孫熙木，過其祥，劉依琳，韓嘉琪，趙志剛,2*

1.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100070

藥物治療的目標(biāo)是在用藥的固有風(fēng)險(xiǎn)下，最大限度地減少或減輕用藥差錯(cuò)，達(dá)到理想的治療結(jié)果，提高患者的生活質(zhì)量［1］。指南將用藥差錯(cuò)定義為當(dāng)藥物在醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費(fèi)者可控范圍中，導(dǎo)致錯(cuò)誤使用藥品（包括處方藥和非處方藥）或造成患者傷害的可預(yù)防事件。許多用藥差錯(cuò)對(duì)患者造成的不利影響通常較小甚至可以忽略或無法識(shí)別，然而部分用藥差錯(cuò)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率［2］。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待用藥差錯(cuò)（包括警戒報(bào)告），并建立降低風(fēng)險(xiǎn)的策略和系統(tǒng)，預(yù)防或減輕用藥差錯(cuò)對(duì)患者造成的傷害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立以用藥安全為目標(biāo)的藥品審核系統(tǒng)，以防止或減輕用藥差錯(cuò)的發(fā)生。一般情況下，藥品管理系統(tǒng)主要有如下步驟：規(guī)劃、選擇與采購、存儲(chǔ)、患者入院、處方、轉(zhuǎn)錄、審查、準(zhǔn)備、分配、給藥、監(jiān)督、患者出院、評(píng)估。表1 指出了用藥各個(gè)步驟中的薄弱環(huán)節(jié)。

1 醫(yī)療衛(wèi)生組織或機(jī)構(gòu)

醫(yī)療組織或機(jī)構(gòu)應(yīng)該將用藥安全問題放在首位，設(shè)計(jì)用藥安全系統(tǒng)，其中需要藥品安全負(fù)責(zé)人、用藥安全原則、事件報(bào)告系統(tǒng)、跨學(xué)科的藥品安全團(tuán)隊(duì)、持續(xù)改進(jìn)評(píng)估錯(cuò)誤和危害以及完善的設(shè)計(jì)。

1.1 用藥安全原則

在用藥安全原則中，鼓勵(lì)報(bào)告相關(guān)用藥風(fēng)險(xiǎn)，不設(shè)置懲罰，評(píng)估錯(cuò)誤的過程保持透明。評(píng)估過程將系統(tǒng)缺陷或無意的人為錯(cuò)誤排除，避免個(gè)人承擔(dān)不合理的風(fēng)險(xiǎn)后果［4］。除此之外，用藥安全原則也應(yīng)該包括對(duì)第二受害者的支持。第二受害者系指參與到意外發(fā)生的患者不良事件、醫(yī)療事故或造成患者傷害的醫(yī)療服務(wù)提供者，因?yàn)樘峁┫嚓P(guān)醫(yī)療服務(wù)從而受到了事件創(chuàng)傷并成為受害者。

表1 給藥環(huán)節(jié)中的用藥差錯(cuò)類型及原因

1.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

評(píng)估藥品安全的過程將有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其系統(tǒng)內(nèi)識(shí)別藥品安全風(fēng)險(xiǎn)，以便對(duì)其進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序和計(jì)劃。前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，如美國安全用藥實(shí)踐研究所（Institute for Safe Medication Practices,ISMP）提供的評(píng)估，可通過差距分析以確定改進(jìn)的機(jī)會(huì)。

1.3 降低風(fēng)險(xiǎn)

降低風(fēng)險(xiǎn)主要從避免錯(cuò)誤的發(fā)生、增加錯(cuò)誤的可見性以及降低錯(cuò)誤的傷害三方面入手。醫(yī)療組織或機(jī)構(gòu)應(yīng)該前瞻性地設(shè)計(jì)和實(shí)施策略來減少部分用藥差錯(cuò)，如對(duì)高危人群、高危程序、高危藥品和易混淆的藥品實(shí)施特殊管理。下面主要討論兩類需要關(guān)注的藥品。

1.3.1 高危藥品高危藥品，也稱高警示藥品，是指若發(fā)生用藥差錯(cuò)可能會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害甚至死亡的藥品。面對(duì)這類藥品，可以根據(jù)ISMP 高危藥品清單，并結(jié)合醫(yī)院的藥品目錄，制定一份有針對(duì)性的高危藥品清單；使用時(shí)采用國際統(tǒng)一度量單位進(jìn)行記錄；對(duì)劑量、濃度和輸液泵進(jìn)行獨(dú)立的雙核對(duì)檢查以及使用輔助標(biāo)簽警示等［5］。

1.3.2 混淆藥品混淆藥品，也稱為“外觀相似/名稱相似”（Look-alike/Sound-alike,LASA）藥品，可以從ISMP 列表中查閱。對(duì)于名稱或劑型相似而易混淆的藥品的處理方法包括：同時(shí)使用商品名和通用名；使用不同顏色或字體來區(qū)分；注明藥品適應(yīng)證；避免使用口頭醫(yī)囑；醫(yī)囑傳遞過程中需要回讀步驟進(jìn)行確認(rèn)，被傳達(dá)者應(yīng)拼寫藥品名稱并說明預(yù)期用途；在藥品的調(diào)配、制備和管理過程中使用條形碼或射頻技術(shù)（Radio Frequency Identification,RFID）；避免使用藥品縮寫名稱。產(chǎn)品包裝相似是外觀相似藥品混淆的主要原因，處理方法包括：使用不同外觀、大小的容器儲(chǔ)放，將藥品存儲(chǔ)在不同的區(qū)域，并在藥品儲(chǔ)存區(qū)域安置警示從而使藥品外觀相似度降低［6］。

1.4 多學(xué)科藥事管理委員會(huì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定由藥師、醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員組成的多學(xué)科藥事管理委員會(huì)，并與醫(yī)院藥學(xué)部和治療委員會(huì)制定藥品清單，包括藥品替代標(biāo)準(zhǔn)以及超說明書的臨床適應(yīng)證；建立評(píng)估機(jī)制，對(duì)收集的數(shù)據(jù)可靠性和上報(bào)的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估人員由具有代表性的藥學(xué)人員、護(hù)師、醫(yī)師、質(zhì)量認(rèn)證人員、培訓(xùn)人員、事故管理人員和法律顧問組成。

1.5 給藥程序培訓(xùn)

所有負(fù)責(zé)調(diào)劑、給藥的醫(yī)務(wù)工作人員都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括患者識(shí)別；熟悉藥品處方、審查、準(zhǔn)備、配藥和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；正確使用給藥裝置；基本劑量、給藥速率計(jì)算；高警戒藥品的管理；有效實(shí)施獨(dú)立雙重檢查。教育和培訓(xùn)應(yīng)記錄存檔，并定期或根據(jù)需要進(jìn)行評(píng)估。

1.6 藥品使用評(píng)估系統(tǒng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立一個(gè)有關(guān)藥品質(zhì)量改進(jìn)和安全使用藥品的評(píng)估系統(tǒng)，使醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)之間的協(xié)作一體化，并協(xié)調(diào)整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)過程。為了避免用藥差錯(cuò)，藥品安全評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)把重心集中在監(jiān)控高頻產(chǎn)生用藥差錯(cuò)的藥品使用上，并在監(jiān)控、核查和用藥差錯(cuò)的報(bào)道等方面進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

1.7 智能化管理

建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用藥品計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，自動(dòng)檢測(cè)藥品使用劑量、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、藥品相互作用等方面信息。利用條形碼技術(shù)鑒別患者、藥品和護(hù)理者等。

1.8 預(yù)后管理

應(yīng)在用藥差錯(cuò)發(fā)生后及時(shí)識(shí)別系統(tǒng)漏洞并改進(jìn)，以防止同一差錯(cuò)再次發(fā)生。對(duì)于突發(fā)事件，聯(lián)合委員會(huì)要求醫(yī)院在事件發(fā)生后45 個(gè)工作日內(nèi)準(zhǔn)備一份全面綜合的系統(tǒng)分析和計(jì)劃。

2 藥學(xué)部和藥房

2.1 藥品的選擇和采購

藥學(xué)部負(fù)責(zé)藥品的采購，包括影像診斷試劑等［7］。藥品的選擇和采購涉及到適當(dāng)?shù)睾Y選和儲(chǔ)存。減少選擇和采購過程中風(fēng)險(xiǎn)的最佳做法主要推薦以下5 種：（1）公式化評(píng)估和管理：利用處方系統(tǒng)指導(dǎo)臨床醫(yī)生在治療時(shí)開出相對(duì)安全和適當(dāng)?shù)乃幤?。處方系統(tǒng)還有助于使電子病歷、藥房信息系統(tǒng)和輸液泵裝置及藥庫內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化?！睹绹t(yī)院藥劑師學(xué)會(huì)（American Society of Hospital Pharmacists,ASHP）關(guān)于藥學(xué)治療學(xué)委員會(huì)和處方系統(tǒng)的指導(dǎo)方針》對(duì)處方和藥品評(píng)估文件提供了詳細(xì)的指導(dǎo)。評(píng)估應(yīng)包括相關(guān)文獻(xiàn)檢索，包括已發(fā)表的研究和病例報(bào)告、制造商信息、專業(yè)組織、認(rèn)證機(jī)構(gòu)、疾控中心和機(jī)構(gòu)網(wǎng)站等。（2）標(biāo)準(zhǔn)濃度：濃度標(biāo)準(zhǔn)化有助于避免計(jì)算錯(cuò)誤，減少浪費(fèi)，簡(jiǎn)化庫存，并促進(jìn)預(yù)混靜脈給藥的使用。具體辦法是當(dāng)需要的濃度超過規(guī)定時(shí)，應(yīng)使用一致性術(shù)語（如，雙倍濃度、最大濃度等），并考慮附加標(biāo)簽以區(qū)分濃度。此外，應(yīng)在藥房核查系統(tǒng)中提供所需濃度，避免使用較少或非處方的濃度。（3）安全警戒監(jiān)測(cè)：盡管藥品已被添加到處方庫中，但藥品安全評(píng)估并沒有結(jié)束。藥學(xué)部應(yīng)繼續(xù)查詢有關(guān)新的藥品安全警告的文獻(xiàn)，此外還應(yīng)審查和分析該機(jī)構(gòu)或醫(yī)院的用藥差錯(cuò)報(bào)告數(shù)據(jù)。（4）安全采購：機(jī)構(gòu)或醫(yī)院中所有藥品的采購必須集中采購，包括其他相關(guān)治療科室應(yīng)用的藥品（如影像診斷試劑），不要從不明來源引進(jìn)藥品。藥師應(yīng)積極參與所有藥品設(shè)備購買和更換決策的評(píng)估中。（5）藥品短缺管理：醫(yī)院通過藥學(xué)部來制定藥品短缺的解決方案包括替代方案。當(dāng)面臨嚴(yán)重短缺時(shí)，藥劑部應(yīng)與受影響的臨床醫(yī)生和相關(guān)機(jī)構(gòu)密切合作，在應(yīng)急方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。正如考慮使用一種新的藥品一樣，應(yīng)檢查替代產(chǎn)品是否存在藥品安全問題。藥品短缺方案必須考慮藥品變化對(duì)一線醫(yī)務(wù)工作人員、自動(dòng)化配藥系統(tǒng)和電子健康信息記錄的影響［8］。此外，一旦藥品短缺得到解決，就需要調(diào)整備藥策略。

2.2 藥品儲(chǔ)存及管理

藥房管理者和相關(guān)工作者應(yīng)確保使用的藥品的質(zhì)量和完整性，包括有適當(dāng)?shù)纳锢枚?，適宜的包裝和標(biāo)簽；無過期藥品；維持藥品需求平衡［9,10］。具體建議如下：在藥房使用條形碼或RFID 掃描，以確保正確配給藥品；藥品標(biāo)簽朝前放置；劑型不同或給藥途徑不同的藥品放置不同的區(qū)域；分開經(jīng)?；煜乃幤?；對(duì)可能存在潛在錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的藥品使用區(qū)分和篩選警報(bào)，如LASA 藥品、不應(yīng)粉碎的藥品和高危藥品；適當(dāng)時(shí)使用標(biāo)簽和警告；在整個(gè)用藥過程中使用的所有數(shù)據(jù)庫（例如電子健康信息記錄、藥房信息系統(tǒng)、輸液泵、自動(dòng)配藥柜）都應(yīng)使用相同的藥品名稱；盡量使用藥品的通用名稱，避免使用不明確的名稱或易混淆的縮寫；定期管理藥房庫存，檢查包裝、標(biāo)簽和儲(chǔ)存條件，以防藥品短缺并及時(shí)清理過期藥品；濃電解質(zhì)（如氯化鉀、3%氯化鈉）、口服阿片類藥品濃縮液、濃縮胰島素U-500、無菌溶液、濃縮腎上腺素及神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥品不應(yīng)存放在藥房外；所有停止和不用的藥品應(yīng)立刻退反藥房。

2.3 藥品調(diào)配

盡量采用藥品單劑量調(diào)配法進(jìn)行調(diào)配；除緊急情況外，所有藥品都要從藥房調(diào)配，減少在護(hù)理部存放過多非急救藥；保證有足夠的藥學(xué)人員負(fù)責(zé)藥品調(diào)配，避免因疲勞產(chǎn)生調(diào)配錯(cuò)誤；應(yīng)在適宜、安靜、光線充足的環(huán)境下進(jìn)行藥品調(diào)配，避免被打擾而出錯(cuò)。

2.4 其他

藥學(xué)部需保持適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)時(shí)間，在醫(yī)院中設(shè)置適當(dāng)藥學(xué)服務(wù)；藥學(xué)部應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)人員保持繼續(xù)教育，討論用藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因和預(yù)防措施；《ASHP 指南：醫(yī)院藥房最低標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：（醫(yī)院藥房）應(yīng)該有評(píng)估藥品質(zhì)量、改進(jìn)藥房服務(wù)以及用藥系統(tǒng)的詳盡方案。

3 藥師

藥師應(yīng)為就醫(yī)患者（包括住院患者和門診患者）提供藥物治療相關(guān)信息，包括潛在的藥品相互作用、藥品不良反應(yīng)、雙重藥物治療；在患者入院時(shí)即詢問并記錄其用藥史；了解患者的臨床信息（包括藥物治療、過敏史、診斷、妊娠狀態(tài)和檢驗(yàn)結(jié)果等）；參與藥品調(diào)整過程，需要向患者解釋其在入院前服用的藥品與住院期間為患者開具的藥品之間的差異；解釋醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。調(diào)配藥品時(shí)，藥師必須確保藥品、標(biāo)簽、包裝、數(shù)量、劑量和適應(yīng)證準(zhǔn)確無誤。出院時(shí)，向患者提供出院后的藥品清單、使用說明和注意事項(xiàng)，可通過出院帶藥教育來指導(dǎo)患者遵循其藥物治療方案和監(jiān)測(cè)計(jì)劃，以達(dá)到理想的治療結(jié)果［11］。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)或復(fù)雜用藥方案的患者，應(yīng)由門診藥師進(jìn)行隨訪。這就需要藥師具備專業(yè)知識(shí)和責(zé)任心來協(xié)同各臨床學(xué)科以預(yù)防用藥差錯(cuò)導(dǎo)致的患者傷害。

藥師應(yīng)參與到組織或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多學(xué)科委員會(huì)中，并在評(píng)估和監(jiān)測(cè)整個(gè)醫(yī)院或醫(yī)療系統(tǒng)的用藥過程發(fā)揮積極作用，檢查和改進(jìn)用藥審核系統(tǒng)以確保用藥過程的安全?？梢粤谐霭踩珜彶榈臉?biāo)準(zhǔn)清單，并根據(jù)清單制定預(yù)防用藥差錯(cuò)的策略。如果出現(xiàn)信息有限的新藥，藥師需要考慮潛在的藥品安全問題。除新藥外，已經(jīng)過審核添加到處方集中的藥品也應(yīng)評(píng)估是否存在潛在的安全問題，如外加劑、復(fù)雜的給藥過程、LASA 藥品、劑量限制或療程限制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和緩解策略計(jì)劃、儲(chǔ)存或廢棄的具體要求、藥品滲出管理以及應(yīng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

在藥物治療期間發(fā)生的用藥差錯(cuò)事件，藥師應(yīng)與外部機(jī)構(gòu)［例如：產(chǎn)品制造商、設(shè)備和技術(shù)供應(yīng)商、美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）和ISMP 等］及時(shí)共享，以便進(jìn)行大規(guī)模跟蹤和趨勢(shì)分析。

4 醫(yī)生及其他開具處方者

4.1 處方及轉(zhuǎn)錄

開處方者應(yīng)全面學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)，包括文獻(xiàn)回顧、會(huì)診、與臨床藥師磋商、參加專業(yè)繼續(xù)教育、接受足夠的藥品處方錄入方面的培訓(xùn)和指導(dǎo)。開具的藥品處方必須完整，并符合醫(yī)院的藥品處方規(guī)定，應(yīng)包含患者個(gè)人資料（姓名、年齡、體重、病歷號(hào)），過敏史，藥品通用名，商品名，劑型，給藥途徑，劑量，給藥頻率，治療持續(xù)時(shí)間，適應(yīng)證，注意事項(xiàng)和開處方者姓名。用于靜脈注射的藥品、濃度、給藥速率和給藥時(shí)間應(yīng)明確規(guī)定。處方者在開完處方后，應(yīng)審查所有處方的準(zhǔn)確性和明確性。為確保處方明確應(yīng)遵守以下準(zhǔn)則：（1）避免使用未經(jīng)批準(zhǔn)的縮寫。例如，使用“每日一次”而不是“q.d”（可能被誤解為q.i.d.），使用“單位”而不是“u”（可能被誤認(rèn)為0，如10 u 誤認(rèn)為100）；（2）勿使用模糊籠統(tǒng)的說明，如“按指示服用”或“恢復(fù)術(shù)前用藥”；（3）限制處分中的藥品數(shù)量，就癥狀分級(jí)和按需用藥的順序提供明確的指導(dǎo)；（4）兒科處方應(yīng)以單位/體重和個(gè)人總劑量?jī)煞N方式開出［12］。例如，如果患者體重為10 kg，給予撲熱息痛100 mg（10 mg/kg）；（5）用標(biāo)準(zhǔn)命名法開處方，使用藥品的通用名或商品名。避免使用下列名稱：地方性命名（如某醫(yī)生的某藥）、化學(xué)名（如6-巰基嘌呤代替巰基嘌呤）、縮略藥品名稱（如“AZT”代表齊多夫定、硫唑嘌呤或氨曲南），部分藥品名稱、首字母縮寫、藥廠或化學(xué)符號(hào)（除非是放射性同位素）；（6）在小數(shù)表達(dá)時(shí)使用前導(dǎo)0（例如0.5 mL），而不使用末尾0（例如5.0 mL），因?yàn)榭赡軐?dǎo)致10 倍的過量用藥。盡可能避免使用小數(shù)（例如，開出500 mg 而不是0.5 g，25 微克而不是0.025 mg）；（7）使用公制單位；（8）盡可能使用計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)。如果只能采用手寫方式，那么要保證醫(yī)囑或處方（包括簽名）清晰可辨；（9）口授或電話醫(yī)囑應(yīng)僅在無法將醫(yī)囑錄入計(jì)算機(jī)的情況下使用。開處方者應(yīng)該緩慢、清楚、明確地?cái)⑹鲠t(yī)囑，避免使用縮寫以防混淆。接收者必須向處方者復(fù)述處方，復(fù)述時(shí)說明藥品名稱和劑量；（10）避免使用停藥處方。如若使用停藥處方，則必須說明持續(xù)時(shí)間或明確的停藥時(shí)間點(diǎn)（如暫停直到患者可以耐受口服給藥）；（11）實(shí)施雙重檢查。

4.2 溝通

醫(yī)療工作者需要掌握有效的溝通方法，確保患者遵守治療計(jì)劃?；镜臏贤记砂ㄌ岢鲩_放式問題，對(duì)患者意見做出反饋，并積極傾聽。臨床工作人員必須能夠判定患者的健康素養(yǎng)和語言能力水平，并采取適當(dāng)措施確保有效溝通。

4.3 了解用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)生可以通過自愿報(bào)告法、直接觀察法、圖表審查法、信息技術(shù)法（例如：計(jì)算機(jī)警報(bào)、數(shù)據(jù)挖掘、條碼輔助用藥管理合規(guī)性、靜脈輸液泵數(shù)據(jù)）、藥師的治療干預(yù)等方法了解機(jī)構(gòu)已存在的用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。

5 患者

患者有權(quán)了解醫(yī)療過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，當(dāng)患者狀態(tài)允許時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者了解他們的治療方案，讓患者在治療中發(fā)揮積極作用［13］。患者入院時(shí)就應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員（例如醫(yī)生、藥師、護(hù)士）相關(guān)癥狀、過敏史、用藥史及當(dāng)前自我藥療的詳細(xì)使用方法，在治療前或治療中提出對(duì)治療的期望?；颊咝枰煜ふ褂盟幤返拿Q、使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，保留所有個(gè)人用藥清單，包括處方藥、非處方藥（包括中藥）、家庭治療和醫(yī)療保健食品，記錄不能服用的藥品和原因。如果由于安全原因患者自行停止處方而導(dǎo)致治療中斷，則應(yīng)告知開處方者治療停止，并在適當(dāng)情況下由開處方者重新開具處方。在治療過程中發(fā)生的任何異常情況都要及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。

6 結(jié)論

雖然用藥差錯(cuò)難以避免，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過設(shè)立穩(wěn)健的藥品審核系統(tǒng)來減少或減輕危害，幫助醫(yī)務(wù)工作者做出安全的用藥選擇。如果了解了用藥審核系統(tǒng)可能發(fā)生的偏差和醫(yī)護(hù)人員工作中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，就可以制定出相應(yīng)降低風(fēng)險(xiǎn)的策略。藥師需要有責(zé)任心并有足夠的專業(yè)知識(shí)參與到藥物治療中，審查和改進(jìn)現(xiàn)有的藥品審核系統(tǒng)，以提供安全有效的藥物治療。