尤國莉 沈 陽 劉 翠 周國雄

克羅恩病(CD)是一種可能由腸道菌群和免疫系統(tǒng)介導的反復發(fā)作的腸道疾病，其病因和發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為是由遺傳和環(huán)境等多種因素共同導致的[1-2]。有研究表明，約60%的CD患者存在維生素D缺乏[3]。研究發(fā)現(xiàn)口服維生素D3可顯著降低CD發(fā)病率[4]。缺鐵在CD患者中較為常見，鐵調(diào)節(jié)蛋白水平升高是導致患者發(fā)生貧血的因素之一。Wang等[5]的動物實驗發(fā)現(xiàn)，缺乏維生素D的大鼠易發(fā)生結腸炎，及時補充維生素D可延緩結腸炎的進展。本研究旨在探討維生素D對CD患者的鐵調(diào)節(jié)蛋白、腸黏膜屏障、氧化應激程度和炎性因子的影響，為CD的臨床診療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2019年10月南通大學附屬建湖醫(yī)院收治的102例CD患者，按隨機數(shù)表法分為治療組和對照組，每組51例。治療組男性28例，女性23例，年齡38～47歲，平均年齡(41.65±5.18)歲；病變范圍：回結腸型22例，結腸型18例，回腸末端型11例；嚴重程度：輕度21例，中度18例，重度12例。對照組男性27例，女性24例，年齡39～46歲，平均年齡(42.08±3.19)歲；病變范圍：回結腸型21例，結腸型19例，回腸末端型11例；嚴重程度：輕度22例，中度18例，重度11例。另選擇102名同期體檢的健康成年人作為健康組，男性50例，女性52例，年齡39～48歲，平均年齡(42.19±3.78)歲。治療組和對照組患者的性別、年齡、病變范圍等一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

納入標準：(1)符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》[6]中CD的診斷標準；(2)過去1年內(nèi)未使用過維生素D類或鈣劑；(3)近2周內(nèi)未使用過非甾體類抗炎藥；(4)無其他腸道疾病或腸道手術史；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)存在嚴重心、肝、腎等并發(fā)癥；(2)妊娠期婦女；(3)合并貧血等血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組中，輕度患者給予美沙拉嗪緩釋顆粒(批準文號：H20040726；規(guī)格：250 mg/袋；法國愛的發(fā)制藥集團)治療，每次2袋，每日4次。中度患者的美沙拉嗪治療方案同輕度患者，如療效欠佳則加用潑尼松(國藥準字：H12020123；規(guī)格：5 mg/片；天津力生制藥股份有限公司)，每日0.75 mg/kg，癥狀緩解后逐漸減量至停藥。對于重度患者，補充電解質(zhì)，靜脈滴注潑尼松每日60 mg，激素療效欠佳的患者給予硫唑嘌呤(國藥準字：H31021422；規(guī)格：50 mg/片；上海上藥信誼藥廠有限公司)，每日1.5 mg/kg，癥狀緩解后繼續(xù)應用硫唑嘌呤維持治療3個月。

治療組在給予與對照組相同治療的基礎上，給予維生素D滴劑(國藥準字：H20113033；規(guī)格：400 U；青島雙鯨藥業(yè)有限公司)治療，每日1次，每次400 U，并給予碳酸鈣D3片(國藥準字：H20093675；規(guī)格：每片含碳酸鈣500 mg，維生素D35 μg；北京振東康遠制藥有限公司)治療，每次1片，每日2次。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標

治療效果的評價：(1)治愈 臨床癥狀完全緩解，內(nèi)鏡下腸黏膜基本正常；(2)顯效 臨床癥狀明顯緩解，內(nèi)鏡下腸黏膜病變顯著改善，但仍可見活動性炎性反應；(3)有效 臨床癥狀有所緩解，內(nèi)鏡下腸黏膜病變有一定程度改善；(4)無效 臨床癥狀及內(nèi)鏡下腸黏膜均無改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

所有患者均空腹12 h，于次日晨7～9時抽取外周靜脈血9 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測治療組和對照組的鐵調(diào)節(jié)蛋白水平，即轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、鐵調(diào)素及血清鐵。記錄治療組和對照組治療前后的超氧化物歧化酶(SOD)、血清丙二醛(MAD)、D-乳酸和二胺氧化酶(DAO)水平。采用免疫比濁法測定治療組和對照組的炎性因子水平，即腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-1β及C反應蛋白(CRP)。應用全自動免疫生化分析儀檢測治療組、對照組和健康組的血清25羥基維生素D3[25(OH)D3]水平。所有操作均嚴格按照說明書進行，試劑均購自上海浩然生物技術有限公司，由同一組高年資醫(yī)師完成相關操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療組和對照組的療效比較

如表1所示，治療組的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 治療組和對照組的鐵調(diào)節(jié)蛋白水平比較

如表2所示，治療前兩組的轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、血清鐵及鐵調(diào)素水平相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后治療組的轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、血清鐵及鐵調(diào)素水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表1 兩組的療效比較/例(%)

表2 兩組的鐵調(diào)節(jié)蛋白水平比較()

2.3 治療組和對照組的腸黏膜屏障、氧化應激程度比較

如表3所示，治療前兩組的SOD、MAD、DAO以及D-乳酸水平相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后治療組的SOD水平高于對照組，MAD、DAO及D-乳酸水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

2.4 治療組和對照組的炎性因子水平比較

如表4所示，治療前兩組的TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后治療組的TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表3 兩組的腸黏膜屏障、氧化應激程度比較()

表4 兩組的炎性因子水平比較()

2.5 3組的血清25(OH)D3水平比較

治療后，健康組的血清25(OH)D3水平高于治療組[(42.51±9.36)ng/mL比(30.16±6.34)ng/mL，t=8.49，P=0.000]，治療組的血清25(OH)D3水平高于對照組[(30.16±6.34)ng/mL比(16.11±3.37)ng/mL，t=13.97，P=0.000]，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.6 治療有效者與治療無效者的指標比較

如表5所示，治療有效者的轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、鐵調(diào)素、血清鐵、MAD、DAO、 D-乳酸、TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平低于治療無效者，而治療有效者的SOD及25(OH)D3水平高于治療無效者，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表5 治療有效者與治療無效者的指標比較()

3 討論

由于人們的飲食結構改變等諸多因素的影響，炎癥性腸病在中國的發(fā)病率逐年上升[7]。炎癥性腸病可能是由于機體缺乏對腸道菌群的正常防御功能，導致免疫系統(tǒng)與菌群相互作用引起的慢性炎性反應。CD患者的腸道慢性炎性反應導致吸收功能較差，降低了患者的免疫力，使得骨質(zhì)疏松和感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險增加，降低了患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)外相關研究表明，CD患者普遍缺乏維生素D，并且維生素D缺乏程度與疾病嚴重程度存在相關性[8-11]。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不但可以調(diào)節(jié)機體的鈣磷代謝，其在機體的鐵調(diào)節(jié)蛋白和炎性因子調(diào)節(jié)中也起著重要的作用[12-13]。

機體中的維生素D有維生素D2和維生素D3兩種儲存方式，其中25(OH)D3在血液中的穩(wěn)定性較高，可用來反映體內(nèi)的維生素D水平。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后健康組的血清25(OH)D3水平高于治療組，治療組的血清25(OH)D3水平高于對照組，說明維生素D治療可提高血液中的25(OH)D3水平，及時為CD患者補充維生素D可顯著提高療效。Ananthakrishnan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，血漿25(OH)D3水平升高能顯著減少炎癥性腸病的發(fā)生風險，這與本研究結果一致。本研究亦發(fā)現(xiàn)，治療組給予口服外源性維生素D治療3個月后，其轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、鐵調(diào)素及血清鐵水平顯著低于對照組，其原因可能是維生素D參與了鐵調(diào)節(jié)蛋白的調(diào)控，通過綁定受體介導的鐵調(diào)素基因的轉(zhuǎn)錄，抑制相關基因的表達，從而降低鐵調(diào)素水平，鐵調(diào)素在生理和病理狀態(tài)下對鐵代謝有負性調(diào)節(jié)的作用[15]。

正常情況下，機體的氧化應激反應處于動態(tài)平衡，機體可清除體內(nèi)過多的自由基，而SOD是機體清除自由基的重要的氧化酶。MAD是脂質(zhì)的過氧化代謝產(chǎn)物，可作為反映氧化應激程度的指標。本研究中治療組患者體內(nèi)的SOD水平顯著升高，有利于體內(nèi)自由基的清除，以減輕炎性反應。馬濤[16]的研究發(fā)現(xiàn)CD患者的MAD水平升高，SOD水平降低，導致大量自由基蓄積在體內(nèi)，可直接造成腸黏膜屏障損傷，還可激活核因子-κB(NF-κB)通路，導致腸道炎性反應的發(fā)生。D-乳酸和DAO是評價腸黏膜屏障的間接指標，腸道受損時腸黏膜的通透性增高，絨毛細胞中的D-乳酸和DAO進入血液，導致其水平升高。研究顯示當腸黏膜受損時，可導致腸道炎性反應的發(fā)生[17]。本研究中，治療后治療組的D-乳酸和DAO水平均明顯降低，表明維生素D有助于腸黏膜屏障的修復，進而有利于腸道炎性反應的緩解。

樹突狀細胞和T細胞可分泌IL-6、IL-1β等炎性因子，維生素D通過直接或間接作用于樹突狀細胞、T細胞及巨噬細胞來影響患者的免疫應答，可避免過度的免疫應答。本研究中，治療組患者經(jīng)過3個月的治療后，IL-6、IL-1β的水平顯著降低，這與O′Hara等[18]的研究結果一致。巨噬細胞在受到抗原刺激后產(chǎn)生絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)，這是TNF-α產(chǎn)生的關鍵，TNF-α參與了CD的發(fā)生、發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者給予維生素D治療后，其CRP水平明顯降低，這說明維生素D可減輕CD患者的炎性反應；TNF-α水平也明顯降低，這可能是由于維生素D抑制了MAPK的激活，進而減少了TNF-α的產(chǎn)生[19-20]。

綜上所述，CD患者缺乏維生素D，及時補充維生素D可以降低CD患者的鐵調(diào)節(jié)蛋白和炎性因子水平，值得推廣應用。