賈 琳，李珊珊，梁 宇，張淑敏，張 凱

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

護(hù)理學(xué)是一門涵蓋護(hù)理學(xué)、相關(guān)醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)等知識(shí)的綜合性學(xué)科，強(qiáng)調(diào)護(hù)生應(yīng)具備為護(hù)理對(duì)象提供整體護(hù)理的基本能力，如何對(duì)護(hù)生能力水平進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)價(jià)，近年來(lái)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)類院校教學(xué)改革的重點(diǎn)問(wèn)題之一。自1975年英國(guó)Dr.Harden等[1]學(xué)者首次提出客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)至今，OSCE已被歐美、亞洲數(shù)十個(gè)國(guó)家引進(jìn)，并因其評(píng)價(jià)的有效性和可信性，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床綜合技能評(píng)價(jià)[2]。OSCE主要是模擬臨床真實(shí)情境下，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病例，借助標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)及模擬仿真模型來(lái)訓(xùn)練或考核學(xué)生的各項(xiàng)臨床能力及臨床思維。OSCE考核更加關(guān)注護(hù)士的溝通交流能力、臨床決策能力、心理護(hù)理能力等臨床工作能力，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐能力的最佳方式[3]。目前，OSCE在我國(guó)護(hù)理院校和臨床帶教中雖已較為廣泛應(yīng)用[4-7]，但在我校尚處于起步階段，仍需構(gòu)建符合應(yīng)用型護(hù)理院校特點(diǎn)的考核方案，并評(píng)價(jià)方案的可靠性和適宜性。本次研究旨在構(gòu)建并應(yīng)用OSCE考核方式對(duì)我院2014級(jí)、2015級(jí)護(hù)生進(jìn)行畢業(yè)實(shí)踐考核，以獲得一套科學(xué)、可行的OSCE考核方案。

1 考核對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象與分組

1.1.1 研究對(duì)象 本研究選擇我校2014級(jí)、2015級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生為研究對(duì)象，2014級(jí)232人，平均年齡(20.21±0.78)歲；2015級(jí)237人，平均年齡(20.85±1.91)歲，兩組一般資料以往學(xué)習(xí)基礎(chǔ)及考試成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.608，P=0.545)。

1.1.2 分組 2014級(jí)護(hù)生：采用初版標(biāo)準(zhǔn)化病例，借鑒國(guó)內(nèi)外護(hù)理院校成熟經(jīng)驗(yàn)，按照患者入院流程進(jìn)行6個(gè)考站的考核，并對(duì)護(hù)生在考核過(guò)程中的表現(xiàn)進(jìn)行觀察與記錄，考試結(jié)束后對(duì)成績(jī)進(jìn)行逐項(xiàng)分析，歸納并總結(jié)問(wèn)題。2015級(jí)護(hù)生：在2014級(jí)護(hù)生的表現(xiàn)和成績(jī)分析、歸納問(wèn)題的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病例的改進(jìn)，在病例的考核內(nèi)容、難度等方面進(jìn)行了調(diào)整(詳見(jiàn)1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病例的改進(jìn))，形成第二版標(biāo)準(zhǔn)化病例并應(yīng)用。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE考站設(shè)計(jì)及考核內(nèi)容 第一站，入院護(hù)理考站。主要對(duì)考生入院宣教、健康史采集、護(hù)理查體、溝通交流、病情觀察、職業(yè)態(tài)度等方面進(jìn)行評(píng)估。第二、三站，護(hù)理診斷、護(hù)理措施考站?？忌璋凑帐變?yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序提出護(hù)理診斷，并列出相應(yīng)的護(hù)理措施。該考站考核考生病例分析和處理問(wèn)題的能力。第四站，護(hù)理技能操作考站。根據(jù)患者病情，由教師制定一項(xiàng)專科護(hù)理操作，由考生實(shí)施操作。該考站考核考生的操作能力和實(shí)習(xí)期間對(duì)?？浦R(shí)的掌握度。第五、六站，健康教育和出院指導(dǎo)考站?？忌韪鶕?jù)患者的病情、年齡、性別、民族等信息，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性且有效的健康宣教和出院前的健康指導(dǎo)。綜合考核考生疾病知識(shí)掌握程度、溝通能力和健康教育能力等。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病例的編寫與分析 成立考核專家組，由多名具有豐富護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的正高級(jí)職稱臨床護(hù)理學(xué)專家組成，參考臨床常見(jiàn)的真實(shí)病例和臨床護(hù)理工作要求，結(jié)合各考站考核目標(biāo)，編寫符合教學(xué)大綱的、難度適中的標(biāo)準(zhǔn)化病例和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)專家組多輪頭腦風(fēng)暴法討論修改，以確保內(nèi)容效度。在考試前組織專家組對(duì)考試所涉及的考試目標(biāo)、考試內(nèi)容、考試難度、站點(diǎn)設(shè)置、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行反復(fù)審核、修訂，直至專家一致認(rèn)為病例的覆蓋面符合要求，可代表護(hù)理學(xué)科的知識(shí)體系，方可作為畢業(yè)OSCE的標(biāo)準(zhǔn)化病例。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病例的改進(jìn) 初版標(biāo)準(zhǔn)化病例2014級(jí)護(hù)生中應(yīng)用，應(yīng)用發(fā)現(xiàn)考生個(gè)別考站成績(jī)偏低，對(duì)護(hù)理程序的應(yīng)用、問(wèn)診、查體、與SP護(hù)患溝通等知識(shí)掌握存在問(wèn)題，同時(shí)對(duì)吸氧、肌內(nèi)注射等侵入性操作掌握較差。因此，在第二版標(biāo)準(zhǔn)化病例的改進(jìn)中，對(duì)病例的考核內(nèi)容、難度等進(jìn)行了調(diào)整，確保病例既遵循教學(xué)大綱，又要考核臨床實(shí)用內(nèi)容，既要正視學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)中可能存在的問(wèn)題，又要兼顧學(xué)生的弱項(xiàng)和不足。在原有的病例基礎(chǔ)上，根據(jù)學(xué)生的學(xué)情、學(xué)習(xí)特點(diǎn)，增設(shè)隱藏或凸顯的臨床護(hù)理問(wèn)題，要求學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)理論知識(shí)與技能收集資料和線索，通過(guò)評(píng)判性思維采取正確的臨床護(hù)理決策，并能夠采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，考核其掌握相對(duì)比較差的操作。例如：在關(guān)節(jié)內(nèi)損傷病人護(hù)理時(shí)，將健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容“等長(zhǎng)訓(xùn)練”列入考核內(nèi)容，并在考核時(shí)要求學(xué)生指導(dǎo)SP練習(xí)。而SP在練習(xí)時(shí)故意出錯(cuò)，考察學(xué)生能否發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正。同時(shí)，增強(qiáng)了對(duì)學(xué)生連續(xù)性臨床思維的培養(yǎng)，突出人性化護(hù)理，確保病例能體現(xiàn)出考站所展現(xiàn)的病例為處于不同住院時(shí)間點(diǎn)的同一位病人，避免由于各考站距離分散、不連續(xù)、無(wú)關(guān)等割裂整體現(xiàn)象的發(fā)生，也做到了優(yōu)化考核流程。修改后的病例審核標(biāo)準(zhǔn)與初版標(biāo)準(zhǔn)化病例相同，第二版標(biāo)準(zhǔn)化病例應(yīng)用于2015級(jí)護(hù)生畢業(yè)實(shí)踐考試。

1.2.4 考官及標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn) 所有考官和SP均由臨床專家和護(hù)理教師擔(dān)任。病例編者同時(shí)編寫SP表演劇本，其中包括各考站中應(yīng)表現(xiàn)出的疾病癥狀、體征和患者的語(yǔ)言、動(dòng)作、表情。例如：在護(hù)理評(píng)估考站，指導(dǎo)SP在接受問(wèn)診過(guò)程中，要以比較焦急的口氣和表情多次詢問(wèn)學(xué)生“我的病嚴(yán)不嚴(yán)重?。　币钥疾閷W(xué)生能否關(guān)注病人的心理狀態(tài)，并據(jù)此提出“焦慮”這一護(hù)理問(wèn)題的能力，同時(shí)也考核學(xué)生能否有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教的能力。SP需按照劇本，經(jīng)過(guò)多次標(biāo)準(zhǔn)化排練，為求最大程度逼真地模擬出真實(shí)患者的表情、語(yǔ)言、患病狀態(tài)和陽(yáng)性體征。各考站均有詳細(xì)、統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，考前對(duì)考官和SP的打分進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括考試時(shí)間安排、考核流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、題目問(wèn)法、評(píng)分要點(diǎn)等，同時(shí)強(qiáng)調(diào)評(píng)分和表演的同質(zhì)性，避免因主觀因素造成的對(duì)不同考生表演效果或給分的不一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用信度、效度及難度、區(qū)分度指標(biāo)評(píng)價(jià)OSCE標(biāo)準(zhǔn)化病例及考核方案的合理性。采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示成績(jī)分布情況，兩次考核成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 信度與效度分析

2.1.1 信度分析 Cronbach's a系數(shù)是較常用的表征測(cè)試內(nèi)部一致性的信度指標(biāo)，當(dāng)Cronbach's a系數(shù)>0.6時(shí)，評(píng)價(jià)結(jié)果較為可靠。修改前標(biāo)準(zhǔn)化病例的Cronbach's a系數(shù)為0.59，修改后為0.65，說(shuō)明兩次考試結(jié)果內(nèi)部一致性較好，且修改后明顯好于修改前。

2.1.2 效度分析 本研究采用專家評(píng)定法對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病例及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家小組由2位護(hù)理教育專家和5位臨床護(hù)理專家組成，職稱均在副高級(jí)以上。通過(guò)對(duì)疾病種類、考站設(shè)置、各考站重難點(diǎn)等進(jìn)行反復(fù)研究，最終形成初版標(biāo)準(zhǔn)化病例，在對(duì)14級(jí)護(hù)生考核后再次研究討論，形成第二版標(biāo)準(zhǔn)化病例。專家組對(duì)第二版標(biāo)準(zhǔn)化病例和OSCE考試模式均較為滿意。

2.2 OSCE總體難度及區(qū)分度分析試題難度(L)反映了試題的難易程度，計(jì)算公式為L(zhǎng) =/W(:考站平均分，W：該站滿分),L<0.4表示該站難度較高，0.40.9表示該站難度較低。區(qū)分度(D)是鑒別學(xué)習(xí)水平差異功能的一個(gè)重要指標(biāo)。計(jì)算公式為D=PH-PL(PH為高分組的項(xiàng)目難度，PL為低分組的項(xiàng)目難度)一般認(rèn)為，試題的區(qū)分度大于0.2表明區(qū)分度尚可，區(qū)分度在0.3以上表明區(qū)分度良好[8]。本研究的難度區(qū)分度結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 OSCE考核難度及區(qū)分度分析

2.3 兩屆護(hù)生OSCE考核成績(jī)2015級(jí)考生在總分、護(hù)理診斷、護(hù)理措施和護(hù)理操作考站中得分較高(P<0.001)，在入院護(hù)理(P<0.001)、健康教育和出院指導(dǎo)考站中得分較低(見(jiàn)表2)。教師反饋，考生普遍存在評(píng)估與宣教內(nèi)容不全面、健康史采集有遺漏、護(hù)理查體缺乏重點(diǎn)、缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)、?？浦R(shí)不全面、健康評(píng)估不足、與患者溝通交流不夠等問(wèn)題。

表2 研究對(duì)象OSCE考核成績(jī)分布

3 討論

3.1 OSCE考核方案設(shè)計(jì)具有可行性信度、效度及難度、區(qū)分度是檢驗(yàn)OSCE考核質(zhì)量的常用指標(biāo)[9]。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用初版OSCE病例考核成績(jī)分布呈正偏態(tài)分布，且難度接近0.6，區(qū)分度較小，提示考題難度較大，需針對(duì)各部分考核重難點(diǎn)及難易程度等問(wèn)題進(jìn)行修改。修改后的OSCE考核難度為0.71，區(qū)分度為0.366，考核成績(jī)基本服從正態(tài)分布，難度等級(jí)合理，區(qū)分度良好，Cronbach's a為0.65，信度可靠，內(nèi)容效度良好，說(shuō)明OSCE考核設(shè)計(jì)較為合理，能夠客觀評(píng)價(jià)考生的表現(xiàn)，因此認(rèn)為修改后的考核方案更有科學(xué)性。從考核成績(jī)分布情況來(lái)看，15級(jí)考生OSCE考核成績(jī)總分、護(hù)理診斷、護(hù)理措施和護(hù)理操作三站得分優(yōu)于14級(jí)考生(P<0.05或P<0.001)，說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)化病例通過(guò)難度和區(qū)分度調(diào)整、增設(shè)臨床護(hù)理問(wèn)題、加強(qiáng)健康教育護(hù)患溝通、注意連續(xù)性臨床思維的培養(yǎng)以及考核流程的改進(jìn)，能夠更有效的反饋考生的真實(shí)臨床能力及臨床思維，具有一定的科學(xué)性和可行性。同時(shí)，考核成績(jī)顯示，15級(jí)考生在入院護(hù)理得分上低于14級(jí)考生(P<0.001)，且在健康教育和出院指導(dǎo)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是在病例改進(jìn)過(guò)程中對(duì)該部分調(diào)整較小有關(guān)，在后續(xù)的考核中，可持續(xù)性的進(jìn)行學(xué)生反饋、數(shù)據(jù)分析、論證修訂，以確保標(biāo)準(zhǔn)化病例的科學(xué)性和可行性[2]。

3.2 OSCE對(duì)護(hù)生臨床實(shí)踐綜合能力的評(píng)價(jià)分析傳統(tǒng)的隨機(jī)抽取單一操作項(xiàng)目的實(shí)踐考核方式，側(cè)重考核某項(xiàng)操作流程的熟練程度，又因?yàn)椴僮鲗?duì)象為仿真模型，缺少溝通互動(dòng)。與之相比，OSCE模式方式更為新穎，同時(shí)因SP的加入，使情境更貼近臨床，可對(duì)臨床思維、解決問(wèn)題、人際溝通、評(píng)判性思維、倫理與法律等能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本次研究發(fā)現(xiàn)，考生在護(hù)理診斷、護(hù)理措施和護(hù)理操作考站中得分較高，說(shuō)明其對(duì)理論知識(shí)掌握比較牢固，操作熟練且規(guī)范，這是達(dá)成我院教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)的重要體現(xiàn)?？忌诰邆湟欢ɡ碚撝R(shí)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)累積，將知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐，培養(yǎng)了一定的臨床思維和判斷力。而在入院護(hù)理、健康教育和出院指導(dǎo)考站中，普遍存在評(píng)估與宣教內(nèi)容不全面、健康史采集有遺漏、護(hù)理查體缺乏重點(diǎn)、缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)、專科知識(shí)不全面等問(wèn)題，該結(jié)果與以往研究結(jié)果相似[4,10]。這可能與考生習(xí)慣單項(xiàng)護(hù)理操作考核方式和因緊張情緒[11]而無(wú)法發(fā)揮正常水平有關(guān)。但更值得深思的是，護(hù)生雖已完成臨床實(shí)習(xí)，但對(duì)護(hù)理評(píng)估等相關(guān)實(shí)際操作仍存在學(xué)習(xí)漏洞，可能的原因，一是臨床工作繁忙，帶教老師缺少對(duì)護(hù)生從事整體護(hù)理方面的教育，護(hù)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)多從事與護(hù)理操作或事務(wù)相關(guān)的學(xué)習(xí)和工作，較少進(jìn)行入院宣教。二是護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)任務(wù)定位出現(xiàn)偏差，傾向于?？谱o(hù)理操作的學(xué)習(xí)，忽略了基礎(chǔ)知識(shí)，認(rèn)為問(wèn)診、查體等操作僅是醫(yī)生的工作，因此未予以重視。同時(shí)，考核中還發(fā)現(xiàn)考生與SP溝通表達(dá)不夠流暢，考生缺乏良好的溝通能力、及時(shí)的應(yīng)變能力和敏銳的信息敏銳捕捉能力，而這也是臨床工作必需的能力[12]，提示在今后的教學(xué)中要加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)生的溝通能力。

3.3 OSCE考核對(duì)今后護(hù)理教學(xué)改革的啟示本研究結(jié)果表明，OSCE考核總體上能夠真實(shí)、客觀地反映考生的能力水平。在考核的過(guò)程中，也反映了一些問(wèn)題，如個(gè)別成績(jī)較差護(hù)生畏難情緒較重，由于擔(dān)心不能夠順利畢業(yè)而影響考核正常發(fā)揮；護(hù)生捕捉信息能力較弱；最后的成績(jī)不能夠?qū)ψo(hù)生進(jìn)行單獨(dú)反饋，不利于護(hù)生發(fā)現(xiàn)自己的不足。有研究表示[13]，將OSCE考核應(yīng)用于教學(xué)有利于護(hù)生將知識(shí)轉(zhuǎn)化為技能，提升學(xué)習(xí)質(zhì)量，在今后的考核中，應(yīng)增加考核后反饋機(jī)制，以幫助其進(jìn)行反思和改進(jìn)學(xué)習(xí)。同時(shí)，在今后的專業(yè)課教學(xué)中，應(yīng)將案例教學(xué)法、PBL教學(xué)法和情境教學(xué)法等與OSCE相結(jié)合，通過(guò)OSCE教學(xué)方法發(fā)現(xiàn)護(hù)生學(xué)習(xí)的薄弱點(diǎn)[14]，將學(xué)習(xí)環(huán)境從課堂、實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)向臨床情景，增加臨床情境或臨床見(jiàn)習(xí)中護(hù)生實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維和應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理的工作習(xí)慣，做到以學(xué)生為中心，以臨床為導(dǎo)向，持續(xù)改進(jìn)考核方法和教學(xué)質(zhì)量，提高護(hù)生的崗位核心勝任力[15-16]。

綜上所述，OSCE考核能夠真實(shí)、客觀的考察護(hù)生臨床實(shí)踐能力，也可為今后的護(hù)理教育教學(xué)方法的改革、查找教學(xué)問(wèn)題提供可借鑒的依據(jù)，推進(jìn)高校護(hù)理教育的發(fā)展和改革，促進(jìn)護(hù)理人才培養(yǎng)水平的提升，具備相當(dāng)?shù)耐茝V應(yīng)用價(jià)值。