鐘柳梅,關(guān)格雪,馮俏娟

(陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500)

急性冠脈綜合征起病急、惡化進(jìn)展快速、致死致殘率極高[1]，屬胸痛中心內(nèi)科常見急癥病種[2]，高達(dá)89%的發(fā)病者于發(fā)病1 h內(nèi)走向死亡結(jié)局[3]，近年來該急癥病種在我國的罹患率與病死率呈現(xiàn)持續(xù)趨升之勢[4]。急診科系胸痛中心運行之首要戰(zhàn)場，該科室對急性冠脈綜合征的早期識別、準(zhǔn)確分診、及時救治及安全轉(zhuǎn)運等可最大限度縮短急性冠脈綜合征患者救治時間，促成急救成功率與預(yù)后質(zhì)量的提升，故提高急診科護(hù)理工作者急性冠脈綜合征急救時效值得探討。視頻追蹤法指借助于實錄視頻資料的回顧方式再現(xiàn)就診者診療護(hù)理經(jīng)過，還原急救實境中護(hù)理人員表現(xiàn)，對各執(zhí)行環(huán)節(jié)加以追蹤探查，細(xì)節(jié)與整體層面做出有效整改以提升效益與安全性的管理方式[5]。本研究嘗試在急性冠脈綜合征者急救護(hù)理管理中引入個案護(hù)理短板視頻追蹤模式，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至12月由我院急診科接診并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療者80例為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：獲急性冠脈綜合征確診[6]，入院后行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：急診繞行，不配合，拒絕參與。剔除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)失真或不完整，患方原因致再灌注延遲。

按接治時間順序分為兩組，對照組為2019年3月至7月收治者40例，男26例，女14例，發(fā)病至急診求治時間為(2.59±1.20) h，平均年齡在(50.58±6.18)歲，實驗組為2019年8月至12月收治者40例，男27例，女13例，平均年齡在(50.67±6.10)歲，發(fā)病至急診求治時間為(2.71±1.02) h，兩組急診觀察樣本在年齡發(fā)病時間及性別之比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，(t=-0.033、0.234,2=0.560，P分別=0.974、0.816、0.813)，具有可比性。2019年3月至7月我院急診科護(hù)理人員為30名，平均工齡為(12.58±5.54)年，本科學(xué)歷、大專學(xué)歷、中專學(xué)歷者分別為9例、14例與7例，中級職稱、初級職稱者分別為8例與22例，2019年8月至12月護(hù)理人員未出現(xiàn)人員變動，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用急性冠脈綜合征病歷回顧性調(diào)查法與胸痛中心定期例會討論方式進(jìn)行質(zhì)量控制，對所發(fā)現(xiàn)的各類影響急性冠脈綜合征患者急救質(zhì)量與時效性的問題進(jìn)行記錄、分析與討論，如分診失誤問題、門球時間延遲問題、綠色通道啟動受阻問題等，行原因分析后擬定相應(yīng)的解決策略并向各相關(guān)科室與部門做出通告，對整改效果進(jìn)行追蹤評價與持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 實驗組 采用個案護(hù)理短板視頻追蹤模式進(jìn)行質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。(1)準(zhǔn)備：①按我院搶救室至導(dǎo)管室就診路線安裝視頻錄制裝置，用于記錄急性冠脈綜合癥患者急救處置與轉(zhuǎn)運過程。②組建個案追蹤持續(xù)改進(jìn)護(hù)理小組，急診科護(hù)士長任組長，急診科?？乒ぷ鹘?jīng)歷10年以上且具備主管護(hù)師及以上職稱者7人任組員，急診科、心內(nèi)科、胸外科副主任醫(yī)師各一名任顧問，共同就個案視頻中所暴露出的護(hù)理短板問題進(jìn)行發(fā)現(xiàn)確認(rèn)及針對性持續(xù)改進(jìn)方案擬定與落實。③同質(zhì)化。設(shè)計急性冠脈綜合征急救情境標(biāo)準(zhǔn)化劇本，由醫(yī)護(hù)人員行角色扮演，對首診、分診、處置、轉(zhuǎn)運等一系列急救護(hù)理動作與流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化模擬表演，匹配以解說旁白。④擬定并應(yīng)用查檢表。制定急性冠脈綜合征規(guī)范化服務(wù)查檢表，界定關(guān)鍵步驟40項。(2)實施:①每周晨以輪值形式安排一名組員調(diào)取查看前一日急性冠脈綜合征急救視頻資料，與標(biāo)準(zhǔn)化急救視頻對比，利用查檢表查找影響急救時效、有失規(guī)范化、有失安全性的護(hù)理問題(護(hù)理短板)，就短板問題進(jìn)行原因追溯并記錄。②組員將記錄內(nèi)容與典型視頻上傳于小組微信群中，組長、組員及顧問按自己方便的時間進(jìn)行回放查看，就個案視頻中所暴露出的護(hù)理短板問題做出發(fā)現(xiàn)確認(rèn)，給出針對性持續(xù)改進(jìn)建議，組員進(jìn)行歸納整理。③每周一下午在護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)會上，由組員進(jìn)行典型個案的視頻回放，做護(hù)理短板總結(jié)解說，護(hù)理人員共同就短板問題根源性原因進(jìn)行確認(rèn)，從人力、物資、環(huán)境、制度、協(xié)調(diào)、素質(zhì)等方面提出改進(jìn)方案，結(jié)合小組所給出意見方案，進(jìn)行流程、排班、物品準(zhǔn)備、科室協(xié)作等方面的優(yōu)化改良。

1.3 評價方法

1.3.1 以中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn) 中所涉及急性冠脈綜合征急救時間節(jié)點要求為據(jù)對兩組展開評定，包括分診時間、院內(nèi)首份心電圖時間、肌鈣蛋白結(jié)果獲取時間、雙抗用藥時間、導(dǎo)管室激活時間、門球時間等，數(shù)據(jù)取自于胸痛中心時間節(jié)點表[6]。

1.3.2 急性冠脈綜合征病例初步處置時間 指急性冠脈綜合征者發(fā)病后與急診科醫(yī)護(hù)工作者首次接觸至離開急診搶救室所經(jīng)歷的時間，是接診與分診、評估與急救處置、床旁快速檢測與會診、轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備等各項時間之和。

1.3.3 急性冠脈綜合征急救護(hù)理關(guān)鍵流程掌握合格率 考察護(hù)理人員對急性冠脈綜合征急救護(hù)理40個關(guān)鍵環(huán)節(jié)、相應(yīng)質(zhì)量與時間標(biāo)準(zhǔn)要求、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理項目與動作、注意事宜等的掌握度。40個關(guān)鍵環(huán)節(jié)分別賦為2.5分，滿分計百分，95分以上計為合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組各急救時間節(jié)點評定指標(biāo)、初步處置時間之比較采用獨立樣本t檢驗，急救護(hù)理關(guān)鍵流程掌握合格率之比較采用卡方交叉表檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各急救時間節(jié)點評定指標(biāo)及初步處置總時間比較實驗組各急救時間節(jié)點評定指標(biāo)及初步處置總時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組各急救時間節(jié)點評定指標(biāo)及初步處置總時間比較

2.2 兩組護(hù)理人員急救護(hù)理關(guān)鍵流程掌握合格率之比較實驗組護(hù)理人員急救護(hù)理關(guān)鍵流程掌握合格率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理人員急救護(hù)理關(guān)鍵流程掌握合格率之比較〔n,n(%)〕

3 討論

急性冠脈綜合征做為心血管系統(tǒng)急癥，如處置不當(dāng)會致救治延遲惡果，使發(fā)病者錯失存活機(jī)會與預(yù)后改善機(jī)會[7]，時間就是心肌這一理念已獲業(yè)界公認(rèn)[8]，在該類急癥的急救護(hù)理過程中，存在著一些約定從俗而不易發(fā)現(xiàn)的護(hù)理短板問題，大家可能習(xí)以為常而不知自已的這些短板問題會導(dǎo)致急救質(zhì)量與安全問題。本研究在急性冠脈綜合征急救護(hù)理管理中應(yīng)用了個案護(hù)理短板視頻追蹤模式，追蹤管理屬于高實用性過程管理模型，強調(diào)以護(hù)理對象為中心，對護(hù)理供給流程、質(zhì)量及安全性等做出評價與持續(xù)改進(jìn)，最終促成安全與質(zhì)量并重的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方式[9]。個案護(hù)理短板視頻追蹤模式有助于提高急性冠脈綜合征急救時效。選擇問題較多較普遍的個案護(hù)理短板視頻加以播放討論，秉持改進(jìn)而非指責(zé)的原則，心平氣和地做出問題發(fā)現(xiàn)與研討，利用視頻資料所具備的診療過程關(guān)鍵時間節(jié)點再現(xiàn)優(yōu)勢，準(zhǔn)確界定與確認(rèn)平時不易為人所知的護(hù)理短板[10]，清晰認(rèn)知短板行為所帶來的急救時效性與安全性負(fù)面影響，提高針對性整改策略的合理性與實用性，催生與鞏固護(hù)理工作者堅決落實整改措施主動性，細(xì)化護(hù)理環(huán)節(jié)，規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)化護(hù)理流程，強化護(hù)理活動，補足各類影響急救時效性的護(hù)理短板，最終實現(xiàn)對急性冠脈綜合征急救時效的提升目標(biāo)。如表1所示，實驗組各急救時間節(jié)點評定指標(biāo)及初步處置總時間均顯著短于對照組。

急診科在醫(yī)院整體運行體系中屬一線救援組織，高風(fēng)險高強度工作性質(zhì)要求醫(yī)護(hù)工作者必須對各類規(guī)范化急救處置流程爛熟于心，緊緊抓住各急癥關(guān)鍵急救環(huán)節(jié)施治，如此方可最大化規(guī)避風(fēng)險與提升急救時效。個案護(hù)理短板視頻追蹤模式有助于提升急救護(hù)理人員急救關(guān)鍵流程掌握度合格率。常規(guī)的病例討論分析反饋改進(jìn)法雖具備一定補缺堵漏效應(yīng)，但護(hù)理工作者并不能真切知曉護(hù)理工作實境中的自身表現(xiàn)、護(hù)理短板問題及成因、與同事間的差距等信息，無法客觀評價自已與他人，也就無從有意識地改進(jìn)自我缺陷、汲取他人所長，個案護(hù)理短板視頻追蹤模式的應(yīng)用，為護(hù)理工作者創(chuàng)設(shè)了自省其身、學(xué)習(xí)他人長處的機(jī)會[11]，討論時不對個人進(jìn)行批評，而是就事論事、本著共同提高的原則進(jìn)行理性分析與研判，在揭示短板問題、推動持續(xù)改進(jìn)的同時，充分維護(hù)護(hù)理人員自尊與自信，最終獲得了較好的急救關(guān)鍵流程掌握度合格率的提升。