賴巧蓉，杜新香，田孟真，鄒鳳嬌，張翠萍

肺癌在我國發(fā)病率和死亡率均處于較高水平，疾病負擔嚴重。2013年我國肺癌死亡例數(shù)約為53.07萬例，占全國惡性腫瘤死亡的26.5%，位居首位[1]。肺癌患者癥狀復雜，常見癥狀包括咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)熱和氣喘等，晚期肺癌患者并伴有乏力、失眠、疼痛等；這些癥狀通常以癥狀群的形式出現(xiàn)，使患者活動耐力降低，采取被動體位，極易發(fā)生壓瘡[2-4]。有研究報道，腫瘤患者的醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為6.7%～ 8.0%[5]，但是關于晚期肺癌患者壓瘡發(fā)生率相關研究較少。壓瘡治療費用昂貴、增加了患者的痛苦，使患者產(chǎn)生隔離感、恐懼、焦慮等不良情緒[6-7]。延續(xù)性護理模式最早源于1989年美國賓夕法尼亞護理學院[8]，2002年香港理工大學黃金月將該模式用于為出院患者提供出院前健康教育和出院后護理隨訪干預方案，并將該理論進一步優(yōu)化，提出了延續(xù)性護理“4 C”模型[9]。隨著肺癌診治方法更新、醫(yī)療改革的不斷深化，患者在院時間縮短，在家休養(yǎng)時間增加，肺癌壓瘡風險患者延續(xù)性護理顯得尤為重要。本研究通過延續(xù)性護理“4 C”模型，制定延續(xù)性護理計劃，按照全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)原則，將患者、家庭、醫(yī)護團隊有效地結(jié)合起來，探索其對降低晚期肺癌患者壓瘡發(fā)生率中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取新疆某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院收治患者相同的兩個科室中，以2018年1-12月收治的有壓瘡風險的晚期肺癌出院患者為研究對象，隨機將收治患者相同的兩個科室分為常規(guī)護理組和延續(xù)性護理組。常規(guī)護理組患者50人，延續(xù)性護理組33人。

1.2 研究方法

1.2.1 患者的選擇入組標準：①經(jīng)醫(yī)學診斷明確為肺癌IIIb、IV期，預計生存期>3個月；②Kps評分>70分；③Braden評分<18分。排除標準：①入組不到3個月死亡的患者；②入院時已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡的患者；③出現(xiàn)藥物性皮膚破潰、皮疹的患者。

1.2.2 量表選擇選用Braden壓瘡評分表對患者壓瘡風險進行評估[10]，評分≤9分為極高危；10～12分為高危；13～14分為中度高危；15～18為低度高危，評分越低壓瘡發(fā)生風險越高。自我效能(self-efficacy)最初是由美國心理學家Bandura[11]1977年在社會學習理論中提出的一個核心概念，指在特定情境中，個體對自己是否能成功實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境的能力判斷、信念或主體自我把握與感受，是用來激發(fā)和維持健康行為的一種方法[12]。本文選用Schwaezer等編制的一般自我效能感(General Self-Efficacy Scale，GSES)量表，該量表Cronbach'α系數(shù)為0.75～0.94，重測信度為0.55～0.75，現(xiàn)已在各類健康和患病人群中廣泛應用[13]。GSES量表得分分為低、中、高3個水平(≤20分為低、21～30分為中、31～40分為高)[14]?；颊邼M意度采用該院自制的出院患者護理服務滿意度評價表，從護理服務質(zhì)量、服務態(tài)度、服務內(nèi)容、語言、護理操作等5個方面進行評價，滿分100分制。

1.2.3 護理方法常規(guī)護理組按照患者出院后的隨訪要求進行電話隨訪，電話隨訪時間為出院第7天、14天、28天、3個月。隨訪內(nèi)容包括患者飲食、身體狀況、用藥、壓力性損傷預防指導。延續(xù)性護理組給予3個月的延續(xù)性護理服務，延續(xù)性護理服務的內(nèi)容除了常規(guī)隨訪內(nèi)容外增加了患者活動能力、受壓部位皮膚情況、壓力性損傷預防措施、正確的翻身方法、發(fā)生壓力性損傷后傷口的治療等知識講解。對于延續(xù)性護理組患者居住半徑距離醫(yī)院范圍在20公里以內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的患者，由延續(xù)性護理小組成員上門指導換藥，外地患者通過微信群或者單獨微信等方式進行溝通指導，3個月后對兩組患者壓瘡發(fā)生情況、患者主要照顧者的自我效能感、患者照顧者滿意度進行評價。

1.2.4 質(zhì)量控制延續(xù)性護理組成立專門的壓瘡護理小組，1名護士長，2名傷口造口聯(lián)絡員，2名護理師，共5人組成，護士長擔任組長進行全程指導和質(zhì)控。常規(guī)組按照護理常規(guī)由科室傷口造口聯(lián)絡員進行科室培訓，科室專人進行常規(guī)電話隨訪。兩組的Braden評估標準在分組前進行專門培訓，做到壓瘡風險患者入組的同質(zhì)性。壓瘡瘡面判斷如有爭議，則請兩名國際傷口造口治療師會診后共同評判，保證瘡面、分期的準確性、護理措施的有效性。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行雙人錄入，計數(shù)資料運用卡方檢驗，計量資料運用t檢驗，以α= 0.05作為檢驗水準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料的對比分析

2018年1—12月收治的晚期肺癌有壓瘡風險的患者兩組共有93人，常規(guī)護理組56人，隨訪中有6人因隨訪時間<3個月死亡而被剔除，實際人數(shù)50人。延續(xù)性護理組37人，其中有4人因延續(xù)性護理時間<3個月死亡而被剔除，實際人數(shù)33人。兩組患者在性別、年齡、壓瘡評分、自我效能感等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較

常規(guī)組50例患者中發(fā)生壓力性損傷42例(84.00%)，延續(xù)性護理組33人中發(fā)生壓力性損傷6例(18.18%)。其中常規(guī)組1期1人，2期31人，3期1人，不可分期1人；延續(xù)性護理組1期1人，2期5人，兩組患者3個月后壓瘡發(fā)生事件對比，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較

2.3 兩組患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況分析比較

壓瘡愈合情況顯示，常規(guī)護理組發(fā)生壓瘡例數(shù)42例，其中壓瘡愈合和好轉(zhuǎn)的患者9例，占21.43%；延續(xù)性護理組愈合和好轉(zhuǎn)人數(shù)3人，占50.00%，通過連續(xù)校正卡方檢驗，2=7.37，P<0.05，兩組患者的壓瘡愈合率比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 兩組患者主要照顧者自我效能感、護理滿意度得分的對比分析

干預3個月后，對兩組患者主要照顧者的自我效能感、滿意度進行分析，結(jié)果顯示，差異均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。延續(xù)性護理組自我效能感、滿意度均明顯優(yōu)于常規(guī)護理組，見表3。

表3 兩組照顧者自我效能感、滿意度得分比較

3 討論

3.1 延續(xù)性護理開展的必要性

歐洲壓瘡咨詢委員會在國際壓瘡預防和管理指南指出，按照壓瘡預警感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力剪切力等6個維度進行評價[15]，壓瘡主要病理機制為缺血、局部血流不能恢復、壓力和剪切力的病理影響所致的皮膚損傷[16]。本研究中兩組患者的壓瘡Branden評分多數(shù)處于壓瘡高危風險，各維度評分中移動能力維度的評分最低,為1.01±0.14(總分3.00分)，絕大多數(shù)患者存在自行更換體位困難，對于照顧者依賴性大。在對兩組患者主要照顧者一般自我效能感得分分析發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護理組(22.66±5.09分)和常規(guī)護理組(23.24±5.56分)的一般自我效能得分均在較低水平，自我效能感較低，說明患者主要照顧者在長期陪伴治療過程中，應對壓力信心及能力不足，這與唐青峰等[17]研究結(jié)果一致，這些都說明對肺癌晚期患者開展延續(xù)性護理具有非常重要的意義。

3.2 延續(xù)性護理可有效預防壓瘡的發(fā)生

國外研究表明，接受臨終關懷的晚期腫瘤患者中有17.3%患有壓瘡[18]，晚期肺癌患者雖然還沒有達到臨終階段，但早期預防可以降低患者壓瘡發(fā)生率，降低其照顧者的護理難度和提升家庭的生活質(zhì)量。既往常規(guī)醫(yī)院護理隨訪模式中，由于人力、物力等因素影響，沒有專門建立壓瘡專項隨訪機制，對于壓瘡風險患者的預防宣教不夠，未能將患者及主要照顧者相互聯(lián)系起來，導致患者出院后極易發(fā)生壓瘡風險。延續(xù)性護理小組通過患者、家庭、延續(xù)性護理小組三方的相互協(xié)調(diào)、協(xié)作，全面、延續(xù)地關注患者壓瘡發(fā)生情況，因此在壓瘡預防上有明顯成效。

3.3 延續(xù)性護理對于壓瘡愈合具有積極作用

隨訪過程中，延續(xù)性護理組壓瘡發(fā)生率為18.18%(6/33)，壓瘡愈合率為50.00%(3/6)；常規(guī)護理組壓瘡發(fā)生率為84.00%(42/50)，壓瘡愈合率為21.43%(9/42)；延續(xù)性護理組的壓瘡愈合率明顯優(yōu)于常規(guī)護理組。晚期肺癌患者由于病情加重、營養(yǎng)不良和活動減少，導致壓瘡發(fā)生率高，而愈合率低。延續(xù)性護理“4 C”模型讓患者、家庭、醫(yī)院有效聯(lián)動起來，使患者積極參與自己的決策制定和審視自己出現(xiàn)壓瘡問題的根源，能夠找出適合自己的預防壓瘡的舒適體位，嘗試改變體位，在壓瘡結(jié)局中起到積極作用。

3.4 兩組患者主要照顧者自我效能感、滿意度分析

一般自我效能感是指人們成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信念[19]。自我效能感高的人，富有信心而且勇于迎接挑戰(zhàn)，面對困難和挫折時能夠有自信并沉著應對，通過努力克服困難，在做事的過程中努力程度和克服困難的堅韌性也更強，也就更可能去持之以恒地執(zhí)行自己的某一行為，能有效緩沖照顧負擔對負性情緒的不良影響[17]；而自我效能低的人往往會采取消極的應對措施[20]。在延續(xù)性護理專業(yè)人員的不斷鼓勵下，照顧者對患者癥狀觀察和處理能力得到提高，照顧者能力受到肯定，從而使主要照顧者的自我效能感有所提升，這種行為在后期患者照顧活動中起到了積極的作用。晚期肺癌患者癥狀明顯，主要照顧者承擔的體力和心理負擔較重，在生理、心理上都處于亞健康狀態(tài)，需要醫(yī)務人員的理解和支持。通過延續(xù)性護理與患者、主要照顧者相互協(xié)作，從而提升了護理的滿意度，患者及照顧者心理上得到安慰和鼓勵，對于延續(xù)性護理工作有更高的認可度。

4 結(jié)論

延續(xù)性護理可以使患者在出院后得到專業(yè)的醫(yī)療護理服務，可以降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度[21]。延續(xù)性護理“4 C”模型有效地將患者、家庭、醫(yī)務人員聯(lián)系起來，在肺癌患者壓瘡預防、提高主要照顧者自我效能感和護理滿意度上成效顯著。本研究不足之處在于，僅選擇兩個科室的肺癌晚期患者之間的比較，因此納入研究樣本量較少；其次，本研究對于發(fā)生壓瘡患者主要照顧者負擔、患者自理能力等方面有無差異性沒有進一步研究；再者，研究者延續(xù)性護理家庭訪視需要的時間和精力較大，可以嘗試通過視頻的方式進行回訪，今后的研究中將嘗試改進這些方面的不足。