李 艷，李 娜，蘇 琳

(蚌埠醫(yī)學院護理學院，安徽 蚌埠 233030)

護理實踐教學是護理人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，不僅使學生熟練掌握護理基本技能，融合各科理論知識，又可以培養(yǎng)學生實踐能力，啟迪學生創(chuàng)新思維的功能[1]，其主要包括校內實踐教學和臨床實習。校內實踐教學是學生初步掌握護理技術的啟蒙教育，包括基礎護理學的實踐教學和各科護理實踐教學。臨床實習是整個醫(yī)學教育過程的重要環(huán)節(jié)，是學生將學校所學理論知識和操作技能付諸臨床實踐的第一步。護理實踐教學效果直接影響患者的治療效果，因此護理實踐教學中強化臨床專業(yè)能力培養(yǎng)，更新知識結構，不斷改進和完善護理技術的操作方法，顯得尤為重要。實踐教學的考核是檢驗教學效果，促進教學內容的完善、教學方法的改進，同時也是引導學生改進學習方法的有效途徑[2]。本研究旨在構建護理實踐教學分層級考核模式，即第一層級為校內階段的梯式考核；第二層級為實習中期直接觀察評估；第三層級為以臨床新技術選項的畢業(yè)考試。通過該模式發(fā)揮考核的導向和風向標作用，推動護理實踐教學改革，實現(xiàn)與臨床發(fā)展的無縫對接。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用整群抽樣法，選取2015級(n=98，觀察組)和2014級(n=95，對照組)四年制護理本科學生作為研究對象。兩組學生在年齡、性別、高考成績等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組學生的在校期間所學課程、授課教師、上課進度、教學內容和學時數(shù)均相同。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 (1)校內階段的梯式考核 從易到難分為三階梯考核。第一階梯：以單項操作命題-零失誤的過關考核，安排在教學過程中，每學期4～7次。通過遴選護理基本操作技術，確定零失誤過關考試項目，制定相應含否定項的評分標準。無菌技術、生命體征測量、藥物抽吸法、各種注射法、靜脈輸液為必考項目。第二階梯：以簡單病例命題—流暢操作的過程考核，主要用于過程考試和期末考試。經調研選擇目前臨床常用護理技術，依據(jù)課程所處階段及學生的學習背景設定病例，對操作相關的知識點輔以口試題。第三階梯：以臨床近期病例命題—解決護理能力的考核，主要用于獨立課程《護理技能教程》期末考試。選取近1年的臨床病例，模擬臨床情景，以突出臨床能力編制命題，體現(xiàn)臨床進展，觀察學生對學過的知識和技能的綜合運用[3]。(2)實習中期直接觀察評估 操作技能直接觀察評估(direct observation of procedural skills，DOPS)是評估者通過直接觀察學生操作技術的過程并即時給予評估及回饋[4]，是一種兼具教學和考核功能的新型臨床技能評價工具，其關注點在教學過程本身，目的在于保證和提高教學活動的質量[5]。本研究結合以往實習中期考核項目包括基礎護理操作和?？谱o理操作技術，制定了護理DOPS考核項目，以學生實習單位的臨床真實環(huán)境下進行的操作為考核選項，主要選擇適合DOPS的技能，如皮下注射、肌內注射、皮試、靜脈注射、血標本采集、靜脈輸液、留置導尿、灌腸等。結合護理專業(yè)的特點，制定針對護理技能操作的DOPS 考核評量指標，采用10分制計分法，便于與百分制換算，每個指標評價分為5個等級，每項指標評價得分應在“達到目標”等級中，得分≥6分為合格。考核時學生2人為一組，在健康評估基礎上重點考核其臨床思維能力和操作技能，并聯(lián)系臨床病例提問。(3)以臨床新技術選項的畢業(yè)考試 通過對實習醫(yī)院進行臨床調研，篩選出臨床護理新技術作為考核項目。建立畢業(yè)技能選項考試方案。由于畢業(yè)考核項目為臨床新技術和新設備的使用，不同醫(yī)院引進的護理新技術和新設備有所不同，所以允許學生在考試項目中選擇自己熟悉的項目進行考試，提高考核的適用性。

1.2.2 對照組 按照實踐教學大綱考核要求，護理本科實踐教學的考核與評價分校內、實習期間及畢業(yè)三個階段，這三個階段均采用技能操作單項隨機抽簽考試及教師評價，考評標準基本相同，以個人考核為主。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 護理綜合技能 以實習中期考核成績和畢業(yè)考試成績比較兩組學生的護理綜合技能，均以百分制記錄。

1.3.2 自我導向學習能力評定 采用學生自我導向學習評定量表(SRSSDL)[6]，包括學習意識、學習行為、學習策略、學習評價和人際關系技能5個維度，每個維度包含12個條目。使用1～5分Likert 5 級計分法，得分越高，自我導向學習能力越強。量表的Cronbach's α為0.968，內容效度CVI為0.866。于大一學期初(前測)和大四畢業(yè)前(后測)分別對觀察組和對照組學生進行問卷調查。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對樣本t檢驗。以P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生護理綜合技能比較觀察組學生實習中期考核成績和畢業(yè)考試成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生護理綜合技能總分比較分)

2.2 兩組學生自我導向學習能力比較觀察組學生自我導向學習能力后測得分高于前測(P<0.01)，且明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生自我導向學習能力比較分)

3 討論

3.1 契合實踐技能學習的規(guī)律心理學家費茨(P.M.Fitts)和波斯納(M.I.Posner)認為動作技能的形成分為三個階段：第一階段為認知階段，讓學習者在頭腦中形成動作目標，對自身可以達到的作業(yè)水平的評估；第二階段為聯(lián)系形成階段，是適當刺激和動作反應形成的階段，同時也是分解動作形成動作系統(tǒng)的過程；第三個階段為自動化階段，此階段一長串的動作步驟程序聯(lián)合成為一個有機整體并鞏固下來，各分解動作相互協(xié)調，無需特殊注意和糾正[7]。本研究針對學生實踐技能的不同學習階段構建分層級考核，契合實踐技能學習的規(guī)律，能激發(fā)學生學習實踐技能的積極性。隨著醫(yī)學發(fā)展，臨床護士承擔著不同的角色。解決不同的問題，衡量臨床醫(yī)學生優(yōu)劣的標準不再是能記憶多少知識，而是在工作中能否勝任，能否根據(jù)臨床實際情況完成護理工作。第二層級實習中期考核和第三層級畢業(yè)考試切合臨床護理工作的需求，考為今后的工作所用。實踐教學目標必須與人才培養(yǎng)目標相一致?？己藨捎镁C合考核，除考核學生的基本技能外，還應考核學生的綜合能力[8]。通過分層次的實踐教學考核，可為學生綜合能力的培養(yǎng)創(chuàng)造條件。

3.2 提高學生的技能考核成績強調以考察學生綜合能力為重點，構建護理實踐教學分層級考核模式，即第一層級為校內階段的梯式考核；第二層級為實習中期直接觀察評估；第三層級為以臨床新技術選項的畢業(yè)考試?？己顺煽円跃C合技能考核結果為主要依據(jù)?？己诉^程采取小組競賽、雙人組合、角色扮演、模擬臨床、真人注射等多種方式，將全部操作項目、操作規(guī)程要求、考核標準、減分標準公布給學生，使學生客觀上更加重視實踐操作環(huán)節(jié)。在考核指標體系中，融入護患溝通、患者隱私的保護等人文護理指標，對提高護理學專業(yè)學生的綜合素質具有重要意義?？己梭w系的改革和完善能進一步促進學生的人際溝通能力、醫(yī)學人文精神、團隊合作意識的培養(yǎng)，增強護理實踐教學的效果，提升整體教學質量。本研究中觀察組學生實習中期考核和畢業(yè)考試成績均高于對照組(P<0.05)。分層級考核模式中涵蓋過程性考核，考核方式科學、合理，充分調動了學生學習主動性，培養(yǎng)了學生獨立思考、解決問題和創(chuàng)新思維的能力[9]，提高了實踐技能水平。

3.3 提高學生的自我導向學習能力自我導向學習不僅強調受教育者學習的效果，更注重發(fā)展其學習能力。目前國內外許多護理院校將自我導向學習能力的培養(yǎng)作為護理學生的教育目標之一，并在課程中釆用案例教學、小組學習與討論等方式培養(yǎng)學生的自我導向學習能力[10-11]。本研究結果中觀察組學生自我導向學習能力后測得分高于前測(P<0.01)，且明顯高于對照組(P<0.05)。實踐技能學習是一個漸進連續(xù)提高的過程，分層級考核模式針對學生的不同學習階段設立考題和評分標準，符合學生的認知特點和技能發(fā)展水平。在不同層級依據(jù)學生的學習特點幫助其形成自主學習的意識，培養(yǎng)其獨立思考、評判思維、嚴密分析和從不同視角看問題的能力。模擬臨床情境設置考題改變了以往學生為了考試而臨時練習的狀況，激發(fā)學習主觀能動性，同時淡化了護理技術操作中的表演化，在一定程度上減輕了學生的思想負擔和考試壓力。更多的放權和賦權更加激勵學生產生較強的學習責任感，形成以自主式、合作式、研究式為主的學習方式，采取更有效的學習策略，有效利用網絡、視頻等多種資源，調動其技能訓練的積極性，提高綜合技能水平，并通過與教師、同學的協(xié)作與反饋中提高職業(yè)人文素養(yǎng)。

綜上所述，護理實踐教學分層級考核完善了護理本科實踐教學的評價體系，構建了校內、實習、畢業(yè)三層及遞增的實踐考核模式，符合學生學習技能規(guī)律，應用DOPS有效推動各實習醫(yī)院實踐教學的互動，接軌臨床護理的發(fā)展，促進學生適應今后的工作崗位。但也存在一些困惑，如部分實習醫(yī)院的中期考核需要醫(yī)院和學校雙方人力物力的投入，也增加了教師的負擔。如何解決這些問題，還需今后進一步完善。