與國(guó)家健康扶貧戰(zhàn)略相結(jié)合，努力為偏遠(yuǎn)落后地區(qū)百姓提供更為便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上支付報(bào)銷功能，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能真正地為民所用，方便于民。